Los opciones y su utilidad | 11 NOV 18

Nuevas tecnologías para detectar la fibrilación auricular

Tecnologías recientes pueden diagnosticar la fibrilación auricular asintomática que, al igual que la sintomática, aumenta el riesgo de episodios cardiovasculares y ACV
Autor/a: Zungsontiporn N BMJ 2018; 363:k3946
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

  • La fibrilación auricular (FA) es una arritmia frecuente que se asocia con aumento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV). Sin embargo, continúa siendo subdiagnosticada con los métodos de detección tradicionales.
     
  • Nuevas tecnologías creadas en los últimos años pueden aumentar la detección de la FA y superar algunas de las limitaciones de los métodos habituales.
     
  • Esta revisión bibliográfica analiza la evidencia que apoya el empleo de algunas de estas tecnologías y evalúa sus aplicaciones en determinadas circunstancias clínicas.

Introducción

Los pacientes con FA y ACV previo tienen gran riesgo de sufrir ACV recurrente

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y se asocia con aumento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular, que incluye hasta cinco veces más riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y más de tres veces mayor riesgo de insuficiencia cardíaca.

Más de la tercera parte de los pacientes con FA son asintomáticos y por lo tanto el diagnóstico es tardío. Es importante tratar de detectar esta arritmia lo más pronto posible, ya que el aumento del riesgo de episodios cardiovasculares que la acompaña podría disminuir con el tratamiento apropiado. En los últimos años surgieron nuevas tecnologías para detectar la FA, que se detallan en este artículo.

INCIDENCIA/PREVALENCIA

La prevalencia global estimada de FA fue de 33,5 millones de personas en 2010. En los E. E. U. U. más de 3 millones de adultos viven con FA y la tendencia es que aumente en el futuro. La incidencia de FA se duplica con cada década de vida a partir de los 50 años y es más frecuente en los hombres que en las mujeres.

La ecocardiografía muestra que la FA se asocia con agrandamiento de la aurícula izquierda, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo.

Otros factores de riesgo son las enfermedades pulmonares como la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y enfermedades sistémicas como hipertensión, diabetes, obesidad y tabaquismo.

 MÉTODOS DE DETECCIÓN HABITUALES Y SUS LIMITACIONES

El método de referencia sigue siendo el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, pero su capacidad de detección está limitada por el corto período de tiempo del registro, particularmente en la FA paroxística y de comienzo reciente.

Para superar este inconveniente se diseñaron varios tipos de registros ambulatorios, pero que también tienen sus limitaciones.

 NUEVOS MÉTODOS DE DETECCIÓN

> Dispositivos de monitoreo no invasivo

Dispositivos de registro continuo

El parche cutáneo Zio Patch (iRhythm Technologies, San Francisco, CA, USA) (Figura 1). Es para emplear una sola vez, es impermeable al agua y puede realizar registros continuos de ECG de una sola derivación durante hasta 14 días.

Posee un botón integrado que se pulsa en el momento de los síntomas. El dispositivo debe ser entregado a la empresa que lo fabricó para análisis del trazado y diagnóstico de posibles arritmias. El informe se envía al cardiólogo que lo indicó.

Figura 1. ZioPatch

La capacidad del Zio Patch para detectar FA es similar a la del Holter convencional, pero debido a que está colocado mucho más tiempo su capacidad de detección es superior al Holter en un 60-70%. Además, al carecer de electrodos, es más cómodo que el Holter y afecta en menos las actividades diarias.

La telemetría cardíaca móvil posee entre 3 y 4 electrodos que generan dos a tres derivaciones. Este dispositivo registra al paciente en forma permanente y tiene un programa en forma de algoritmo que detecta las arritmias de manera automática. El informe se transmite en tiempo real a una estación de control central donde es evaluado por técnicos especializados.

Dentro de los sistemas de telemetría el mejor estudiado es el CardioNet MCOT (Conshohocken, PA, USA) y posee un algoritmo muy elaborado que detecta variaciones de la frecuencia, el ritmo, la morfología del QRS y el análisis de la onda P.

• Dispositivos de registro intermitente

Los dispositivos manuales, como MyDiagnostick (Applied Biomedical Systems BV, Maastricht, Netherlands) y Zenicor-ECG (Zenicor Medical System, Stockholm, Sweden) no emplean ningún equipo informático. El primero es una varilla cilíndrica de unos 30 cm de longitud con un electrodo en cada extremo. El paciente, cuando siente algún malestar o palpitaciones, activa la varilla tomándola firmemente de los extremos con ambas manos.

El dispositivo produce un registro electrocardiográfico de un minuto y si se trata de una FA, detectada por la irregularidad del intervalo R-R, se enciende una luz roja (Figura 2).

El MyDiagnostick puede archivar hasta 140 trazados de electrocardiograma que son cargados en una computadora para su estudio. Los estudios clínicos demostraron que la sensibilidad de MyDiagnostick es del 80-100% y su especificidad es del 93-99%, para detectar FA.

Figura 2. MyDiagnostick

El Zenicor-ECG consta de una pequeña pantalla monitora en el centro y dos electrodos de electrocardiografía a cada lado (Figura 3). La colocación de ambos pulgares sobre los electrodos genera un electrocardiograma de 30 segundos en derivación I, que se transmite a una base de datos central en la web para almacenamiento y procesamiento con apoyo de análisis e interpretación.

