Guía para la práctica clínica | 02 FEB 20

Cribado del cáncer de próstata mediante el análisis del PSA

¿Cuál es el papel del cribado del antígeno prostático específico (PSA) en el cáncer de próstata?
Autor/a: Kari A O Tikkinen, Philipp Dahm, Lyubov Lytvyn, Anja F Heen y colaboradores BMJ 2018;362:k3581
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Introducción

Un panel de expertos dio a conocer estas recomendaciones basadas en una revisión sistemática vinculada. La revisión se hizo a partir de un gran trabajo de estudios aleatorizados agrupados, de hombres sin diagnóstico previo de cáncer de próstata conocido, que fue publicado en 2018.

No se hallaron diferencias entre el cribado de PSA realizado una sola vez y la mortalidad por cáncer de próstata en la práctica estándar, pero se halló un aumento de la detección del cáncer de próstata de bajo riesgo después de un seguimiento medio de 10 años.

Aunque los resultados de este estudio sugieren que no vale la pena hacer el cribado, varias guías recomiendan hacerlo en algunos casos.

Esta guía pretende traducir de forma rápida y transparente la evidencia de cambio de práctica potencial a las recomendaciones utilizables para los médicos y los pacientes, basado en el marco del sistema GRADE de calidad de la evidencia y siguiendo los estándares de las guías confiables.

Los miembros del panel no recomiendan el cribado sistemático del PSA (recomendación débil): ellos consideran que la mayoría de los hombres rechazará la evaluación porque el beneficio es pequeño e incierto y hay daños claros. Sin embargo, es probable que haya una considerable variación en los valores y las preferencias.

Los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata, ascendencia africana o de un nivel socioeconómico bajo, que tienen un riesgo inicial mayor de muerte por cáncer de próstata, son los que probablemente sean los elegidos para el examen del PSA. Para los hombres que consideran someterse al examen de detección, es conveniente la toma decisiones compartida.

  Lo que se necesita saber

El análisis del PSA ha aumentado la cantidad de hombres diagnosticados y tratados por cáncer de próstata, pero muchos de estos hombres nunca experimentaron algún síntoma o murió por cáncer de próstata.

Esta guía hace una recomendación débil en contra de ofrecer el análisis del PSA en forma sistemática, sobre la base de una revisión sistemática actualizada. La recomendación es débil porque puede haber un pequeño, aunque incierto, beneficio del cribado en la mortalidad por cáncer de próstata.

Es muy probable que los hombres que prefieren evitar las biopsias y las complicaciones del tratamiento del cáncer de próstata rechacen el cribado. Por el contrario, los hombres que dan más valor incluso en una pequeña reducción de la mortalidad por cáncer de próstata, (como los hombres con alto riesgo por antecedentes familiares o ascendencia africana, o aquellos preocupados por descartar el diagnóstico) pueden optar por el cribado.

La toma de decisiones compartida es necesaria para los hombres que consideran el cribado, para que la misma esté acorde con los valores y preferencias individuales. Sin embargo, los médicos no necesitan sentirse obligado a plantear sistemáticamente a sus pacientes la realización del análisis del PSA.

 
Práctica actual

El cáncer de próstata es uno de los cánceres más comunes en los hombres y es la principal causa de muerte por cáncer en 24 países, ocupando el octavo lugar a nivel mundial, el sexto en los países de altos ingresos y, 12 en los países de bajos ingresos.

El examen de detección del cáncer de próstata se realiza midiendo el PSA en la sangre. Un nivel elevado del PSA puede ser un signo de cáncer de próstata, pero también puede deberse a un agrandamiento no canceroso de la próstata o un proceso inflamatorio.

Muchos hombres tienen un nivel elevado de PSA sin tener cáncer (resultados positivos falsos). A la inversa, un número considerable de hombres con un nivel de PSA bajo, posteriormente fueron diagnosticados con cáncer de próstata (resultados negativos falsos).

Investigaciones posteriores al nivel de PSA elevado

En general, si el PSA está elevado, la prueba se repite. Los hombres con niveles persistentemente elevados del PSA suelen someterse a una biopsia transrectal de la próstata con aguja gruesa bajo guía ecográfica para detectar el cáncer de próstata.

Si se detecta cáncer en el tejido biopsiado, las opciones de manejo incluyen: cirugía, radioterapia, tratamiento hormonal, vigilancia activa o espera vigilante.

Los estudios diagnósticos por imagen como la ecografía, las imágenes por resonancia magnética (IRM), la gammagrafía ósea y la tomografía computarizada también suelen ser realizadas, especialmente en los hombres que presentan una enfermedad de mayor riesgo, para verificar si la enfermedad disminuye.

Controversia sobre el cribado

Por muchas razones, la detección del PSA sigue siendo controvertida.

Los defensores a menudo basan sus opiniones en el European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (Estudio Aleatorizado Europeo de Detección del Cáncer de Próstata) (ERSPC), que sugiere que el cribado puede reducir el riesgo a largo plazo de mortalidad específica por cáncer de próstata, a. menos un 9% (reducción relativa).

También se destaca que hay evidencia importante que indica una reducción en la enfermedad avanzada y de la mortalidad por cáncer de próstata, atribuido a la introducción del cribado del PSA.

