Un estudio prospectivo de 1001 pacientes | 22 JUL 18

Bilis e infección del sitio quirúrgico

Los autores de este trabajo buscaron examinar si el derrame de bilis está asociado con un riesgo aumentado de infecciones postoperatorias de la herida, después de la colecistectomía laparoscópica.
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Autor: Peponis T, Eskesen TG, Mesar T, Saillant N, Kaafarani HMA y colaboradores J Am Coll Surg 2018; 226(6): 1030-1035
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

El derrame de bilis (DB) ocurre frecuentemente durante la colecistectomía laparoscópica, sin embargo, su impacto en los resultados postoperatorios sigue siendo desconocido.

Algunos autores han sugerido previamente que el DB no es tan inocuo como los cirujanos tienden a creer y, de hecho, puede estar asociado con infecciones postoperatorias del sitio quirúrgico (ISQ) [1-4], que son bastante comunes después de la colecistectomía laparoscópica [5-8].

Además de la insatisfacción creciente del paciente, las mismas conducen a menudo a visitas al departamento de emergencia, con las subsecuentes readmisiones y procedimientos adicionales [9-11].

En consecuencia, los autores de este trabajo buscaron examinar si el DB está efectivamente asociado con un riesgo aumentado de infecciones postoperatorias de la herida después de la colecistectomía laparoscópica. Hipotetizaron que los pacientes que experimentan DB durante la operación, tienen un mayor riesgo de ISQ comparado con aquellos sin DB.

Métodos

Los pacientes mayores de 18 años que fueron admitidos en el servicio de atención quirúrgica aguda de un hospital académico para la realización de una colecistectomía, desde mayo de 2010 hasta marzo de 2017, fueron incluidos prospectivamente en el estudio.

Todas las colecistectomías laparoscópicas y las convertidas a colecistectomía abierta fueron incluidas, y los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía abierta fueron excluidos. Los pacientes fueron elegidos independientemente de la patología subyacente o de la urgencia de la operación.

Como resultado de ello, se incluyó a pacientes con prácticamente cualquier tipo de enfermedad biliar que requiriera cirugía, yendo desde el cólico biliar y la colelitiasis sintomática, hasta la colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis litiásica. Aunque la mayoría de los pacientes fueron admitidos a través del departamento de emergencia, también hubo pacientes admitidos electivamente para una colecistectomía programada.

Casi todas las operaciones fueron realizadas por residentes superiores bajo completa supervisión de un cirujano asistente. Inmediatamente completada la operación, el cirujano asistente reportó los hallazgos intraoperatorios utilizando un cuestionario específico para el estudio.

Los pacientes fueron evaluados clínicamente durante su estadía hospitalaria y durante los controles de seguimiento, que fueron programados para las 2 y 4 semanas posteriores al egreso.

El objetivo final primario fue la tasa de ISQ, clasificada como superficial (limitada a la piel y tejidos subcutáneos), incisional profunda (involucrando la capa aponeurótica y muscular), o de órgano/espacio (involucrando tejidos y órganos intraabdominales).

Se requirió un diagnóstico clínico con prescripción de antibióticos para etiquetar a un paciente como positivo para una ISQ superficial o incisional profunda. Las infecciones de órgano/espacio fueron confirmadas con estudios por imágenes. El objetivo final secundario fue la duración de la estadía hospitalaria.

Los datos fueron recolectados prospectivamente, incluyendo los demográficos basales (edad, sexo), comorbilidades (índice de masa corporal, clase ASA [American Society of Anesthesiologists], y diabetes mellitus), los detalles intraoperatorios (derrame de bilis, presencia de empiema o hidrops, derrame de cálculos, recuperación de cálculos biliares derramados, irrigación peritoneal), las complicaciones incluyendo la ISQ, y la duración de la estadía hospitalaria.

Para señalar: en todos los pacientes con colecistitis aguda o crónica, o colangitis, se comenzó con antibióticos preoperatorios inmediatamente después de la admisión en el hospital. Todos los otros pacientes recibieron una dosis preoperatoria – generalmente una cefalosporina de segunda generación – antes de la incisión en piel.

El análisis estadístico fue realizado con el programa STATA (versión 13.1). Se comparó a los pacientes que habían tenido DB con aquellos que no lo habían tenido. Las variables numéricas se resumieron como medianas y rangos intercuartiles (percentil 25º a 75º), y las categóricas como frecuencias y porcentajes. Se usó la prueba U de Mann-Whitney para comparar las variables continuas y las de chi-cuadrado o exacta de Fisher para las variables categóricas, según lo apropiado.

Se definió un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo. Subsecuentemente, se efectuó un análisis de regresión logística paso a paso para identificar los predictores independientes de la ISQ.

