La cardiología del mundo | 28 AGO 18
Highlights del Congreso Europeo de Cardiología (Munich 2018)
Trabajos destacados de uno de los encuentros más importantes de la especialidad
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Cardiólogos de todo el mundo convergen en la ciudad alemana de Munich para una puesta al día en todas las áreas de la especialidad. El Comité del Programa del Congreso aborda lo mejor en ciencia, innovación e investigación en cardiología en más de 500 sesiones y más de 4.500 presentaciones. IntraMed ofrece una selección de los contenidos destacados de la agenda científica.


No hay cambios en la supervivencia después del infarto agudo de miocardio en la última década: nuevos datos de SWEDEHEART

El professor Tomas Jernberg (University Hospital Danderyd, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia) compartió nuevos datos en una presentación de última hora referente al registro sueco SWEDEHEART (Sistema de mejora y desarrollo de la Evidencia para el cuidado basado en el diagnóstico de enfermedad cardíaca según las terapias recomendadas). "SWEDEHEART es un registro nacional único que nos permite evaluar características, estrategias de tratamiento y resultados para todos los pacientes con infarto agudo de miocardio en Suecia", dice el profesor Jernberg.

Los datos de 371,431 pacientes se analizaron entre 1995 y 2018; Jernberg lo explica: "De 1995 a 2009, con la implementación gradual de nuevos tratamientos eficaces, como la intervención coronaria percutánea (ICP), la terapia antiplaquetaria dual, las estatinas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, hemos visto una reducción sustancial de la mortalidad a un año. Sin embargo, durante los últimos 6-8 años, las tasas de mortalidad han llegado a un estancamiento y permanecen casi sin cambios.

Curiosamente, la mortalidad parece haberse estabilizado antes en pacientes con IM con elevación del segmento ST (STEMI) que en aquellos con infarto no ST (NSTEMI)". Continúa diciendo: "Entre 1995 y 2009, hubo cambios marcados en los enfoques de manejo, con más pacientes con STEMI tratados mediante angioplastia (ICP) primaria y más pacientes con infarto NO ST que tenían angiografía coronaria, pero como la proporción que se somete a estos procedimientos se ha estabilizado al igual que las tasas de mortalidad ".

"Durante los últimos 6-8 años, la mortalidad después del infarto agudo de miocardio ha llegado a un nivel estable. Simultáneamente, los conceptos de tratamientos establecidos se han afinado y mejorado aún más, pero se han introducido pocos conceptos de tratamiento nuevos".

El Prof. Jernberg concluye: "Existe una necesidad urgente de una mejor adaptación individual de los tratamientos más costosos para mantener la rentabilidad y también debemos considerar la identificación de nuevos tratamientos innovadores para mejorar aún más los resultados en el IAM".


Angiografía precoz o diferida en síndrome coronario agudo sin ST: ¿En las primeras 12 hs o dentro de 48 / 72 hs?

Antecedentes:

El momento óptimo de la angiografía coronaria invasiva (ICA) y la revascularización en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) no está bien definido.

Probamos la hipótesis de que una estrategia de angiografía coronaria invasiva (ICA) muy temprana y posible revascularización dentro de las 12 horas del diagnóstico es superior a una estrategia invasiva realizada dentro de las 48-72 horas en términos de resultados clínicos.

Métodos:

Los pacientes ingresados ??con sospecha clínica de SCASEST en la Región Capital de Copenhague, Dinamarca, se examinaron para su inclusión en el ensayo VERDICT (ClinicalTrials.gov NCT02061891).

Los pacientes con cambios en el ECG que indicaban isquemia nueva y / o troponina elevada, en los que la angiografía coronaria invasiva estaba clínicamente indicada y se consideraba factible desde el punto de vista logístico en 12 horas, se aleatorizaron 1: 1 a ICA en 12 horas o atención invasiva estándar en 48-72 horas.

El punto final primario fue una combinación de muerte por todas las causas, infarto de miocardio recurrente no mortal, ingreso hospitalario por isquemia miocárdica refractaria o ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca.

Resultados:

Un total de 2147 pacientes fueron aleatorizados; 1075 pacientes asignados a evaluación invasiva muy temprana tuvieron una ACI realizada a una mediana de 4.7 horas después de la aleatorización, mientras que 1072 pacientes asignados a la atención invasiva estándar tuvieron una ACI realizada 61.6 horas después de la aleatorización.

Entre los pacientes con enfermedad arterial coronaria significativa identificada por angiografía coronaria invasiva, la revascularización coronaria se realizó en el 88,4% (ACI temprana) y el 83,1% (atención invasiva estándar) de los pacientes.

Dentro de una mediana de tiempo de seguimiento de 4.3 (IQR 4.1-4.4) años, el punto final primario se produjo en 296 (27.5%) de los participantes en el grupo ICA muy temprano y 316 (29.5%) en el grupo de cuidado estándar (HR 0.92 [CI95] 0,78-1,08]).

Entre los pacientes con un puntaje de riesgo GRACE> 140, una estrategia de tratamiento invasivo muy temprano mejoró el resultado primario en comparación con el tratamiento invasivo estándar (HR 0,81, IC del 95%: 0,67 a 1,01, valor p para la interacción = 0,023).

Conclusiones:

Una estrategia de evaluación coronaria invasiva muy temprana no mejora el resultado clínico a largo plazo en general en comparación con una estrategia invasiva realizada dentro de 2-3 días en pacientes con SCASEST. Sin embargo, en pacientes con mayor riesgo, el tratamiento invasivo temprano mejora los resultados a largo plazo.

