Resiliencia, optimismo y autocontrol | 27 DIC 20

Psicología y trastornos gastrointestinales

Los trastornos gastrointestinales son una carga importante para la sociedad, incluyendo la elevada asistencia sanitaria, los costos, la pérdida de la productividad laboral, la discapacidad y la mala calidad de vida.
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Introducción

Los trastornos gastrointestinales son una carga importante para la sociedad, incluyendo la elevada asistencia sanitaria, los costos, la pérdida de la productividad laboral, la discapacidad y la mala calidad de vida. Además de su asociación con el dolor crónico, la fatiga y la angustia psicológica, los síntomas del tracto gastrointestinal superior e inferior son muy molestos para los pacientes y son estigmatizados por los otros.

Hay varias vulnerabilidades psicológicas conocidas relacionadas con el inicio y/o la exacerbación de los trastornos gastrointestinales por ej., la adversidad a muy temprana edad, la psicopatología y la mala adaptación a los hechos que se deben afrontar.

Los trastornos de la motilidad han sido implicados en la fisiopatología de la enfermedad gastrointestinal funcional (EGIF) y. a menudo, la depresión y la ansiedad son condiciones comórbidas con la enfermedad intestinal inflamatoria (EII), especialmente cuando la enfermedad es activa.

Por otra parte, la falta de aceptación o adaptación a las demandas de una enfermedad compleja, el manejo de los efectos adversos desagradables o el padecimiento de síntomas incómodos han sido vinculados a la depresión, la mala calidad de vida, las cirugías no planificadas y los elevados costos médicos en esta población de pacientes.

Los avances en la ciencia de la intervención conductual han permitido el desarrollo y la validación de manuales de psicoterapias para el tratamiento de las afecciones cerebro intestinales, como la hipnoterapia dirigida al intestino, la terapia conductual cognitiva y la psicoterapia interpersonal psicodinámica, que se centran en la rehabilitación de vulnerabilidades psicológicas específicas. De hecho, en la actualidad, estas psicoterapias están siendo integradas directamente a la práctica gastroenterológica por especialistas en este campo emergente de la psicogastroenterología.

El cambio hacia la integración de la psicología en la práctica de la gastroenterología brinda la oportunidad de abarcar más allá de los individuos que están psicológicamente vulnerables, hacia una ciencia y práctica que cultivan las fortalezas humanas y los estilos de afrontamiento que mitigan el presunto efecto negativo de los trastornos gastrointestinales crónicos.

En última instancia, este conocimiento podría facilitar el acceso a la atención psicológica temprana efectiva, dentro de la práctica de la gastroenterología, mucho antes de que los pacientes desarrollen hábitos de afrontamiento inadaptados, contraigan síntomas físicos y psicológicos experimenten resultados malos y costosos de la enfermedad.

Los principios y prácticas de la psicología positiva, el estudio científico de las emociones positivas, los rasgos de carácter positivos y los contextos y entornos en los que las personas siguen adelante a pesar de los obstáculo podría proporcionar un marco para estos avances en la práctica.

Con el respaldo de los mismos métodos y técnicas psicológicas rigurosos que han informado exitosamente el acercamiento de la autora y col. al sufrimiento humano y la enfermedad mental, la psicología positiva se centra en resultados como la felicidad y el bienestar subjetivo.

Aunque todavía hay mucho para estudiar sobre la psicología positiva en el campo de la gastroenterología, la autora ha optado por examinar la resiliencia, el optimismo y, específicamente, el autocontrol.

Esta decisión fue tomada debido a una serie de factores: ya existía ciencia en el constructo relacionado con la enfermedad gastrointestinal; ya existía ciencia en otros grupos de enfermedades crónicas con una fisiopatología o cronicidad similar a la enfermedad gastrointestinal; y/o el constructo podría ser fácilmente cultivado dentro de las psicoterapias cerebro intestinales existentes o emergentes.

