Un problema frecuente en el consultorio | 10 AGO 18

Cólicos infantiles: fisopatología y manejo clínico

Cuando el llanto de un bebé sano y bien alimentado se vuelve más persistente, inconsolable, excesivo o inexplicado se suele referir como cólico infantil o llanto excesivo
Autor/a: Judith Zeevenhooven1, Pamela D. Browne Fuente: Nature Reviews Gastroenterology & Hepatologyvolume 15, pages 479–496 (2018) https://doi.org/10.1038/s41575-018-0008-7 Infant colic: mechanisms and management
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Introducción

El llanto es una de las formas de comunicación más potentes y tempranas de los recién nacidos, en esta etapa de su desarrollo no son capaces de satisfacer sus necesidades, el llanto los conecta con sus cuidadores quienes son su principal fuente de cuidado y nutrición y es esta adaptación evolutiva lo que aumenta las chances de sobrevida.

El patrón y tipo de llanto cambia con la edad y es cambiante durante el primer mes de vida. Más allá de las variaciones individuales existe una tendencia en la intensidad y el patrón de llanto descripta como curva de llanto normal.

En un estudio publicado en 1962 los cuidadores llevaban diarios de llantos y de quejidos en las primeras 12 semanas de vida, los quejidos fueron definidos como un tipo de llanto con un carácter cíclico, que se extendía por períodos discretos de tiempo y que no era aliviado por las conductas tradicionales.

Un artículo de 2016 definió fussing como un tipo de llanto que no despierta ni requiere consuelo. Los diarios de llanto mostraron un incremento en la duración del mismo en las primeras semanas de vida, alcanzando un máximo entre las 6 y 8 semanas para después declinar a niveles más estables cerca de las 12 semanas de vida.

Otros estudios norteamericanos encontraron curvas de llanto similares mostrando que luego del descenso a partir de la semana 12, aparece un período de estabilidad y disminución del mismo hasta el final del primer año de vida. 

El patrón de llanto en la infancia es diurno, tiene un aumento característico de la intensidad en las últimas horas de la tarde y la noche, en los primeros 3 meses de vida no es modificable por el estilo de crianza, de hecho el llanto de los bebés en los primeros meses de vida se considera un reflejo de madurez fisiológica en el desarrollo neurológico.

Cuando el llanto de un bebé sano y bien alimentado se vuelve más persistente, inconsolable, excesivo o inexplicado se suele referir como cólico infantil o llanto excesivo.

Si bien los cólicos infantiles son una condición benigna y autolimitada son una fuente de disconfort para el bebé, los padres, otros miembros de la familia y cuidadores. De hecho, el vínculo con el hijo queda influenciado por la percepciónde los padres de la causa del llanto y su manejo.

En la actualidad, la causa del cólico infantil es desconocida dejando a los especialistas con el desafío. Esta revisión esta diseñada para proveer a los médicos guías para el manejo de los cólicos infantiles.   

Definición                 

La mayoría de las definiciones del cólico infantil se focalizan en la duración del llanto o en el efecto que tiene en los cuidadores. Una revisión sistemática de las definiciones del cólico infantil reportó una variabilidad y falta de uniformidad en la definición, reportandose más de veinte definiciones diferentes en 39 estudios.

Los criterios de  Wessel’s también conocidos como la regla de los tres, define al cólico como paroxismo de irritabilidad, fussing o llanto con una duración mayor a 3 hs por día, más de 3 días por semana (en cualquier semana) en un bebé sano entre las 2 semanas y los 4 meses de vida.

Sin embargo, la medición de la duración del llanto puede ser desafiante en el hogar y en el ámbito asistencial, para la mayoría de los padres y médicos observar el llanto de un lactante sin evaluación ni intervención durante 3 semanas es inaceptable.

Para los investigadores es difícil objetivar el comportamiento basándose en los reportes paternos de más de tres semanas de observaciones lo que favorece el error en la evaluación del cólico infantil.

Por todas estas razones  los criterios de Wessel fueron considerados arbitrarios, dependientes de la cultura, poco prácticos para el uso, con muy poca valoración del tipo de llanto y con un uso incorrecto de la palabra paroxístico. Por estas razones ha habido varias versiones de las escalas de Wessel y se desarrollaron nuevos conceptos de cólicos infantiles.

Los criterios de Roma IV para desordenes gastrointestinales funcionales aparecieron en 2016 diferenciando la definición para pediatras clínicos e investigadores.


Epidemiología

El cólico infantil es un fenómeno común en la infancia, la prevalencia varía ampliamente debido a la multiplicidad de definiciones que se usan. Una revisión sistemática publicada en 2001 mostró un incidencia de cólico infantil de 3-28%, pero cuando se evaluaron sólo aquellos trabajos que habían utilizado los criterios de Wessels la incidencia de varió de 5 a 19%.

Las tasas de incidencia cayeron a 11% para las 8-9 semanas de vida, mientras que para las 10-12 semanas la incidencia fue de 0.6 %, no parece haber diferencias en la tasa de prevalencia entre niñas y niños, si se describe menor prevalencia de cólicos en lactantes de 5-6 semanas alimentados con leche de inicio o mixta respecto a los que tenían lactancia exclusiva.

La tasa de prevalencia de los cólicos infantiles de acuerdo a los criterios de Roma III fueron estudiadas en investigaciones realizadas en EEUU y Colombia entre 2015 y 2016 respectivamente, de acuerdo a los reportes maternos, en EEUU la prevalencia fue de 5.9% sobre 1447 niños mientras que en Colombia fue de 10.4% sobre 1231 niños desde el nacimiento y  hasta los 2 años.