Perspectiva clínica ¿Qué hay de nuevo?

  • VERDICT es un ensayo controlado aleatorizado a gran escala que evalúa el valor de una estrategia invasiva temprana realizada dentro de las 12 horas del diagnóstico sobre el resultado clínico a largo plazo en pacientes con SCA/SEST.
     
  • Una estrategia invasiva realizada dentro de 4. 7 horas después del diagnóstico no se asoció con mejor resultado en comparación con una estrategia invasiva realizada dentro de 2-3 días.
     
  • Sin embargo, en el subgrupo preespecificado de pacientes con un puntaje de riesgo GRACE > 140, una estrategia de tratamiento invasivo muy temprano mejoró el resultado en comparación con una estrategia estándar de tratamiento invasivo.

Cuáles son las implicaciones clínicas

  • La evaluación coronaria muy temprana y la intervención se pueden realizar con seguridad en pacientes con NSTEMI con características clínicas de alto riesgo que incluyen cambios dinámicos en el ECG y / o elevación de la troponina cardíaca.
     
  • Los hallazgos del ensayo VERDICT no respaldan una ventaja de la estrategia invasiva de rutina realizada en menos de 12 horas en todos los pacientes atendidos en comparación con un enfoque invasivo más tardío.
     
  • En pacientes de mayor riesgo con un puntaje de riesgo GRACE> 140 una estrategia invasiva muy temprana produce mejores resultados clínicos, un hallazgo consistente con los resultados del ensayo TIMACS.

Registro de ensayos clínicos: URL: https://clinicaltrials.gov Identificador único: NCT02061891


La angio TAC en angina estable reduce el riesgo a largo plazo: prevención secundaria más agresiva y mejores resultados

Introducción

Los pacientes con dolor torácico estable sugestivo de cardiopatía coronaria pueden evaluarse con una variedad de pruebas de esfuerzo no invasivas que incorporan electrocardiografía, gammagrafía con radionúclidos, ecocardiografía o resonancia magnética.

Durante los últimos 50 años o más, estas técnicas se han demostrado ser útil para ayudar con el diagnóstico de la enfermedad coronaria, así como para proporcionar información importante sobre el pronóstico. Como tales, son el foco de las directrices internacionales actuales para la evaluación de pacientes con dolor de pecho estable.

La angiografía por tomografía computarizada coronaria se usa cada vez más para evaluar a los pacientes con dolor torácico estable porque tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de la enfermedad coronaria.

En la prueba de tomografía computarizada del corazón de Escocia (SCOT-HEART), encontramos previamente que entre los pacientes que habían sido remitidos a una clínica de cardiología con dolor torácico estable, la ATC clarificó el diagnóstico y alteró las investigaciones y los tratamientos subsiguientes.

Los análisis posteriores post hoc mostraron que el uso de angio TAC además de la atención estándar resultó en mejores resultados clínicos que la atención estándar sola. El Estudio Prospectivo de Imágenes Multicéntricas para la Evaluación del Dolor Torácico (PROMISE) también involucró a pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad coronaria que se sometieron a pruebas no invasivas adicionales. En una comparación directa de pruebas funcionales con CTA, no se observaron diferencias significativas en los resultados clínicos.

Tanto los ensayos SCOT-HEART como PROMISE siguieron a los pacientes durante un tiempo relativamente corto (20 a 22 meses) y se desconocen los efectos a largo plazo en los eventos de enfermedad coronaria. Ahora informamos los resultados clínicos a 5 años del ensayo SCOT-HEART para determinar el efecto de la ATC en las investigaciones, tratamientos y eventos clínicos a más largo plazo.

Resumen

Los datos de cinco años muestran una ventaja de la angiografía por tomografía computarizada coronaria en comparación con la prueba de esfuerzo funcional sola, tal vez porque los hallazgos de la angio TAC propiciaron un mayor uso de terapias preventivas.

En el ensayo aleatorizado SCOT-HEART (NCT01149590), se demostró que la angiografía por tomografía computarizada coronaria mejora la certeza diagnóstica en pacientes con dolor torácico estable, pero los resultados clínicos en aproximadamente 2 años no fueron claramente mejores que con la prueba de esfuerzo solo (NEJM JW Cardiol mayo de 2015 y Lancet 2015: 385: 2383). Ahora contamos con una mediana de 4,8 años de seguimiento de los 4146 participantes en el ensayo.

A los 5 años, los dos grupos no difirieron significativamente en mortalidad por cualquier causa o cardiovascular. Sin embargo, la incidencia del punto final primario (muerte por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal) fue significativamente menor con angio TAC que con la atención estándar sola (2,3% frente a 3,9%).

Las tasas más altas de angiografía coronaria invasiva y revascularización coronaria en el grupo angio TAC durante los primeros meses de seguimiento se volvieron no significativas a los 5 años.

En general, un número significativamente mayor de pacientes en el grupo de CCTA que en el grupo de atención estándar solo inició terapias preventivas (19.4% vs. 14.7%) y terapias antianginosas (13.2% vs. 10.7%).

Comentario

En este ensayo, la angio TAC agregada a la atención estándar se asoció con una menor mortalidad por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal que la atención estándar sola, a pesar de tasas similares de angiografía coronaria o revascularización a los 5 años, destacando las diferencias en la prescripción de medicamentos.

Los resultados sugieren que el manejo del dolor torácico estable informado por angio TACA se asocia con una prevención secundaria más agresiva y mejores resultados que la administración informada solo mediante pruebas de estrés funcional.

