Diagnóstico diferencial de la variante conductual | 02 SEP 18

Demencia frontotemporal

En este trabajo se discuten los trastornos psiquiátricos más frecuentes que simulan la variante conductual de la demencia frontotemporal.
Autor/a: Pose M, Cetkovich M, Manes F y colaboradores International Review of Psychiatry 25(2):159-167, Abr 2013
Introducción

La variante conductual de la demencia frontotemporal (vcDFT) es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por cambios progresivos en la conducta y en la personalidad asociado con atrofia de los lóbulos frontal y temporal.

Se presenta con cambios conductuales, alteraciones en la integración contextual de múltiples pistas sociales de diferentes dominios cognitivos, así como alteraciones del estado de ánimo. Estos cambios se presentan en las etapas más tempranas de la enfermedad y usualmente son reconocidos por los familiares más cercanos, amigos o colegas, generalmente precediendo el inicio de déficits cognitivos.

El diagnóstico clínico de la vcDFT es difícil y representa un desafío ya que son varios los síntomas neuropsiquiátricos y los cambios en la conducta y en la personalidad que pueden ser ignorados o ser atribuidos a una enfermedad psiquiátrica primaria. Esto se debe a la superposición entre las dimensiones sintomáticas de la vcDFT y ciertas enfermedades psiquiátricas.

Un consorcio internacional reciente revisó los criterios diagnósticos de la vcDFT y organizó jerarquías específicas de diagnóstico; con estas nuevas normas se obtienen diagnósticos de vcDFT más exactos, en comparación con los criterios anteriores.

Este nuevo criterio está apoyado por características óptimas de diagnóstico y permite diferenciar este trastorno de otras demencias y trastornos psiquiátricos, así como del phenocopy síndrome (síndrome fenocópico). Estudios recientes identifican un subgrupo de pacientes con todos los criterios clínicos de vcDFT pero de curso benigno sin progreso a demencia, que se considera vcDFT síndrome fenocópico.

Estos pacientes presentan todas las características clínicas de vcDFT pero con imagen cerebral normal, mejor desempeño en mediciones cognitivas y conservación relativa de actividades de la vida diaria (AVD); su etiología es desconocida y los pacientes parecen no tener un proceso neurodegenerativo en vistas de las sistemáticas imágenes normales del cerebro, incluso años después del inicio de los síntomas, la falta de progresión clínica bajo revisión médica y el funcionamiento neuropsicológico y de AVD normales.

Varios casos de fenocopia serían la expresión de trastornos psiquiátricos atípicos que afectan a adultos mayores, como el trastorno bipolar de inicio tardío, la depresión de inicio tardío, la esquizofrenia tipo psicosis de inicio tardío, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad crónica, el trastorno obsesivo compulsivo, el abuso de alcohol y la exacerbación de un trastorno de personalidad preexistente, aunque los trastornos de personalidad tienden a estabilizarse con el tiempo y no constituirían un diagnóstico diferencial sólido de la vcDFT en la adultez tardía.

Por lo que, para lograr un diagnóstico exacto de DFT, se necesitan psiquiatras con experiencia en trastornos mentales de edad avanzada que evalúen y excluyan estas enfermedades psiquiátricas, especialmente en pacientes sin imagen cerebral clara de compromiso frontal.

El objetivo de este trabajo fue discutir las características clínicas de las enfermedades psiquiátricas más frecuentes que deben ser excluidas cuando se considere el diagnóstico de síndrome fenocópico o posible vcDFT.

Trastorno bipolar de inicio tardío

Un subgrupo de pacientes con trastorno bipolar eutímicos demuestra funcionamiento ejecutivo intacto en las pruebas neuropsicológicas clásicas

El trastorno bipolar (TBP) es una enfermedad episódica recurrente que, debido al incremento de la expectativa de vida, manifestó un aumento de casos de TBP de inicio tardío que se diagnostica a partir de los 50 años o más y su frecuencia disminuye con la edad avanzada. Los pacientes ancianos con TBP constituyen una población heterogénea representada por dos grupos según la edad de inicio: los individuos de inicio temprano que envejecieron y los pacientes de inicio tardío.

Los sujetos de inicio tardío manifestaron, con menor frecuencia, antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo y mayor frecuencia de comorbilidades neurológicas, en comparación con los pacientes de inicio temprano, lo que sugiere una influencia de factores etiológicos no genéticos.

Además, los individuos con TBP de inicio tardío presentan mayor prevalencia de factores de riesgo vascular y de infartos cerebrales silenciosos, más episodios afectivos por año, alteraciones neurocognitivas más extensas y graves que los de inicio temprano.

Aun en los pacientes con eutimia se presentan alteraciones persistentes en la memoria verbal, las funciones ejecutivas y la cognición social. Sin embargo, como en ciertos individuos con vcDFT, algunos estudios sugieren que un subgrupo de pacientes con trastorno bipolar eutímicos demuestra funcionamiento ejecutivo intacto en las pruebas neuropsicológicas clásicas.

Esta tendencia a presentar síntomas del estado de ánimo crónicos en lugar de episódicos y la presencia de funciones ejecutivas dañadas representan un verdadero desafío para realizar el diagnóstico diferencial con DFT.

La neuroimagen de los pacientes con TBP de inicio tardío muestra atrofia y lesiones vasculares cerebrales, las más frecuentes de las cuales fueron hiperintensidades subcorticales, disminución del flujo sanguíneo cerebral e infartos cerebrales silentes.

A medida que envejecen estos pacientes, la prevalencia de demencia aumenta de acuerdo con el número de episodios maníacos. La demencia libera la bipolaridad latente en individuos con temperamentos afectivos y, a su vez, estos temperamentos afectivos se consideran manifestaciones subclínicas y precursores de trastornos del estado de ánimo bipolar o unipolar. El diagnóstico de bipolaridad es más sencillo cuando la manía de inicio tardío fue precedida de episodios depresivos.

Esquizofrenia de inicio tardío
 

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