Resiliencia

La resiliencia se asocia con el funcionamiento saludable del SNC, incluyendo la regulación del SNA, la función vagal y el desarrollo cerebral

La resiliencia puede definirse como la propia capacidad de recuperarse o adaptarse física y emocionalmente a la adversidad. Los seres humanos son una especie resiliente, con capacidad de recuperación la mayoría de las personas, incluso en situaciones de estrés extremo, se adaptan a la adversidad o al trauma y escapan del desarrollo de la enfermedad psiquiátrica.

Solo ~8-10% de los individuos expuestos a un trauma que amenaza la vida desarrollan posteriormente un trastorno por estrés postraumático (TEPT). Dicho esto, la adversidad a edad temprana, incluyendo el abuso sexual, es un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de la EGIF y, en los seres humanos y los modelos animales de trastornos gastrointestinales, el estrés a edad temprana se ha relacionado con el dolor y la inflamación visceral, siendo el sexo femenino el de mayor riesgo.

La resiliencia diferencia bien a los adolescentes con EII que están preparados para la transición a la atención médica del adulto de aquellos que están menos preparados para su autocuidado independiente. La resiliencia también podría mediar en la relación entre la depresión, la ansiedad y la actividad clínica de la EII.

Desde el punto de vista fisiológico, la resiliencia se asocia con el funcionamiento saludable del sistema nervioso central, incluyendo la regulación del sistema nervioso autónomo, la función vagal y el desarrollo cerebral.

Los marcadores neuroquímicos asociados con el funcionamiento del eje cerebro intestinal (por ej., noradrenalina, hormona liberadora de corticotrofina y cortisol), y los químicos como la serotonina y la dopamina, median la resiliencia frente al estrés agudo.

Aunque la resiliencia todavía no ha sido bien estudiada en gastroenterología, podría servir como una característica protectora para mitigar el inicio y/o el mantenimiento de los síntomas gastrointestinales.

El trabajo publicado en 2017 por Park y col. ha sugerido que la disminución de la resiliencia, medida por la Brief Resilience Scale y por la elevación de los glucocorticoides, un indicador del estrés crónico es una característica que diferencia a los individuos con EGIF de las personas sanas.

La relación entre la resiliencia y los síntomas gastrointestinales también se basa en la evidencia de aberraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS), tanto en la EGIF como en los trastornos comórbidos comunes, sensibles al estrés, como la depresión o la enfermedad por estrés postraumático un supuesto compartido entre estas poblaciones de pacientes es que hay un circuito neural alterado o un funcionamiento de los sistemas neuroendocrinos inadecuado, que dan como resultado una respuesta fisiológica al estrés, incluso en circunstancias normales.

Alternativamente, la dehidroepiandrosterona (DHEA) y el neuropéptido-Y han surgido como posibles biomarcadores de resiliencia en los seres humanos; por ejemplo, si se secreta al recibir un estresante agudo, la DHEA puede reducir el riesgo de desarrollar el TEPT, y los niveles elevados de DHEA en individuos con TEPT se asocia con mejores resultados terapéuticos.

Ha sido intrínsecamente difícil estudiar el eje HHS en las EGIF, dada la elevada heterogeneidad de los síntomas y los fenotipos, y la elevada tasa de superposición de comorbilidades psiquiátricas; por lo tanto, la importancia de la reactividad del eje HHS sigue siendo un tema complejo en la enfermedad gastrointestinal.

Un área para futuras investigaciones es si la detección precoz de la resiliencia disminuida permitiría prevenir los resultados negativos, a través del desarrollo de intervenciones que mitiguen el aumento de la respuesta fisiológica al estrés.

También se ha demostrado que en los pacientes vulnerables, el estrés crónico, amplificado por el escaso afrontamiento (como los síntomas de catastrofismo), afecta tanto genética como neurológicamente, y el exceso de secreción de cortisol limita la capacidad del cerebro para hacer nuevas conexiones o vías, que normalmente permitirían que el individuo adapte su conducta a un diagnóstico o a un conjunto de síntomas crónicos.