Las razones de este hallazgo no son del todo claras. Quizás CCTA incita a los médicos a actuar al descubrir una enfermedad coronaria no obstructiva que las pruebas de estrés funcional por sí solas no detectarían. No está del todo claro cómo estos datos deberían incorporarse a la atención clínica, pero sí resaltan la importancia de una implementación agresiva de prevención secundaria para los pacientes en riesgo.


¿La evaluación de la troponina I cardiaca de alta sensibilidad mejora los resultados en pacientes con sospecha de síndromes coronarios agudos?

Este fue un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados escalonados que evaluó la implementación del ensayo de troponina I cardíaca de alta sensibilidad ARCHITECTSTAT (hs-cTnI) utilizando el percentil 99 específico del sexo (34 ng / l para hombres, 16 ng / ml para mujeres ) como un umbral de diagnóstico en 48,282 pacientes consecutivos con sospecha de síndrome coronario agudo de 10 hospitales de atención secundaria y terciaria en toda Escocia.

El punto final primario de infarto de miocardio (IM) o muerte cardiovascular al año se comparó en pacientes reclasificados como con lesión miocárdica por el ensayo hs-cTnl antes y después de la implementación.

Aumentó la frecuencia de pacientes con lesión miocárdica; pero solo un tercio tenía un diagnóstico de infarto de miocardio

El Prof. Mills dice: "El ensayo encontró que la implementación de una cTnl de alta sensibilidad utilizando el percentil 99 como umbral de diagnóstico aumentó la frecuencia de pacientes con lesión miocárdica; pero solo un tercio tenía un diagnóstico de infarto de miocardio, y la implementación no se asoció con tasas más bajas de infarto de miocardio o muerte cardiovascular después de un año ".

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Incidencia de infarto de miocardio o muerte por causas cardiovasculares al año, estratificada por concentración y fase de troponina. Los datos son curvas de tiempo hasta el evento de Kaplan-Meier. Los resultados de la prueba de log-rank emparejados son p = 0 · 047 para ninguna lesión miocárdica, p = 0 · 131 para los reclasificados por el ensayo hs-cTnI, y p = 0 · 019 para los ya identificados por el ensayo cTnI contemporáneo. hs-cTnI = troponina cardíaca de alta sensibilidad I. cTnI = troponina cardíaca contemporánea

Continúa," los hallazgos fueron sorprendentes. Pero fue alentador que no hubo evidencia de diagnósticos erróneos, tratamiento inadecuado, sangrado excesivo o daño. De hecho, la duración de la estadía en la población de prueba se redujo en casi un tercio, lo que sugiere que el uso de la prueba de alta sensibilidad aumentó la confianza de los médicos para descartar enfermedad cardíaca, con beneficios para los proveedores de servicios de salud ".

Mills concluye: "Estos resultados son controvertidos porque sugieren que la definición universal de infarto de miocardio debe alejarse de un umbral binario para diagnosticar y orientar el tratamiento del infarto de miocardio. Ahora le corresponde a la comunidad investigadora encontrar un enfoque superior ".

1. Shah ASV, y col. Lancet 2018; 28 de agosto: doi: 10.1016 / s0140-6736 (18) 31923-8.


Desafiando el pensamiento convencional sobre una dieta saludable: datos del estudio PURE

Una dieta alta en carbohidratos aumenta el riesgo de mortalidad, pero que las grasas se asocian con un menor riesgo de mortalidad total y stroke

"Contrario a lo que se ha creído durante décadas", dice el Dr. Mente, "el estudio Prospectivo de Epidemiología Rural Urbana (PURE) reveló que una dieta alta en carbohidratos aumenta el riesgo de mortalidad, pero que las grasas se asocian con un menor riesgo de mortalidad total y stroke. (1) También estableció que el efecto protector de frutas, vegetales y legumbres se extiende globalmente. (2) "

La cohorte PURE incluye a más de 138,000 individuos sin enfermedad cardiovascular (ECV) de 21 países en los cinco continentes. Con el fin de aclarar los componentes de una dieta saludable, la ingesta se registró utilizando cuestionarios de frecuencia de alimentos específicos del país al inicio del estudio y los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 8,1 años.

"Los puntajes de calidad dietética se basaron en alimentos asociados con un menor riesgo de mortalidad, como frutas, verduras, legumbres, nueces, pescado, productos lácteos y carne no procesada", dice el Dr. Mente, explicando: "La asociación entre la dieta y la ECV era primero examinado en la cohorte PURE y luego validado en 79,478 pacientes en un estudio prospectivo en enfermedad vascular (ONTARGET / TRANSCEND) y dos estudios de casos y controles en primer infarto de miocardio (MI) (INTERHEART) y primer ACV (INTERSTROKE) ".

Hubo 5.466 eventos cardiovasculares importantes (muerte por causas CV, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca) y 6.821 muertes totales. Después de ajustar los factores de confusión, las dietas de mayor calidad (≥18 puntos) se asociaron con un menor riesgo de eventos CV importantes (cociente de riesgo [HR] 0,89; p = 0,0193), accidente cerebrovascular (HR 0,83; p = 0,0402), mortalidad CV (HR 0,71; p <0,0001), mortalidad no CV (HR 0,74; p <0,0001) y mortalidad total (HR 0,75; p <0,0001) que las dietas de menor calidad (≤11 puntos).

Resultados similares se encontraron en los estudios en pacientes con enfermedades vasculares.


Asociación entre el porcentaje de energía estimado de los nutrientes y la mortalidad total y la enfermedad cardiovascular mayor (n = 135335). Ajustado por edad, sexo, educación, relación cintura-cadera, tabaquismo, actividad física, diabetes, ubicación urbana o rural, centro, regiones geográficas e ingesta de energía. Enfermedad cardiovascular mayor = enfermedad cardiovascular mortal + infarto de miocardio + accidente cerebrovascular + insuficiencia cardíaca.