La prevalencia del cólico infantil puede estar afectada por las percepciones paternas respecto a la intensidad y la duración de los episodios de llanto de sus hijos.


Características clínicas          

Las crisis de llanto por cólicos en los primeros 4 meses de vida son un factor estresante para los padres.

Para diferenciar el cólico de otras condiciones médicas en necesario observar la clínica. El cólico infantil va acompañado de enrojecimiento de las mejillas, tensión en los músculos abdominales y retracción de las piernas sobre el abdomen, otras características del mismos son su naturaleza inexplicada, su duración y lo dificultoso del consuelo, la duración de estas crisis está asociada con frustracón en los cuidadores.

Las crisis de llanto por cólicos en los primeros 4 meses de vida son un factor estresante para los padres. Un estudio demostró que el llanto de los bebés con cólicos tiene un tono más alto y más rudo que el llanto debido a otras causas, otro estudio reportó que el llanto debido a cólicos tenía mayor frecuencia, mayor amplitud y mayor ruido. Otros estudios no han encontrado diferencias en las caracterisiticas del llanto bebes con y sin cólicos.   


Fisiopatología

Cerca de los dos meses de vida los sistemas cerebrales se reorganizan remplazando las respuestas reflejas por comportamientos regulados por la corteza cerebral

Los mecanismos fisiopatológicos de los cólicos continúan sin explicación. El término "cólico" viene del término griego Kolikos, adjetivo de colon que significa intestino, Illinworth sostuvo la implicancia de que el cólico sería una alteración intestinal, término que empezó a usar en 1954, a partir de allí se refirió al fenómeno como un dolor de origen intestinal.

Hoy en día los niños con cólicos infantiles son muchas veces referidos a pediatras gastroenterólogos dado que  se asume que el llanto es provocado por un dolor abdominal de origen intestinal, sin embargo es discutible si el origen del cólico es gastrointestinal. Los autores describen en los próximos párrafos diversos factores que podrían explicar el origen de los cólicos.

Factores del neurodesarrollo: la investigación debería focalizarse en la regulación de los estados de llanto y no en las causas que llevan al llanto, esta aproximación se refleja en uno de los criterios diagnósticos de cólico infantil, “falta de consuelo”. Esta característica abre el interrogante de si lo que diferencia a los bebés con y sin cólicos es un procesamiento sensorial diferente que podría explicarse por una falta temporaria en el control de comportamiento durante el período de transición del desarrollo que ocurre normalmente cerca de los dos meses de vida donde los sistemas cerebrales se están reorganizando, remplazando las respuestas reflejas por comportamientos controlados regulados por la corteza cerebral.

Microbiota:

Los patrones de colonización, la diversidad microbiana y la estabilidad de la misma difiere entre pacientes con y sin cólicos, estás alteraciones indican que un estado de disbiosis intestinal  podría jugar un rol en la expresión de los cólicos.

El llanto como resultado de una disbiosis intestinal podría estar facilitado por el eje cerebro-intestinal que conecta de una manera bidireccional el cerebro con las funciones intestinales periféricas, son varias las vías de señalización implicadas (endocrinológicas, inmunológicas, humorales y neurológicas).

Distintos patrones microbianos se han encontrado en lactantes de hasta 4 meses de edad. La menor diversidad microbiana y la estabilidad fueron reportadas en pacientes con cólicos en las dos primeras semanas de vida en comparación con lactantes sin cólicos. 

Otros estudios demostraron que la presencia de determinadas bacterias estaban asociadas a crisis de llanto en niños hasta los 3-4 meses de edad incluyendo microrganismos pertenecientes a la familia de las proteobacterias, en los pacientes con cólicos la muestras de materia fecal mostraban una relativa abundancia de Escherichia y Klebsiella.

Las diferencias en la presencia de bacterias Gram negativas (Serratia/Vibrio/Yersinia/Pseudomona) que se encontraron en los lactantes entre los 2 y 4 semanas de vida con cólicos respecto a los que no, y los niveles incrementados de bacterias Gram negativas potencialmente patógenas pueden resultar en un aumento del dolor intestinal que explicaría las crisis de llanto.

Por último tres estudios llevados a cabo en Egipto, Arabia Saudita y Holanda sugieren una relación entre la presencia de Helicobacter pylori y los cólicos infantiles

Factores que influencian la microbiota intestinal y su posible contribución al cólico

En las primeras dos semanas de vida, que preceden el pico de cólicos (6 semanas)  ya se puede distinguir en los pacientes un patrón microbiano distinto, la colonización de la microbiota intestinal comienza en el útero materno resaltando la colonización más substancial en el momento del nacimiento, la pregunta es: ¿las aberraciones en la colonización intestinal temprana pueden estar asociadas al cólico infantil?

  • - La colonización es influenciada por una serie de factores externos, incluyendo la salud y microbiota materna, el uso de medicación, factores ambientales en el hogar y el sanatorio/hospital, el uso de antibióticos infantiles,  el modo de parto y el tipo de alimentación (lactancia o leche de inicio), sin embargo no hay indicios de que estos factores independientemente estén asociados al desarrollo de los cólicos infantiles.

    En suma, hay estudios que sugieren que una colonización retrasada o alterada por Lactobacillus luego del nacimiento, y la alta prevalencia de enterobacterias y enterococcos  podría explicar el desarrollo de cólicos infantiles.

 

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