Un ejemplo de esto es el deterioro de los mecanismos cerebrales para filtrar adecuadamente la entrada de sensaciones benignas provenientes del intestino (detección de amenazas), de manera que eventualmente pierden su capacidad natural para discriminar entre una amenaza verdadera (perforación colónica) y otras sensaciones benignas (por ej., plenitud postprandial).

A pesar de la extensa investigación sobre el vínculo entre el estrés y la EII, los resultados no han sido concluyentes. Lamentablemente, dice la autora, la mayor parte de esta investigación ha sido retrospectiva y transversal, con una variada definición del estrés, sin grupos de control apropiados y no han tenido en cuenta la variación individual en el estado o actividad de la enfermedad, el afrontamiento o la percepción de los síntomas.

La respuesta de relajación a la meditación de Benson ha demostrado ser eficaz en la EII asociada con la expresión modificada del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas (NF-κB) en el síndrome del intestino irritable (SII) y la EII.

Aunque la consideración del estrés o el mantenimiento de los trastornos gastrointestinales a edad temprana no es novedosa, la traducción de algunas investigaciones en animales ha mostrado que ciertos mecanismos de resiliencia 'activos' pueden contrarrestar los cambios moleculares que se producen como respuesta al estrés en Individuos susceptibles.

Por ejemplo, algunas investigaciones en seres humanos y primates con colitis ulcerosa también ha mostrado que el apoyo social, un mediador de la resiliencia, podría disminuir la respuesta al  estrés en la EII.

En otro estudio, los practicantes de larga data de la meditación de Benson mostraron una expresión diferencial de 2.000 genes asociados al metabolismo celular, la fosforilación oxidativa y la reducción del estrés oxidativo en comparación con los que no lo practican, destacando que el entrenamiento en el manejo del estrés podría contrarrestar el daño celular que ocurre en los pacientes bajo estrés crónico.

La evaluación de la resiliencia es una práctica estándar en el centro de EII del Hospital Mount Sinai, en EE. UU. Esta evaluación permite estratificar a los pacientes que tienen menos probabilidades de recuperarse de sus síntomas, una cirugía o un diagnóstico inoportuno, y ofrecer una intervención psicológica efectiva temprana para los pacientes vulnerables, antes que aparezcan los resultados negativos.

Este enfoque en la atención de la EII, que probablemente también es relevante en todo el espectro de trastornos gastrointestinales, se ha denominado GRITT (Ganando Resiliencia a Través de las Transiciones); datos preliminares muestran que este método puede mejorar los resultados y reducir las visitas al departamento de emergencia y las hospitalizaciones de los pacientes con EII.

En los pacientes con trastornos gastrointestinales se han utilizado dos buenas medidas de resiliencia: la escala Connor– Davidson Resilience Scale y la Brief Resilience Scale. Para la investigación futura es importate combinar el cribado de la resiliencia con los biomarcadores, incluidos tanto los relacionados con el eje HHS como con la inflamación y otros puntos finales específicos de la enfermedad.

Optimismo

Los optimistas ven la adversidad como algo pasajero, de alcance limitado y manejable; este 'estilo explicativo', o técnica adaptativa de afrontamiento permite al paciente mantener sus objetivos de vida a pesar de la enfermedad crónica.

Las personas optimistas son agradecidas, más felices, menos estresadas y menos deprimidas que sus contrapartes pesimistas, y es más probable que experimenten interacciones positivas con el sistema de salud.

A veces referido como "hallazgo significativo" o "crecimiento postraumático", el optimismo en el contexto de la enfermedad crónica, incluso en su etapa terminal, es un factor protector, potencialmente a través de las vías de autocuidado o apoyo social más firmes, en el SII y la EII, este último ha sido vinculado a resultados positivos.

Cuando está presente, el optimismo predice la medida en la cual un paciente afrontará la enfermedad adaptativa, cumplirá el tratamiento o las recomendaciones sobre el estilo de vida y se recuperará de los acontecimientos cardíacos, ictus y cáncer.