"Las dietas de mayor calidad se asociaron con menores riesgos de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad-CV, no CV y total-en el estudio prospectivo y en infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en los estudios de casos y controles".

"PURE confirma que una dieta que enfatiza frutas, verduras, nueces, legumbres, pescado, productos lácteos y carne sin procesar es lo mejor para la salud CV y ??reduce el riesgo de muerte prematura", dice el Dr. Mente.

1. Dheghan M, et al. Lancet 2017; 390: 2050-2062.
2. Miller V, y col. Lancet 2017; 390: 2037-2049. Lea más sobre el estudio PURE y la relación entre nutrición y enfermedad cardíaca en el artículo de la página 6 de este número.


Reducir la carga del accidente cerebrovascular a través de la colaboración cardiólogo-neurólogo

El accidente cerebrovascular isquémico agudo es un evento cerebrovascular catastrófico que puede cambiar / limitar la vida. Muchos pacientes que experimentan un accidente cerebrovascular tienen una comorbilidad cardiovascular subyacente que puede o no haberse diagnosticado previamente en el momento del accidente cerebrovascular. De hecho, la evidencia sugiere que alrededor de la mitad de los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden ser causados por enfermedades cardíacas.

Como tal, la prevención y el tratamiento óptimos del ictus (incluida la prevención primaria y secundaria, el diagnóstico agudo y la intervención aguda) requieren de un enfoque multidisciplinario que involucre tanto a los cardiólogos como a los neurólogos.

Reconociendo esto, el Consejo de ACV del ESC fue creado en 2016 con el objetivo de promover la cooperación interdisciplinaria, la educación y la investigación sobre los accidentes cerebrovasculares y, en última instancia, reducir la carga de enfermedades cardiovasculares en Europa.

Cardiólogos, neurólogos, radiólogos, cirujanos y otros especialistas ganaron la oportunidad de formar contactos interdisciplinarios cercanos mientras aprendían sobre la fisiopatología del accidente cerebrovascular, el papel de los equipos de ACV multidisciplinarios y las últimas investigaciones sobre prevención y manejo del accidente cerebrovascular.

"Esta reunión fue una oportunidad única para un diálogo interdisciplinario intenso para aprender y discutir la evidencia más reciente, conceptos clínicos y nuevos conocimientos en accidente cerebrovascular desde perspectivas de múltiples especialistas. La necesidad y el creciente interés en una colaboración tan estrecha se vieron resaltados por la amplia gama de temas y el excelente y vívido debate en todas las sesiones de nuestra reunión ", dice el Profesor Wolfram Doehner, (Vicepresidente del Consejo ESC sobre Accidentes Cerebrovasculares, Centro de Stroke Research, Charite, Universitätsmedizin Berlin, Berlín, Alemania).

Hay interacciones corazón-cerebro en casi cualquier patología cardiovascular

Continúa: "Hay interacciones corazón-cerebro en casi cualquier patología cardiovascular que deben abordarse con especial énfasis, como en el campo de la insuficiencia cardíaca. Las reuniones interdisciplinarias son esenciales para avanzar conceptos de tratamiento altamente especializados hacia modernos y verdaderamente estrategias integrales de atención médica. El éxito abrumador del taller ha llevado al Council on Stroke a promover una conferencia internacional mejorada e interactiva 'ESC Heart & Stroke' que se planea para enero de 2019 en Berlín, Alemania."

Un tema candente actual en el manejo del accidente cerebrovascular es la trombectomía mecánica. Si bien la trombolisis intravenosa sigue siendo el tratamiento médico estándar para la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, la evidencia reciente ha consolidado un papel para la trombectomía mecánica en pacientes seleccionados, incluidos aquellos para quienes la trombólisis está contraindicada.

Es alentador que los datos recientes del registro prospectivo PRAGUE-16 hayan indicado que las intervenciones de ictus agudo realizadas en estrecha colaboración entre cardiólogos, neurólogos y radiólogos son factibles y seguras.

"Tenemos evidencia que muestra que los cardiólogos intervencionistas que han recibido un período corto de entrenamiento en el procedimiento de trombectomía mecánica para tratar el accidente cerebrovascular isquémico agudo puede lograr los mismos resultados que los neurorradiólogos intervencionistas", dice el profesor Petr Widimsky, (Presidente del Consejo ESC sobre Accidentes Cerebrovasculares, Universidad Charles, Praga, República Checa).

"Dado que la mayoría de las unidades de cardiología intervencionista ya disponen del equipo médico para la trombectomía mecánica y que muchos cardiólogos intervencionistas rutinariamente realizan la colocación de endoprótesis en la arteria carótida, entrenarlos para realizar la trombectomía mecánica intracraneal puede ser mucho más rápido (es decir, más de tres meses) en comparación con la capacitación más prolongada que se necesita en caso de que no haya experiencia previa en catéter intervencionista", continúa el Prof. Widimsky.


Directrices de práctica clínica de ESC 2018 en el punto de mira - Revascularización miocárdica

Las Directrices ESC / EACTS 2018 sobre revascularización miocárdica presentan algunas actualizaciones muy interesantes sobre el conocimiento que impactarán en la práctica clínica, piensa el doctor David Glineur (Ottawa Heart Institute, Ottawa, Ontario, Canadá), coordinador de revisión de estas directrices junto con el profesor William Wijns.

