Dolor neuropático

Introducción

Como cualquier tipo de dolor, el abordaje terapéutico del dolor neuropático es complejo y debe contemplar diversos aspectos biopsicosociales, con la finalidad de lograr no sólo el alivio del dolor, sino también para mejorar la calidad de vida y la funcionalidad de los enfermos.

Las normativas internacionales modificaron la definición del dolor neuropático y actualizaron las recomendaciones para el tratamiento farmacológico, a partir de los resultados de una revisión sistemática y metanálisis.

Nueva definición de dolor neuropático

Según la International Association for the Study of Pain (IASP),

El dolor neuropático es aquel causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial

Según la definición anterior, el dolor neuropático era el “iniciado o causado por una lesión primaria, disfunción o anormalidad transitoria del sistema nervioso central o periférico”. El término disfunción fue eliminado por ser confuso y porque no refleja la fisiopatología del dolor.

El dolor neuropático no representa una única entidad, sino una diversidad de enfermedades o lesiones asociadas con numerosos síntomas y signos, cuya fisiopatología cada vez se conoce mejor. La nueva definición excluye, entonces, síndromes dolorosos de fisiopatología incierta, como la fibromialgia o el síndrome de dolor regional complejo.

Abordaje primario del dolor neuropático

La etiología del dolor es un aspecto decisivo para tener en cuenta al momento de indicar el tratamiento óptimo en cada enfermo.

Por ejemplo, en los pacientes diabéticos, el control inadecuado de la glucemia agrava los síntomas, mientras que el buen control metabólico puede reducir la progresión de la neuropatía. Sin embargo, se ha comprobado un exceso de mortalidad en los enfermos que reciben esquemas intensivos de insulina y que presentan neuropatía diabética, en comparación con los pacientes sin neuropatía.

El dolor neuropático asociado con la infección por VIH es todavía más complicado de tratar; aunque el tratamiento con antirretrovirales puede inicialmente aliviar los síntomas, el daño neurológico puede evolucionar.

Asimismo, algunos antirretrovirales pueden ser causa de neuropatía; la neurotoxicidad también puede ser secundaria al uso de fármacos para otras enfermedades concomitantes, por ejemplo isoniazida para la tuberculosis.

Fármacos para el dolor neuropático

El IASP’s Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) realizó una revisión sistemática de los fármacos útiles para el tratamiento del dolor neuropático.

Se excluyen, sin embargo, la fibromialgia, el dolor facial atípico, el síndrome de dolor regional complejo y el dolor lumbar crónico sin radiculopatía, ya que ninguna de estas alteraciones reúne los criterios actuales para la definición de dolor neuropático.

En la revisión se incluyeron los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), las drogas antiepilépticas, los opioides, la lidocaína tópica, los parches de capsaicina en concentración alta y los cannabinoides por vía mucosa oral.

Sin embargo, se destaca que la mayoría de los trabajos se realizó en pacientes con neuropatía diabética o neuralgia posherpética, y que el sesgo de publicación contribuyó a alrededor del 10% del efecto del tratamiento.

Además, el efecto placebo fue considerable, la eficacia de los fármacos fue moderada, ninguna sustancia fue particularmente eficaz y la mayoría de los estudios tuvo una duración de 12 semanas o menos. Por último, en la mayoría de los ensayos se evaluaron pacientes con dolor no canceroso en adultos.

• Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos y los IRSN alivian el dolor neuropático. La amitriptilina, en dosis de 25 a 150 mg, ha sido el antidepresivo más estudiado; no se observó relación entre la dosis y el efecto. Siete de 9 estudios con duloxetina, en dosis de 20 a 120 mg, fueron positivos, en tanto que la venlafaxina (150 a 225 mg diarios) fue eficaz en 2 de 4 trabajos. Los estudios con dosis más bajas mostraron resultados negativos.

• Antiepilépticos

Un total de 18 de 25 estudios revelaron mejoría del dolor neuropático con el tratamiento con pregabalina; el efecto fue más importante con dosis más elevadas. Sin embargo, la pregabalina no superó al placebo en los pacientes con infección por VIH y dolor neuropático, si bien el efecto placebo fue importante.

El gabapentín fue útil y no se observó una relación con la dosis; el número necesario para dañar fue de 13.9 para la pregabalina y de 25.6 para el gabapentín. Para otros antiepilépticos, la eficacia fue mínima, y algunos de ellos (topiramato, carbamazepina y oxcarbazepina) se asociaron con perfil de seguridad desfavorable.