Beneficios y precauciones | 15 ENE 19

Ejercicio físico en pacientes con miocardiopatía hipertrófica

La realización de ejercicios físicos de intensidad moderada o alta permite aumentar la capacidad funcional, la frecuencia cardíaca de reserva, el volumen sistólico y el volumen máximo de consumo de oxígeno
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Introducción

El ejercicio físico, moderado o intenso, efectuado de manera frecuente, permite el aumento de la capacidad funcional y el mantenimiento del estado físico en pacientes con afecciones cardiovasculares, lo que se traduce en una reducción de la mortalidad.

En este sentido, se ha observado que es posible disminuir la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y por todas las causas de un 10% a 20%, debido al incremento en la capacidad cardiopulmonar por cada MET (metabolic equivalent of task) o unidad de medida del índice metabólico.

Cabe destacar que la utilización de diversas terapias que incluyen el ejercicio físico ha permitido reducir a un 0.5% la tasa de mortalidad anual de la miocardiopatía hipertrófica (MCH), cuadro clínico presente en uno de cada 500 individuos, que provoca la muerte súbita en deportistas de alto rendimiento y en adultos jóvenes.

Si bien esta enfermedad hereditaria presenta variabilidad en cuanto a los genes implicados y las anomalías físicas observadas, es posible identificar la MCH de manera inequívoca, al determinarse la presencia de engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo o del tabique ventricular.

La alteración en el crecimiento del miocardio se debe a mutaciones en los genes que regulan los sarcómeros en los cardiomiocitos, sin existir en este cuadro aumento en la resistencia periférica total, como la provocada por la estenosis aórtica o la hipertensión arterial.

Es importante mencionar que se desconoce la seguridad de la práctica de actividades físicas, de intensidad moderada, en pacientes con MCH, si bien se ha demostrado en deportistas con esta afección que la realización de ejercicio físico, en forma regular, no aumenta la aparición de complicaciones o síntomas derivados de la condición cardíaca.

El objetivo de la presente revisión fue exponer los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física de intensidad moderada o de alto impacto, en la salud de pacientes con MCH.

Beneficios en la función cardíaca y seguridad del ejercicio físico en pacientes con MCH

Con respecto a la eficacia y seguridad de la realización de ejercicios de alto impacto (práctica de fútbol, tenis, squash, hockey, baloncesto o carrera de velocidad, entre otros) por pacientes con MCH, los estudios que analizan estas variables son diversos y, en forma predominante, observacionales.

La relevancia de evaluar el impacto de este tipo de actividades radica en que es necesaria su práctica para alcanzar aumentos ≥ 1MET, los que corresponden a ≥ 3.5 ml de O2/kg/min y, de esta manera, mejorar la función cardíaca.

En este sentido, en un estudio longitudinal, prospectivo y no aleatorizado en pacientes con MCH (n = 20) se determinó que la realización en dos sesiones semanales de 60 min de actividad física de intensidad moderada o alta, efectuada mediante prueba de esfuerzo con ejercicio en bicicleta estática o banda caminadora o por ergometría de brazos, permitió aumentar la capacidad funcional (2.5 MET, valor cercano a 8.75 ml/kg/min) y la extensión de la práctica del ejercicio y su intensidad (se alcanzó una frecuencia cardíaca de reserva del 85% [valor inicial: 50%]).

Cabe destacar que el único ensayo controlado y aleatorizado efectuado en pacientes con MCH (n = 136), Study of Exercise Training in Hypertrophic Cardiomyopathy (RESET-HCM), estableció que incluso la práctica de actividades físicas de intensidad moderada (< 0.5 MET [1.35 ml/kg/min]) aumentaba el volumen máximo de consumo de oxígeno (VO2máx) al concluir el período de evaluación de 4 meses (se observan incrementos pequeños, pero significativos).

Si bien tanto la realización de ejercicio de intensidad moderada como la práctica de actividad física de alto impacto no provocaron taquicardia ventricular sostenida, alteraciones conducentes al fallecimiento, descarga eléctrica del desfibrilador cardioversor implantable o episodios de muerte súbita que debieron ser tratados por reanimación cardiopulmonar, solo el entrenamiento físico de alta intensidad aumentó el volumen sistólico en pacientes con MCH.

En este sentido, el entrenamiento por intervalos con ejercicios de alto impacto, durante 3 meses, en pacientes con insuficiencia cardíaca, redundó en un incremento del VO2máx y en la disminución de la alteración en el volumen sistólico (promovió el rellenado diastólico en el ventrículo izquierdo, mediante el aumento del período de relajación isovolumétrica en la diástole).