Los pacientes con diabetes forman un grupo distinto y la cirugía coronaria es el mejor enfoque para garantizar un buen resultado a largo plazo

Uno de los cambios más notables en esta última actualización, el que realmente se destaca para el Dr. Glineur, se refiere a pacientes diabéticos. "Anteriormente, la decisión de un médico acerca de si utilizar un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) o una intervención coronaria percutánea (ICP) se realizaba casi exclusivamente para cada paciente. Sin embargo, ahora se han acumulado datos suficientes para confirmar que los pacientes con diabetes forman un grupo distinto y que la cirugía coronaria es el mejor enfoque para garantizar un buen resultado a largo plazo para estos individuos, incluso en aquellos con un bajo puntaje SYNTAX ".

"El hallazgo de que la técnica de revascularización puede guiarse por el estado diabético es completamente nuevo y proporciona a los médicos una forma rápida de seleccionar el método óptimo para ciertos grupos de pacientes".

El uso de CABG de múltiples arterias es otro de los aspectos más destacados del Dr. Glineur. "La mayor parte de la evidencia científica más reciente favorece el uso de injertos múltiples, comúnmente usando la arteria radial y la arteria mamaria interna izquierda, sobre abordajes de arteria única, y el respaldo de este enfoque se acerca a una recomendación de IB", explica.

El uso de angioplastia coronaria ad hoc se considera cada vez más injustificable en el contexto de enfermedad coronaria estable

El Dr. Glineur también se complace en informar que el papel de un equipo cardiaco multidisciplinario en la administración ocupa un lugar destacado en la lista de recomendaciones. "Esto se propuso por primera vez en 2014", dice, "pero tiene un lugar mucho más destacado en las últimas directrices.

Creo que es muy importante que sigamos reconociendo que esto es fundamental para optimizar la atención al paciente. Como ejemplo, en procedimientos de revascularización electiva, el uso de angioplastia coronaria ad hoc se considera cada vez más injustificable en el contexto de enfermedad coronaria estable con puntaje SYNTAX intermedio o alto, y las decisiones de tratamiento, basadas en la mejor evidencia establecida en las pautas de tratamiento, debería considerar la opinión de todos los miembros del equipo".

¿Cuáles son los otros cambios importantes o significativos?

"En términos de exámenes preprocedimiento, las directrices 2018 dan más peso al uso a la reserva de flujo fraccional (FFR) como nuevas herramientas para ayudar en la evaluación de la gravedad de la estenosis de la arteria coronaria", dice el Dr. Glineur, "aunque la inspección visual de la estenosis coronaria sigue siendo un enfoque estándar".

En cuanto a los dispositivos, comenta: "Hemos visto una disminución real en la evidencia para apoyar la implantación de stents liberadores de fármacos reabsorbibles. Un movimiento para reducir su uso fue propuesto en las pautas anteriores y este consejo se refuerza en la última versión, en la medida en que, donde sea posible, se debe evitar el uso de estos tipos de stent ".

El Dr. Glineur se enorgullece de las últimas pautas de revascularización del miocardio y desea expresar su agradecimiento al gran equipo de personas comprometidas que participan en su unión. "¡Esta es una tarea agotadora!

1. Directrices ESC / EACTS 2018 sobre la revascularización miocárdica. Eur Heart J 2018. doi: 10.1093 / eurheartj / ehy394.


Pacientes con dispositivos cardíacos pueden acceder a la RMN: ya no deberían ser excluidos

Los pacientes equipados con un marcapasos o un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) se están perdiendo el diagnóstico precoz de una serie de afecciones porque se les ha impedido realizar imágenes de resonancia magnética (IRM) debido a problemas de seguridad, han dicho cardiólogos y radiólogos.

En la actualidad, solo uno de cada 50 pacientes con un dispositivo cardíaco que necesita una RMN se la realiza, ya que los marcapasos y los desfibriladores cardiovasculares se han visto tradicionalmente como contraindicaciones.

Pero esta suposición ya no es válida y necesita cambiar, dijo un comunicado de la Sociedad Cardiovascular Británica y la Junta de Imágenes Clínicas (la Sociedad y Colegio de Radiographers, el Instituto de Física e Ingeniería en Medicina, y el Royal College of Radiology).

Más del 95% de los dispositivos actualmente implantados son seguros para explorar bajo ciertas condiciones

Estos pacientes "ya no deberían estar en desventaja y tener el mismo acceso a la exploración por RMN en el NHS que todos los demás", dijeron. La declaración enfatizó que ahora el estándar industrial para los dispositivos cardíacos implantables es "MRI condicional", lo que significa que más del 95% de los dispositivos actualmente implantados son seguros para explorar bajo ciertas condiciones.

La evidencia también ha demostrado que los dispositivos más antiguos "sin MRI condicional" pueden escanearse de forma segura si se siguen protocolos predefinidos, agregó.

James Moon, director clínico de imágenes del Barts Heart Centre en Londres, dijo: "Es un escándalo médico que estos pacientes no se hagan la exploración. Un problema es que a los pacientes se les ha dicho que nunca pueden recibir un MRI: un consejo que ahora está mal.

"Gracias a una extensa investigación, ahora sabemos que podemos escanear casi el 99% de todos ellos de forma segura; solo hay unos pocos en los que no podemos hacerlo. No realizarse una resonancia magnética, por ejemplo si se sospecha cáncer o derrame cerebral, es altamente perjudicial. Ahora estamos trabajando en eso, pero el cambio es lento ".

Alrededor de 440 000 personas en el Reino Unido tienen un marcapasos o un desfibrilador cardioversor implantable. Se estima que 50 000 de ellos necesitarán un escaneo cada año, pero actualmente solo se realizan 1000 RMN por año en esta población.