Las siguientes variables fueron ingresadas en ese análisis: edad, sexo, IMC > 30 kg/m2, diabetes mellitus, ASA > 2, cirugía de urgencia, conversión a cirugía abierta, derrame de bilis, presencia de empiema, diagnóstico preoperatorio, irrigación peritoneal, derrame de cálculos, antibióticos postoperatorios, y complicaciones intraoperatorias. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional.

Resultados

El derrame biliar durante la colecistectomía laparoscópica es un factor de riesgo para el desarrollo de infección del sitio quirúrgico postoperatoria

Se incluyeron 1001 colecistectomías laparoscópicas consecutivas. Casi la mitad de esa población de pacientes fue sometida a colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda. La conversión a cirugía abierta fue considerada necesaria en 95 pacientes (9,5%).

Globalmente, la bilis se derramó en 591 pacientes (59,0%), observándose empiema en 86 pacientes e hidrops en 62; se derramó bilis clara en los restantes 442 pacientes. En 202 pacientes (20,2%) el DB se acompañó de derrame de cálculos.

El cirujano fue capaz de recuperar todos los cálculos derramados en 145 (71,8%) de esos casos; algunos cálculos fueron abandonados en el resto. Un total de 54 pacientes tuvo una complicación intraoperatoria. La gran mayoría de ellas se relacionó con laceraciones menores del hígado (25 pacientes).

Por lo general, eran superficiales y no estaban asociadas con una hemorragia significativa. La mayoría fueron auto-limitadas y unas pocas requirieron un método simple de hemostasia (por ej., Sugicel [Ethicon]). La segunda complicación intraoperatoria más frecuente fue la lesión de estructuras vasculares o vasos innominados (12 pacientes). En ningún caso se requirió transfusión de sangre.

En 860 pacientes se completaron las citas programadas para el seguimiento. Para señalar: 45 pacientes (5,2%) desarrollaron postoperatoriamente una ISQ. Globalmente, aquellos que tuvieron una ISQ fueron más añosos, más frecuentemente hombres y basalmente más enfermos (reflejado por una clase ASA más alta), que aquellos que no tuvieron una ISQ.

La conversión a cirugía abierta fue más probable en las operaciones con DB. Adicionalmente, los cirujanos eligieron irrigar la cavidad peritoneal en la mayoría de los pacientes con DB; el abdomen no fue irrigado en el 42,2% de aquellos sin DB.

Los pacientes con DB desarrollaron ISQ más frecuentemente que los pacientes sin DB (7,1% vs 2,4%; p = 0,001), y tuvieron una mediana mayor para la duración de la estadía hospitalaria (3 vs 2 días; p < 0,001).

En el análisis multivariable, se encontró que el DB era un predictor independiente de la ISQ (odds radio [OR]: 2,29; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,02 a 5,16; p = 0,045).

La conversión a cirugía abierta estuvo también independientemente asociada con la ISQ (OR: 2,46; 95% IC: 1,18 a 5,12; p = 0,016), así como la clase ASA > 2 (OR; 2,1; 95% IC: 1,08 a 4,05; p = 0,028). Ninguna de las otras variables se asoció independientemente con la ISQ.

Discusión

Este estudio muestra que el DB durante la colecistectomía laparoscópica es un factor de riesgo para el desarrollo de ISQ postoperatoria. Más específicamente, los pacientes que tienen un DB tienen una probabilidad 2 veces mayor de desarrollar una ISQ, incluyendo infecciones incisionales y abscesos intraabdominales.

Este hallazgo es muy importante, dado que la colecistectomía laparoscópica está entre las operaciones más comúnmente realizadas y que el DB es tomado a menudo como poco importante por muchos cirujanos.

Ha habido algunos estudios que analizan el impacto de la bilis o de los cálculos derramados sobre los resultados postoperatorios después de la colecistectomía laparoscópica [12-14]. Sarli y col. [1], examinaron 1127 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por colelitiasis.

Reportaron que hubo DB en sólo el 11,6% de ellos y no hallaron diferencia en las tasas de complicaciones postoperatorias entre los pacientes con y sin DB. Concluyeron que una adecuada terapia antibiótica profiláctica y una generosa irrigación peritoneal pueden ser suficientes para eliminar el riesgo potencial de infecciones postoperatorias.

Es necesario notar que una revisión retrospectiva de historias clínicas casi con seguridad subestima la tasa de DB y podría potencialmente sesgar las conclusiones. Muchos pacientes con DB pueden ser examinados en el grupo sin DB, simplemente porque el derrame no fue reflejado en el reporte operatorio.

