Reparar el nervio laríngeo recurrente durante la tiroidectomía

La parálisis del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una de las complicaciones más comunes después de la tiroidectomía total. Es causada por lesiones iatrogénicas o por adherencia del cáncer tiroideo. La parálisis del NLR tiene un impacto perjudicial sobre los resultados en los pacientes [1] y, a menudo, conduce a acusaciones de mala práctica [2].

La parálisis de la cuerda vocal (PCV) postoperatoria raramente es asintomática: ocasiona ronquera y dificultad para la deglución; cuando es bilateral se requiere una traqueotomía de emergencia. Esta complicación puede ser reconocida intraoperatoriamente o diagnosticada postoperatoriamente por laringoscopía.

Los autores de este trabajo analizaron los resultados en pacientes que fueron sometidos a reconstrucción intraoperatoria del NLR seccionado, comparado con un grupo control de pacientes en los que no se realizó la reconstrucción.

Entre 2000 y 2015, 917 pacientes (582 mujeres y 335 hombres, con una edad media de 49,3 años) fueron sometidos a tiroidectomía total realizada por un mismo cirujano en un único servicio de cirugía general con alto volumen de casos (>100 procedimientos de tiroidectomía por año en los últimos 5 años). En 73 casos (8,0%) se efectuó una tiroidectomía mínimamente invasiva videoasistida.

Se realizó una laringoscopía con fibra óptica preoperatoria a todos los pacientes y la evidencia de una PCV preoperatoria representó un criterio de exclusión. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito antes de la cirugía en todos los casos.

Se utilizó un abordaje estandarizado de disección capsular. Las glándulas paratiroides y el NLR fueron meticulosamente disecados con el uso de lentes de magnificación 3x e instrumentos microquirúrgicos, y la hemostasia en las cercanías de esas estructuras se logró mediante ligadura convencional mejorada con agentes bioquirúrgicos. Se colocó drenaje, excepto en los casos de tiroidectomía mínimamente invasiva videoasistida.

La PCV unilateral definitiva se diagnosticó en 12 pacientes (1,3%), los que fueron considerados elegibles para el estudio. Los 12 pacientes fueron categorizados retrospectivamente en 2 grupos: grupo A (n = 5) en donde el sacrificio terapéutico por invasión del cáncer o la sección iatrogénica (Fig. 1) fueron reconocidos durante la tiroidectomía, y grupo B (n = 7) en los que la PCV unilateral fue confirmada mediante laringoscopía con fibra óptica.

FIGURA 1: Imagen intraoperatoria de una lesión iatrogénica del NLR. Las flechas indican los 2 muñones del nervio.

En el grupo A, se realizó una reparación primaria intraoperatoria del NLR (reparación epineural termino-terminal) con 3 a 5 suturas de nylon 7-0 (Ethicon), utilizando instrumentos microquirúrgicos y lentes de magnificación 3x. El defecto fue de 5 mm o menos en todos los casos, y los muñones del NLR pudieron ser aproximados sin tensión. En el grupo B, la lesión unilateral del NLR fue sospechada por cambio inmediato o tardío de la voz, disnea y disfagia, y fue confirmada mediante laringoscopía.

Los pacientes con PCV fueron seguidos semanal/mensualmente y recibieron terapia del lenguaje y medicación esteroide por al menos 9 meses. Se realizó una evaluación a los 3 y 9 meses después de diagnosticarse la PCV, mediante puntajes subjetivos de aspiración y mejoría de la calidad de la voz, puntajes objetivos de calidad perceptual de la voz, y exámenes laríngeos videoestroboscópicos.

La aspiración se calificó en una escala de 4 puntos, en donde 0 = normal (asfixia ocasional con o sin la necesidad de modificaciones dietéticas); 1 = leve (asfixia ocasional con o sin la necesidad de modificaciones dietéticas); 2 = moderada; y 3 = severa (colocación de una sonda para la alimentación). La mejoría en la calidad de la voz fue calificada en una escala de 4 puntos, en donde 0 = marcada mejoría; 1 = mejoría; 2 = sin cambios; y 3 = empeoramiento.

La calidad perceptual de la voz fue evaluada por un laringólogo y un patólogo del habla, de acuerdo con el grado, aspereza, respiración, astenia y tensión (escala GRBAS por las siglas en inglés): 0 = normal; 1 = disfonía leve; 2 = disfonía moderada; 3 = disfonía grave; 4 = afonía [3].

Se efectuó laringoscopía directa evaluando la fonación sostenida de las vocales y haciendo una escala de calificación de la brecha glotal (0 = normal; 1 = brecha mínima; 2 = brecha moderada; 3 = brecha severa; 4 = incompetencia glotal total). Este estudio fue aprobado por el comité local de ética.