La declaración describió la resonancia magnética como "una prueba de diagnóstico sin igual" que se utiliza en el diagnóstico, la planificación del tratamiento y la monitorización en una variedad de especialidades que incluyen cáncer, neurología y trastornos cardiovasculares y musculoesqueléticos.

Los colegios dijeron: "Las consecuencias de no someterse a RMN cuando está indicada incluyen diagnóstico tardío y erróneo, el uso de otras pruebas más invasivas con un rendimiento menos robusto, más complicaciones y más gasto. Muchos tratamientos se excluyen sin la planificación de la RMN, incluida la neurocirugía y la radioterapia Cyberknife, lo que potencialmente puede tener peores resultados clínicos para los pacientes ".

Charlotte Manisty, cardióloga consultora y directora de servicios para imágenes de dispositivos cardíacos en Barts Heart Center, dijo que las barreras para escanear pacientes con dispositivos cardíacos surgieron en muchos niveles.

"Los médicos a menudo no envían pacientes a los dispositivos debido a problemas de seguridad obsoletos, y muchos hospitales todavía se niegan a escanearlos", dijo. "Nuestro equipo de Barts se está ocupando de esto a nivel local y con una campaña nacional [www.mrimypacemaker.com] para crear conciencia, desarrollar servicios y cambiar las políticas.

"El cambio, sin embargo, requiere cooperación en muchos niveles, y la declaración conjunta de la British Cardiac Society y el Royal College of Radiology debe obligar a otros hospitales a escanear los pacientes con dispositivos para reducir las demoras innecesarias y el tratamiento subóptimo que estos pacientes reciben con frecuencia".

La declaración requería defensores locales, nuevas prácticas de trabajo y asociaciones, especialmente entre los departamentos de cardiología y radiología y física médica, para mejorar el acceso a la resonancia magnética para las personas con dispositivos cardíacos. "Nosotros como comunidad somos capaces de hacer que esto suceda", dijo.

El equipo del Barth Heart Centre ganó el equipo de diagnóstico del año en los Premios BMJ 2018 en mayo por su trabajo en la exploración de pacientes con marcapasos.


Resultados del estudio ASCEND
Datos definitivos sobre el uso de aspirina y ácidos grasos omega-3 en pacientes diabéticos

La presentación de los resultados del estudio ASCEND (Estudio de eventos cardiovasculares en la diabetes) nos acercó a determinar si la aspirina o los suplementos de ácidos grasos omega-3 son útiles para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas con diabetes y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular.

A partir de 2005, 15.480 pacientes con diabetes (94% tenían DBT tipo 2) fueron aleatorizados para recibir 100 mg de aspirina por día o placebo y, por separado en un diseño factorial, suplementos de ácidos grasos omega-3 o placebo correspondiente. Los participantes fueron seguidos durante una media de 7,4 años.

Los pacientes tenían una edad media de 63,3 años, el 63% eran hombres, el 83% tenían sobrepeso y el 62% tenían hipertensión. La diabetes se manejó con agentes distintos de la insulina en la mayoría de los casos (58%) y, en pocos casos, con insulina (solo o con otros agentes, 25%) o dieta sola (16%).

El resultado primario de eficacia combinada (que se muestra en el 9% de los pacientes en general) fue el infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal o ataque isquémico transitorio o muerte vascular (excluida la hemorragia intracraneal confirmada).

El resultado de seguridad primario para la comparación de aspirina (experimentado por el 4% de los pacientes en general) fue cualquier hemorragia importante. La información estaba disponible al final del estudio para más del 99% de los participantes.

La profesora Jane Armitage (Departamento de Salud de la Población de Nuffield, Universidad de Oxford, Reino Unido), que presentó los resultados del análisis de aspirina informa: "Hubo una reducción significativa del 12% en eventos vasculares graves (8,5% frente a 9,6% ; índice de frecuencia, 0,88; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,79-0,97; p = 0,01).

En contraste, la hemorragia mayor se incrementó en un 29% (4.1% con aspirina vs 3.2% con placebo: índice de frecuencia, 1.29, IC 95% 1.09-1.52, p = 0.003), con la mayor parte del exceso siendo hemorragia gastrointestinal (GI) y otra hemorragia extracraneal ".

"Los beneficios de evitar eventos vasculares graves con aspirina se contrarrestaron en gran medida por el exceso de hemorragias graves que causó".

No hubo un efecto significativo de la aspirina en los cánceres incidentes: GI (aproximadamente 2% en cada grupo) y otros (11,6% con aspirina frente a 11,5% con placebo) y ninguna sugerencia de que los beneficios comenzaran a emerger con un seguimiento más prolongado.

"La adherencia promedio a las cápsulas de ácidos grasos omega-3 fue del 77%, pero esto no afectó el resultado primario de eventos vasculares graves", dice la profesora Louise Bowman (Departamento de Salud de la Población de Nuffield, Oxford, Reino Unido).

"Durante el seguimiento, ocurrieron eventos vasculares graves en el 8.9% de los que recibieron ácidos grasos omega-3 y en el 9.2% que recibieron placebo (tasa de índice, 0.97, IC 95%, 0.87-1.08; p = 0.55).

Tampoco hubo ningún efecto en el resultado compuesto de un evento vascular grave o la revascularización (11,4% vs 11,5%, respectivamente), y no hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas de eventos adversos graves no mortales ".