El optimismo ha sido asociado independientemente con una reducción de la rehospitalización por causa cardíaca en pacientes con síndrome coronario agudo y, menor riesgo de infarto de miocardio en los pacientes con enfermedad arterial coronaria.

El optimismo promovió la calidad de vida en los receptores de trasplante cardíaco, hasta 4 años después del mismo, pero no ha sido bien estudiado en los trastornos gastrointestinales.

En general, la población de optimistas, definidos mediante cuestionarios autoinformados, parece ser más saludable a largo plazo, con perfiles lipídicos más sanos, niveles más bajos de marcadores inflamatorios y mayor cantidad de antioxidantes séricos y, una respuesta inmune más intensa que los no optimistas.

También podría haber una base neuronal para la capacidad de crear un significado positivo de las experiencias negativas. El optimismo ha sido vinculado a una función autonómica más saludable y mayores niveles de variabilidad de la frecuencia cardíaca, que están cada vez más implicados en la fisiopatología del aparato digestivo, incluyendo el SII y la EII.

La reevaluación optimista de los eventos negativos ha sido vinculada a una mayor conectividad entre los centros de recompensa cerebral, como el estriado ventral y la corteza prefrontal ventromedial, y las regiones del cerebro involucradas en la autorregulación emocional, la excitación y el autocontrol, incluyendo la amígdala.

Como reflejo de la investigación en enfermedades cardiovasculares, las investigaciones gastrointestinales futuras podrían estudiar el grado en que el optimismo se asocia con la desregulación del cerebro intestinal y/o la inflamación en el SII y la EII.

Desde el punto de vista conductual, los optimistas y pesimistas también difieren en su enfoque de la resolución de los problemas, ya que para afrontarlos, los optimistas están dispuestos a participar por igual en el afrontamiento de sus emociones y del problema, haciendo frente a la situación que demanda. Curiosamente, se ha demostrado que en las EGIF, la falta de flexibilidad para resolver los problemas conduce a síntomas graves.

A menudo, cuando los problemas no tienen solución, estos pacientes no utilizan técnicas de afrontamiento enfocadas en la emoción (por ej., humor, oración, relajación o búsqueda de apoyo social). El optimismo se puede aprender, potencialmente, construyendo la aceptación de las enfermedades, mejorando la confianza en sí mismo y tomando distancia (abandono del catastrofismo).

El optimismo, como la resiliencia, podría ser una nueva forma de marcar la diferencia de hacer frente al problema, solucionando y mejorando la precisión con la que podría aplicarse la terapia cognitivo conductual en esa población. En el terreno de la investigación, el optimismo se puede medir mediante el Life Orientation Test-Revised.

Autorregulación y dominio

La capacidad de autocontrolarse, o de manejar los pensamientos, sentimientos y conductas y/o impulsos, para lograr un objetivo deseado, incluso si el objetivo es distante o abstracto, es otra fuerza humana de importancia para los trastornos gastrointestinales.

De hecho, uno de los principales descubrimientos atribuidos a la psicología positiva fue que las emociones positivas y negativas  no son simplemente dos extremos del mismo espectro sino que están instaladas a lo largo de un continuo sobre dos ejes ortogonales las experiencias positivas y negativas de las emociones deben recibir igual atención.

Los individuos con fuertes habilidades de autocontrol tienden a tener mejor educación y trayectoria en su carrera, mejores habilidades sociales y más relaciones sociales satisfactorias, mejor salud general y más longevidad que aquellos con déficit de autocontrol.

En el ámbito clínico de la gastroenterología, se pueden ver diferencias en el autocontrol durante el proceso de diagnóstico, el que puede tomar varios meses e implica procedimientos incómodos o desagradables. Al principio del tratamiento, cuando se requiere el autocontrol mientras se titulan los medicamentos, se experimentan efectos adversos desagradables y se incrementan las terapias que implican un cambio del estilo de vida importante.

 

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