Manejo clínico de la escarlatina

La escarlatina es una infección causada por cepas productoras de toxina de Streptococcus pyogenes (también conocido como estreptococo del grupo A o GAS, por sus siglas en inglés). Se asoció con altos niveles de morbilidad y mortalidad cuando las epidemias eran comunes en los siglos XVIII y XIX en Europa y Estados Unidos.1 Aunque la enfermedad casi desapareció durante el siglo XX, varios países, incluido el Reino Unido, experimentaron recientemente una emergencia de escarlatina.^{1, 2, 3} En este artículo, discutimos el manejo de la escarlatina. En el Reino Unido, es una enfermedad de declaración obligatoria.

¿Qué tan común es la escarlatina?

En Inglaterra y Gales, la incidencia de escarlatina se redujo de 250 notificaciones cada 100 000 habitantes por año en 1944 a menos de 5 en 100 000 en la década de 2000.3 En 2013-14, sin embargo, hubo 25 notificaciones en 100 000.3 Alrededor de 87 % de los casos fueron en niños menores de 10 años.²

En 2014, Inglaterra experimentó el mayor número de casos de escarlatina en 45 años.4 En 2015 y 2016, las notificaciones de fiebre escarlata fueron elevadas en todas las áreas de Inglaterra en comparación con el mismo período del año anterior.56 En la temporada 2016 -17 las tasas semanales de notificación de fiebre escarlata cayeron por debajo de las vistas durante las tres temporadas anteriores.⁷

¿Qué la causa?

La escarlatina es causada por la bacteria Streptococcus pyogenes. Se puede encontrar en la piel o en la garganta, donde generalmente no presenta problemas en portadores asintomáticos.^8,9,10,11 Sin embargo, ciertas formas virulentas de S. pyogenes portan genes que codifican superantígenos estreptocócicos, incluidas las exotoxinas pirogénicas, que pueden causar infecciones no invasivas como la escarlatina. La erupción cutánea típica es causada por la exotoxina.^10,11,12

¿Cuáles son los síntomas y los diagnósticos diferenciales?

Los síntomas de la escarlatina no son específicos en las etapas tempranas y pueden incluir dolor de garganta, dolor de cabeza, fiebre, náuseas y vómitos.⁸ Después de 12 a 48 horas, se desarrolla la característica erupción generalizada de la cabeza de alfiler de tonalidad roja, que aparece primero en el pecho y abdomen, se extiende rápidamente a otras partes del cuerpo y le da a la piel una textura como papel de lija. En la piel más pigmentada oscura, la erupción puede ser más difícil de ver, aunque todavía palpable.

Los pacientes típicamente tienen las mejillas sonrojadas y palidez alrededor de la boca. Esto puede ir acompañado de una "lengua de fresa" (una capa blanca inicial en las cáscaras de la lengua, que se ve roja e hinchada).^8,13 La erupción a menudo se acentúa en las zonas de flexión (p. Ej., La fosa antecubital y las axilas) y se conoce como líneas de Pastia.¹¹ La erupción generalmente persiste durante aproximadamente una semana y puede seguirse de descamación en la punta de los dedos de las manos y los pies, y con menos frecuencia en áreas amplias del tronco y las extremidades.⁸

Los diagnósticos diferenciales pueden incluir: sarampión, otros patógenos virales, enfermedad de Kawasaki, síndrome de shock tóxico estafilocócico y reacciones alérgicas.^{8, 9,11}

¿Cómo se transmite la escarlatina?

La fiebre escarlata es contagiosa y puede ser infecciosa durante dos o tres semanas después de que aparecen los síntomas, si no se trata.⁸ La bacteria se propaga por contacto con moco o saliva (por ejemplo, al respirar gotitas transportadas infectadas producidas al toser o estornudar) o al contacto con superficies. Los portadores asintomáticos de bacterias estreptocócicas tienen un riesgo muy bajo de infectar a otras personas.^{9, 14}

¿Cuáles son las posibles complicaciones?

Las complicaciones supurativas (por ejemplo, otitis media, absceso periamigdalino) son causadas por la diseminación local o hematógena del microorganismo y tienden a ocurrir temprano en la infección

Aunque la escarlatina suele ser una enfermedad leve, puede causar las mismas complicaciones que la faringitis por Estreptococo del grupo A.⁹ Las complicaciones supurativas (por ejemplo, otitis media, absceso periamigdalino) son causadas por la diseminación local o hematógena del microorganismo y tienden a ocurrir temprano en la infección.¹⁵

Las complicaciones no supurativas (autoinmunes) (p. Ej., Fiebre reumática aguda, glomerulonefritis por estreptococos) tienden a ocurrir más adelante en el curso de las infecciones por Estreptococo del grupo A, particularmente (pero no exclusivamente) en personas no tratadas.^8,9,15 El daño renal permanente por la glomerulonefritis por estreptococos es raro.¹⁵

Infección invasiva por Estreptococo del grupo A

La infección invasiva por Estreptococo del grupo A (iGAS) es una complicación infrecuente de la escarlatina, en la cual las bacterias se aíslan de un sitio del cuerpo normalmente estéril, como la sangre.^{2,8,12,16,17,18} Las infecciones por iGAS son infecciones agudas, frecuentemente mortales, que van desde bacteriemia, celulitis y neumonía a la meningitis, la sepsis puerperal y la artritis séptica.^19,20 Dos de las formas más graves de iGAS son la fascitis necrosante y el síndrome de shock tóxico estreptocócico.

Las infecciones por iGAS son más comunes en las personas mayores, los muy jóvenes o aquellos con un factor de riesgo subyacente como varicela, diabetes, inmunosupresión, cáncer, alcoholismo, uso de drogas inyectables o mujeres en el período puerperal.^8,18 La iGAS grave conlleva un riesgo sustancial de mortalidad (alrededor del 15-25%) y requiere un diagnóstico y manejo rápidos.^17,18,19,20

En Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, la escarlatina es una enfermedad de declaración obligatoria. Las notificaciones legales, basadas en síntomas clínicos consistentes con este diagnóstico, se envían a los equipos locales de protección de la salud.⁸ Los casos de infección con iGAS también deben notificarse urgentemente, para que los contactos cercanos puedan identificarse temprano y se les aconseje estar atentos a los síntomas de infección por Estreptococo del grupo A. ^{2, 21, 22}