"ASCEND proporciona datos robustos de uno de los estudios de mayor duración y mayor tamaño de los suplementos de ácidos grasos omega-3, ofreciendo cierta certeza acerca de su falta de algún beneficio claro, aunque parecen ser seguros. Esto respalda hallazgos recientes de metanálisis y debería conducir a la reconsideración de recomendaciones de pautas", dice ella.

"Los resultados de la aspirina también son importantes", dice el profesor Armitage, "ya que ha habido una gran incertidumbre sobre si la aspirina se debe utilizar de forma rutinaria para la prevención primaria de la diabetes". En el contexto de la población de ASCEND bien tratada, el beneficio global de una reducción en los eventos vasculares oclusivos se perdió cuando se tuvo en cuenta el aumento de las hemorragias graves ".

Bowman L, y col. Am Heart J 2018; 198: 135-144


El beneficio de la aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares sigue sin estar claro: resultados de ensayos ARRIVE

La aspirina administrada una vez al día no redujo la tasa de eventos cardiovasculares primarios en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida y riesgo cardiovascular moderado, informa el Profesor J Michael Gaziano (Hospital Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts, EE. UU.) En una sesión de Hot Line ayer, con publicación simultánea en The Lancet.

El ensayo ARRIVE involucró a 12,546 participantes con un riesgo estimado de 10 años de enfermedad cardiovascular de 20-30% y es el primer gran ensayo aleatorizado controlado para explorar la eficacia y seguridad de la aspirina en prevención primaria en esta población en particular.

Los participantes recibieron 100 mg de aspirina con cubierta entérica una vez al día o placebo. La mediana de seguimiento fue de 60 meses y el punto final primario fue el tiempo hasta la primera aparición de un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular, angina inestable y ataque isquémico transitorio.

En el análisis por intención de tratar, se produjo un evento cardiovascular primario en 4.29% de los participantes asignados a aspirina diaria frente a 4.48% de los participantes asignados a placebo (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0.96; intervalos de confianza del 95% [IC] 0.81-1.13; p = 0.60).

Sin embargo, hubo un número inesperadamente bajo de eventos cardiovasculares que ocurrieron en general. "La tasa de eventos estuvo más en línea con lo que esperaríamos ver en una población con bajo riesgo de eventos cardiovasculares", dice el Prof. Gaziano. "Esto puede deberse a que algunos participantes tomaban medicamentos para reducir la presión arterial y los lípidos, lo que los protegía de la enfermedad", agrega.

Los que tomaron aspirina tendieron a tener menos ataques al corazón, pero no hubo ningún efecto en el accidente cerebrovascular

Hubo considerablemente menos eventos de los anticipados (550 participantes tuvieron un evento de criterio de valoración principal frente a los 1,488 previstos), lo que puede haber afectado a los hallazgos.

El riesgo de IAM total y no mortal (HR 0,53; IC del 95%: 0,36-0,79; p = 0,0014 y HR 0,55; IC del 95%: 0,36-0,84; p = 0,0056, respectivamente) se redujo con la aspirina en el análisis por protocolo y la reducción del riesgo relativo de infarto de miocardio en el grupo de aspirina fue del 82,1% para las personas de 50-59 años.

"Los que tomaron aspirina tendieron a tener menos ataques al corazón, pero no hubo ningún efecto en el accidente cerebrovascular. Como era de esperar, la tasa de hemorragia gastrointestinal fue mayor en el grupo de aspirina, pero no hubo diferencias en los eventos hemorrágicos fatales entre los grupos ", informa el Prof. Gaziano.

Aunque en su mayoría fueron leves, las hemorragias gastrointestinales se produjeron el doble de veces en el grupo de aspirina que en el grupo placebo (0,97% frente a 0,46%, respectivamente, HR 2,11, IC 95% 1,36 a 3,28, p = 0,0007).

"El uso de aspirina sigue siendo una decisión que debería implicar una discusión entre un médico y un paciente dada la necesidad de sopesar los beneficios cardiovasculares y del cáncer contra los riesgos hemorrágicos, las preferencias del paciente, el costo y otros factores", concluye el Prof. Gaziano.

1. Gaziano JM, et al. Lancet 2018; 26 de agosto: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31924-X.


Documento de consenso del GPC CPC 2018 en el centro de atención - Cuarta definición universal de infarto de miocardio

El Profesor David Hasdai (Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel), Coordinador de Revisión del Documento de consenso ESC / ACC / AHA // WHF de 2015 sobre la Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio,  describe los principales puntos de la última actualización. .

"El diagnóstico de infarto de miocardio (IM), una vez centrado en los hallazgos electrocardiográficos (ECG), cambió notablemente con la introducción de biomarcadores", dice el profesor Hasdai. "En 2000, se publicó la primera definición de IM, basada principalmente en los niveles circulantes de troponina cardíaca (cTn). El principio principal de la definición fue que la lesión miocárdica detectada por biomarcadores anormales en el contexto de la isquemia miocárdica aguda debe etiquetarse como IAM.

"Siguieron dos revisiones, la segunda definición universal -que introdujo un nuevo sistema de clasificación del IAM con cinco subcategorías- se publicó en 2007 y la tercera, que incluyó modificaciones relacionadas con pacientes sometidos a procedimientos coronarios o cirugía cardíaca y biomarcadores más sensibles que apareció en 2012.

El Prof. Hasdai explica el pensamiento detrás de algunas de las principales actualizaciones en esta cuarta definición.

"A pesar de que la lesión del miocardio es un requisito previo para el diagnóstico de infarto de miocardio, también es una entidad en sí misma". Para establecer un diagnóstico de IM, se requieren criterios además de biomarcadores anormales.