No obstante, se requieren estudios adicionales que determinen el beneficio de la práctica de diferentes actividades físicas de alto impacto en la función cardíaca de individuos con MCH.

Se ha propuesto, de acuerdo con lo observado en modelos con animales, la conveniencia de la realización frecuente de ejercicios físicos, al detectarse la MCH, lo que permitiría obtener efectos terapéuticos significativos.

Dichos efectos adquirirían mayor importancia al comenzar el entrenamiento físico a una edad menor, ya que la estimulación de cambios en el funcionamiento del corazón y la capacidad cardiopulmonar (adaptación fisiológica) contrarrestarían el establecimiento de alteraciones estructurales como la fibrosis y el engrosamiento del ventrículo izquierdo.

Por otra parte, se ha observado que deportistas con MCH, que en su mayor parte practican actividades físicas que no comprenden ejercicios de resistencia, pueden aumentar su capacidad cardiopulmonar (porcentaje estimado de consumo de oxígeno), de manera equivalente a los deportistas que no presentan esta condición y en los que se produce un engrosamiento del ventrículo izquierdo inducido por la realización de dichas actividades.

Cabe destacar que, si bien la realización de actividades físicas de manera regular mejora la función cardíaca en deportistas con MCH, respecto de los pacientes con esta afección con hábitos sedentarios, es posible detectar la misma proporción de fibrosis en el tejido cardíaco mediante marcado con gadolinio en estos dos grupos.

Sin embargo, se ha demostrado en un estudio observacional efectuado en individuos con una afección cardíaca (n = 440), de los cuales el 75.17% y el 30% presentaban, en forma respectiva, MCH o antecedentes de taquicardia o fibrilación ventricular, que el requerimiento de descarga eléctrica (necesario en el 10% de los casos) para la normalización de la función cardíaca durante eventos deportivos de competición (realización de ejercicios de alto impacto), era equivalente al registrado en la práctica de cualquier actividad física de intensidad diversa.

Es importante destacar que la American Heart Association y el American College of Cardiology Foundation recomiendan que los pacientes con MCH realicen actividades físicas de baja intensidad, como yoga, golf, cricket, curling, bolos y práctica de tiro, y eviten efectuar ejercicios físicos de intensidad moderada o alta, de manera de restringir el gasto cardíaco y los cambios en la presión arterial.

Dicha precaución se basa en que, en el contexto de la MCH, el ejercicio de alto impacto que provoca mayor requerimiento de sangre oxigenada por los tejidos, determina un aumento del trabajo ventricular y de la probabilidad de obstrucción durante la expulsión de la sangre.

En consecuencia, se produciría un incremento en la tensión de la pared ventricular y en la presión en el ventrículo izquierdo, lo que conduciría a la generación de arritmia.

Por otra parte, el aumento en la presión del ventrículo izquierdo podría inducir, de manera gradual, mayor alteración en la disposición de miofibrillas en los cardiomiocitos e incremento de la fibrosis en el miocardio, lo que se pondría de manifiesto luego de períodos extensos como consecuencia de una adaptación anómala al ejercicio.

No obstante, el estilo de vida sedentario puede aumentar la propensión a presentar condiciones cardiovasculares, debido a que se correlaciona con menor capacidad funcional y VO2máx, lo que resulta contraproducente en pacientes con MCH.

Asimismo, si bien los estudios antes mencionados son escasos, demuestran que la realización de ejercicios físicos de intensidad moderada o alta no aumenta la probabilidad de un evento adverso en individuos con MCH.

En este sentido, es importante resaltar la necesidad de efectuar estudios adicionales que presenten un diseño experimental y un grupo control adecuados, de manera de arribar a resultados reproducibles que permitan establecer la eficacia y seguridad de la práctica de actividades físicas de intensidad moderada o alta en pacientes con MCH.


Conclusión

La realización de ejercicio físico de intensidad moderada o de alto impacto, de manera regular, en contraposición al sedentarismo, aumenta la capacidad cardiopulmonar y mejora la función cardíaca, efectos terapéuticos claves en personas con MCH, mediante los cuales se logra disminuir las alteraciones funcionales derivadas de las anomalías estructurales.

Sin embargo, resulta fundamental efectuar estudios adicionales que permitan establecer pautas en la realización de actividades físicas de acuerdo con las características particulares del cuadro clínico y, por ende, generar estrategias de tratamiento eficaces y seguras.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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