Otro estudio más reciente de Jain y col. [15], estudió 113 pacientes, de los cuales, 18 tuvieron un DB. Los autores concluyeron que el DB por sí solo no se asocia con ISQ. Por otro lado, un estudio de la Clínica Mayo sostuvo que el riesgo de abscesos intraabdominales aumenta si hubo bilis derramada en el abdomen [4]. Los autores reportaron una tasa de DB del 29% y recomendaron la irrigación peritoneal en todas las operaciones con DB.

En el presente estudio, la tasa de DB fue más alta que en todos los estudios previos, ocurriendo en 6 de cada 10 pacientes. Eso se debió probablemente a la correlación entre el DB y la complejidad de la cirugía, porque el servicio de cirugía de urgencia en donde se desempeñan los autores, generalmente trata con pacientes agudos y complejos.

Los estudios previos habían incluido sólo operaciones por colelitiasis sintomática. A diferencia de esos estudios, en este trabajo se incluyó a pacientes con patología biliar más compleja, tal como colecistitis aguda, pancreatitis biliar y colangitis.

  La inflamación aguda que oscurece los planos anatómicos y complica la manipulación quirúrgica, hace que más probablemente el cirujano entre inadvertidamente en la vesícula durante la disección.

Otra explicación posible para la tasa alta de DB podría ser el hecho de que los residentes realizaron las operaciones, como se afirma en otros estudios que examinan la relación entre la experiencia y el DB intraoperatorio [1,16].

No obstante, la causa más probable de la alta tasa de DB en el presente estudio fue la descripción precisa de todos los eventos, debido a la naturaleza prospectiva del proyecto, y al diligente registro de todos los eventos intraoperatorios en un formulario específico, recolectado prospectivamente.

Este estudio muestra que el DB está asociado independientemente con la ISQ. Los estudios previos han identificado varios predictores de infecciones postoperatorias de la herida, pero el DB no ha sido examinado nunca como uno de los posibles culpables [17-19].

Aquí se identificó al DB, junto con la conversión a cirugía abierta y clase ASA > 2, como los únicos predictores independientes de la ISQ, después de controlar por numerosos factores posibles de confusión, incluyendo variables basales e intraoperatorias.

Adicionalmente, a pesar de la bibliografía existente que vincula el derrame de cálculos con complicaciones postoperatorias, en este estudio no hubo asociación entre los cálculos derramados y resultados postoperatorios adversos [20-23].

Para señalar: la presencia de empiema e hidrops no se asoció de manera independiente con la ISQ. Quizás eso representa un error de tipo II, dada la pequeña cantidad de esos casos en la cohorte.

La cuestión que aún necesita ser respondida es ¿cuál sería el  paso siguiente para prevenir o al menos disminuir esas infecciones después de colecistectomías laparoscópicas con DB?

Primero, los cirujanos deben reconocer que la perforación vesicular y el DB tienen un precio, por lo que deberían ser precavidos y tratar de evitarlos. Sin embargo, habrá casos en los que inevitablemente la bilis se derramará debido a inflamación severa y la complejidad de la cirugía.

El uso libre de la irrigación peritoneal no parece ser protector, porque en este estudio no hubo diferencia en las tasas de ISQ entre aquellos con y sin irrigación. Sería posible considerar una modificación de la cobertura antibiótica perioperatoria para dar cuenta del DB, pero se necesita realizar investigación  adicional para brindar evidencia de que esa práctica beneficiará realmente al paciente.

Este estudio tiene varias limitaciones.

  • Primero, representa la experiencia de un único centro asistencial y los resultados pueden no ser generalizables a otras instituciones.
     
  • Segundo, aun cuando se controló por numerosos factores potenciales de confusión, existe la posibilidad de que haya otros que no fueron tenidos en cuenta, por ejemplo, la complejidad de la operación pudo no ser capturada, aunque la excesiva disección de los tejidos, el uso de la electrocoagulación, o los tiempos quirúrgicos prolongados, pudieron haber contribuido a las infecciones postoperatorias.
     
  • Tercero, no se capturaron algunas variables que han sido identificadas como factores de riesgo para la ISQ en estudios más amplios (sin considerar específicamente los resultados postoperatorios después de colecistectomías laparoscópicas), tales como una albúmina baja.

Finalmente, no se pudo evaluar los resultados en 141 pacientes porque no concurrieron a los controles clínicos postoperatorios programados. No obstante, no parece que ese grupo fuera diferente y los autores no tienen una razón para creer que desarrollaron una ISQ en una tasa alta.

Conclusiones

El DB se asocia con ISQ y los cirujanos deben tener una precaución extra para evitarlo durante la colecistectomía laparoscópica.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

Comentarios

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