La lesión miocárdica no isquémica puede surgir secundaria a muchas afecciones cardíacas, como la miocarditis, o puede asociarse con afecciones no cardíacas, como insuficiencia renal. Por lo tanto, los médicos deben determinar si los valores elevados de cTn se deben a una lesión miocárdica no isquémica o a uno de los subtipos MI.

La definición actual refleja la necesidad de distinguir entre lesiones isquémicas y no isquémicas

Si no hay evidencia que respalde la presencia de isquemia miocárdica, se debe asignar un diagnóstico de lesión miocárdica. Esto se puede cambiar si la evaluación posterior indica los criterios para MI ", dice.

"Además", continúa el Prof. Hasdai, "sabemos que los ensayos cTn de alta sensibilidad se utilizan cada vez más comúnmente". La definición actual refleja la necesidad de distinguir entre lesiones isquémicas y no isquémicas y se adapta al aumento en el uso de estos ensayos de mayor sensibilidad ".

Continúa describiendo lo que considera que son algunos de los aspectos más importantes de la definición de 2018. . "En primer lugar, la lesión del miocardio se define como un nivel elevado de cTn por encima del límite superior del percentil 99 de la normalidad, y la lesión se considera aguda si hay un aumento y / o descenso de los valores de cTn. También se describen los diversos escenarios clínicos asociados con la lesión miocárdica no isquémica.

En segundo lugar, el IAM se define como una lesión miocárdica asociada con la isquemia miocárdica, como lo demuestra el ECG o las modalidades de imágenes de la función cardíaca o la anatomía coronaria, y los criterios para las cinco subcategorías de MI permanecen en su lugar ".

El documento también intenta reafirmarse la identificación del tipo 2 de IAM, que puede ser una causa de confusión para algunos médicos. "El IAM tipo 2 resulta de una falta de coincidencia entre el suministro y la demanda de oxígeno", resume el profesor Hasdai. "La actualización identifica situaciones asociadas con lesiones miocárdicas que hasta ahora se han etiquetado de manera flexible como IAM tipo 2. Estos incluyen embolia, disección espontánea y espasmo, junto con aterosclerosis coronaria subyacente sin disrupción de la placa. Esto puede ayudar a los médicos a distinguir más fácilmente el IAM tipo 2 de otras lesiones y al manejo del objetivo en consecuencia ", sugiere.

"La actualización de 2018 describe en detalle el uso de ensayos de troponina cardíaca de alta sensibilidad y brinda a los médicos una valiosa información sobre las dificultades clínicas y de laboratorio".

"Específicamente", dice el Prof. Hasdai, "la actualización analiza los protocolos basados en cTn de alta sensibilidad, de rápida eliminación y reglamentación rápida para pacientes que presentan dolor en el pecho e identifica situaciones en las que pueden ser particularmente valiosos".

Las áreas abordadas en la actualización incluyen el tema intensamente debatido de la definición de IAM peri-procedimental y la distinción entre lesión miocárdica perioperatoria e infarto de miocardio. En opinión del Prof. Hasdai, "La cuarta definición universal de MI utiliza los últimos conocimientos y herramientas analíticas para proporcionar a los médicos una guía completa y fácil de usar que les permita diagnosticar con precisión el IM en la práctica diaria".

2018 ESC / ACC / AHA / WHF Cuarta definición universal de infarto de miocardio. Eur Heart J. 2018. doi: 10.1093 / eurheartj / ehy462. ESC / ACC. Eur Heart J 2000; 21: 1502-1513.


El tratamiento oral parcial de la endocarditis funciona en pacientes seleccionados

En un ensayo aleatorizado, el cambio a antibióticos orales después de al menos 10 días de tratamiento intravenoso no fue inferior a los antibióticos IV continuos.

Las actuales directrices estadounidenses y europeas sobre el tratamiento de la endocarditis recomiendan 4 a 6 semanas de terapia con antibióticos por vía intravenosa (IV). Un cambio al tratamiento oral, práctica común en otras enfermedades infecciosas, hasta ahora no ha sido una opción. Ahora, un ensayo controlado aleatorizado de Dinamarca arroja nueva luz sobre el tratamiento con antibióticos de la endocarditis.

Los participantes fueron 400 pacientes (de 1954 examinados) con endocarditis izquierda confirmada por criterios de Duke debido a estreptococos, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o estafilococos coagulasa negativos que tuvieron una buena respuesta a al menos 10 días de terapia antibiótica IV. en condiciones estables, y pudieron tomar medicamentos orales.

Fueron asignados para recibir tratamiento intravenoso continuo o dos antibióticos orales activos con buena biodisponibilidad (varias combinaciones de moxifloxacina, amoxicilina, clindamicina, rifampicina, dicloxacilina, ácido fusídico y linezolid).

La edad promedio fue de 67 años, el 77% eran hombres, el 27% tenía una válvula protésica infectada y el 38% había sido sometido a cirugía valvular. La mediana del tiempo desde el diagnóstico hasta la aleatorización fue de 17 días.

Después de la aleatorización, el grupo tratado por vía intravenosa recibió 19 días adicionales de tratamiento como paciente internado, mientras que el grupo tratado por vía oral se dio de alta después de una mediana de 3 días y recibió un total de 17 días adicionales de tratamiento.

Durante el seguimiento de 6 meses, un punto final combinado de mortalidad por cualquier causa, cirugía cardíaca no planificada, eventos embólicos clínicamente evidentes o recaída de bacteriemia con el patógeno primario se produjo en el 12% del grupo tratado por vía intravenosa y el 9% de los tratados oralmente grupo, que indica la no inferioridad.