Los opositores a la detección del PSA se basan en el curso natural indolente del cáncer de próstata, citando revisiones sistemáticas que informan poco o ningún impacto de la detección del PSA en la mortalidad general y específica por cáncer de próstata.

Los opositores también sugieren que los daños y la carga del sobrediagnóstico y el sobretratamiento resulta en biopsias de próstata innecesarias y alteración de las funciones urinaria, sexual e intestinal, como efectos secundarios de la cirugía o la radioterapia, lo que supera los beneficios inciertos y escasos del cribado.

Recomendaciones actuales sobre el análisis del PSA

Las guías brindan variadas recomendaciones sobre el análisis del PSA . El grupo de trabajo Canadian Task Force on Preventive Health Care recomienda no realizar el cribado del PSA en hombres de 55 a 69 años.

Sin embargo, la Preventive Services Task Force de EE. UU. cambió recientemente su recomendación, y actualmente sostiene que "la decisión  sobre si se debe realizar un cribado para detectar el cáncer de próstata debe ser individual", sin sugerir claramente si está a favor o en contra de éste: anteriormente recomendaba la detección en ese grupo.

La guía de la National Cancer Center Network (NCCN) (que representa a los centros de cáncer de EE. UU.) recomienda iniciar la detección del PSA a los 45 años.

Las guías de la American Urological Association (AUA) y de la European Association of Urology (EAU) recomiendan discutir con los pacientes la realización del examen del PSA.

Aceptación del análisis del PSA

La incidencia del cáncer de próstata ha aumentado drásticamente en el último cuarto de siglo. Esto ha sido asociado al uso generalizado del análisis del PSA, que detecta cánceres de próstata en un estadio temprano. Hay una gran variación en la adopción del cribado del cáncer de próstata.

En el Reino Unido, casi el 39% de los hombres de 45-69 años han sido sometidos a dicho análisis en los últimos 10 años.

En Suecia, el 23% de los hombres de 50 a 69 años se hicieron un análisis de PSA en los 12 meses anteriores y el 58% en los 10 años anteriores.

Aunque en los EE. UU. las tasas de detección disminuyeron durante la última década, casi la mitad de los hombres estadounidenses de 60 a 74 años se somete a exámenes de detección todos los años.

Por otra parte, hasta un 33% de los hombres estadounidenses mayores, con comorbilidades médicas que compiten en el alto riesgo de morir por otra causa, se sometió a la detección, y el doble de estos hombres recordó haber discutido más los beneficios potenciales que los daños de la detección.

Los hombres estadounidenses afroamericanos tuvieron menos probabilidades de haber sido seleccionados que los hombres estadounidenses no africanos. En general, dos tercios de los hombres informó no haber discutido con su médico las ventajas, las desventajas o la incertidumbre científica y, la toma de decisiones no compartida sobre el cribado del cáncer de próstata20.

Comprender la recomendación

La recomendación contra el cribado del PSA es débil debido a los pequeños e inciertos beneficios de la detección sobre la mortalidad por cáncer de próstata y la gran variabilidad en los valores y preferencias de los hombres. En la práctica, una recomendación débil resalta la importancia de una toma de decisión compartida.

Los médicos deben apoyar a los hombres que consideran el cribado, brindando información para una toma de decisión que tenga en cuenta su propio perfil de riesgo y los valores y preferencias individuales.

Otra implicancia de una recomendación débil es que los médicos no necesitan plantear el problema sistemáticamente a sus pacientes. Podrían fomentar la detección del PSA o esperar a que el paciente plantee el problema. Ambos enfoques son razonables. Depende del contexto del paciente y los problemas que compiten en cada encuentro clínico.

Los miembros del panel creen que la mayoría de los hombres informados rechazaría el examen de detección, aunque algunos elegirían someterse al cribado, aceptando el diagnóstico y la carga terapéutica, además de los daños que pueden resultar.

Beneficios y daños absolutos

> Muerte y diagnóstico de cáncer

Los datos no muestran diferencia en la mortalidad por cáncer de próstata

El examen de PSA puede aumentar la detección del cáncer de próstata (7 más/1.000 hombres, a los 10 años), particularmente el cáncer localizado (7 más/1.000 hombres). Pero los datos no muestran diferencia en la mortalidad por cáncer de próstata. La confianza general en estas estimaciones a través de estos resultados fue baja debido al riesgo de sesgo, así como a la inconsistencia de los hallazgos en todos los estudios.

Basados en los datos de los estudios con menor riesgo de sesgo del ensayo ERSPC el panel sostiene que, durante un período de 10 años:

El análisis del PSA probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la muerte.
- La mortalidad por todas las causas (<0/1.000 hombres)
La mortalidad por cáncer de próstata (<1/1.000
-
La mortalidad por cáncer de próstata es similar a la de períodos más largos de seguimiento, hasta 18 años (<1-2/1.000 hombres)

El análisis del PSA probablemente aumenta el diagnóstico de cáncer de próstata:
La detección de cualquier cáncer de próstata (18/1.000 hombres)
La detección del cáncer localizado (14/1.000)
- Pero probablemente resulte en una pequeña disminución en la detección del cáncer de próstata avanzado (<3/1.000).

 

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