Los ECG de una única derivación interpretados por un cardiólogo tuvieron sensibilidad del 96% y especificidad de 92% para detectar FA en relación con ECG simultáneos de 12 derivaciones interpretados por un cardiólogo en un pequeño estudio transversal.

Una interpretación automatizada de los mismos ECG tuvo sensibilidad del 98% y especificidad del 88% para determinar la FA en relación con la interpretación de los mismos ECG efectuada por enfermeras y médicos especializados en un gran análisis retrospectivo.

En otro estudio con 95 pacientes sintomáticos se evaluó este dispositivo en relación con el monitoreo con Holter (en los mismos pacientes). Con el Zenicor-ECG se detectaron significativamente más arritmias (14%, incluidos nueve pacientes con FA) que con el monitor (3%, incluidos dos pacientes con FA) (P=0,009).

Figura 3. Zenicor-ECG

A los celulares de última generación (smartphones o teléfonos inteligentes) se les pueden agregar dispositivos que permiten un registro electrocardiográfico. Un ejemplo es el AliveCor KardiaMobile (AliveCor Inc, Mountain View, CA, USA).

Se trata de una tarjeta delgada con un electrodo en cada extremo. La aplicación de los dedos en los electrodos permite un registro de hasta 5 minutos.

El registro se envía al celular por control remoto, que tiene incorporado un algoritmo que muestra el registro electrocardiográfico en la pantalla y detecta la existencia de FA sobre la base de ausencia de onda P e irregularidad del intervalo R-R (Figura 4). Su sensibilidad y especificidad son del 70 y 90%, respectivamente.


Figura 4. Dispositivo AliveCor KardiaMobile

El dispositivo Kardia Band (AliveCor, Mountain View, CA, USA) es un accesorio del nuevo celular Apple Watch que se coloca en la muñeca y reemplaza al reloj tradicional, pero con las demás funciones de un celular de última generación. Registra un trazado durante 30 segundos mientras se oprime el KardiaBand con el pulgar opuesto (Figura 5).

El trazado queda en la memoria y es analizado por el mismo algoritmo AliveCor KardiaMobile, instalado en el Apple Watch para identificación de una posible FA. Su sensibilidad y especificidad son del 93% y 84%, respectivamente.


Figura 5. Kardia Band en el Apple Watch.

• Dispositivos sin registro electrocardiográfico

Se trata de dispositivos de registro oscilométrico de la presión arterial con algoritmos para detectar FA según la irregularidad del pulso, como el Microlife BP monitor (Microlife USA, Dunedin, FL). Poseen sensibilidad y especificidad de 80-100% y 89-99%, respectivamente.

La fotopletismografía es una tecnología óptica que detecta la FA mediante medición y análisis de la onda de pulso periférica. Determina la onda de pulso detectando variaciones en la intensidad de la luz que reflejan el volumen de sangre tisular del dedo de la mano aplicado sobre la cámara de un celular inteligente.

Uno de estos dispositivos es el Cardiio Rhythm, aplicación para teléfonos inteligentes (Cardiio Inc, Cam­bridge, MA, USA) con sensibilidad y especificidad del 93% y 98%, respectivamente para detectar FA.

La tecnología de la fotopletismografía también se aplicó a relojes inteligentes para medir la frecuencia cardíaca. No se publicaron sin embargo datos que evaluaran esta técnica para detectar la FA. Hay dos estudios en marcha para esos fines.

Dispositivos de monitoreo invasivo

Los dispositivos de monitoreo invasivo (DMI) se implantan en el tejido subcutáneo. Al igual que los registradores de bucle externos, estos dispositivos monitorean la actividad eléctrica tardía continuamente, pero registran un ECG solo un poco antes y un poco después de ser activados por el paciente o por un algoritmo automatizado. El tiempo total de monitoreo es de varios años.

Las nuevas generaciones de DMI tienen algoritmos de detección de FA y el interés en su empleo para evaluar la FA es creciente, especialmente tras el ACV criptógenico.

Se dispone de varios modelos de DMI (Figura 6). La mayor parte de los algoritmos automatizados emplean la variabilidad del intervalo R-R para detectar la FA. Algunos de los algoritmos de los dispositivos más nuevos también incorporan la presencia o ausencia de una onda P.

La incidencia de FA nueva detectada por los DMI en estudios de pacientes en riesgo de ACV y pacientes con ACV criptogénico o accidente isquémico transitorio (AIT) es muy variable debido a diferencias en la población del estudio, duración del seguimiento, definición de la FA y DMI empleados.


Figura 6. Dispositivo subcutáneo de registro de FA.

Validez de los estudios que evalúan los nuevos métodos de detección

Aunque estudios informaron sensibilidad y especificidad excelentes para muchos de estos nuevos dispositivos estos resultados se deben interpretar con cautela, ya que los estudios generalmente se hacen en un escenario ideal, que puede ser difícil de obtener en una situación real.

Además los algoritmos automatizados para detectar la FA en ciertos dispositivos se modificaron con respecto a los evaluados en algunos estudios publicados. Asimismo, algunos dispositivos se evaluaron en poblaciones seleccionadas que quizás no reflejen la población general de pacientes en la que se los podría emplear. Es necesario tener en cuenta estos factores cuando se interpretan estudios que evalúan los dispositivos más nuevos.

Importancia e incertidumbre acerca del riesgo de tromboembolia según la duración de la FA

 

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