Seguimiento posterior a la cirugía metabólica

La obesidad se asocia con el aumento considerable de la mortalidad por todas las causas. Las modificaciones del estilo de vida pueden modificar esta tendencia, pero son pocos los pacientes que responden a estas intervenciones. Es mucho mayor la proporción de pacientes que responden positivamente a la cirugía bariátrica. Se explica así la popularidad de estas operaciones, cuyo número aumentó en todo el mundo desde 1998 a 2014, llegando a una meseta de alrededor de medio millón por año.

El último relevamiento de los procedimientos bariátricos efectuado por la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) en 2014 informó que de las 594.242 cirugías bariátricas realizadas en todo el mundo, el 97,5% fueron procedimientos laparoscópicos o a cielo abierto y el 2,5% fueron endoluminales.

La gastrectomía en manga (45,9%) fue el procedimiento bariátrico más frecuente en todo el mundo, seguido por el bypass gástrico en Y de Roux (39,6%), mientras que el número de operaciones laparoscópicas de banda gástrica ajustable había disminuido desde el relevamiento anterior en 2013 del 10,0% al 7,4%. La seguridad de la cirugía bariátrica mejoró mucho tras la adopción de la vía laparoscópica.

El procedimiento brinda muchos otros beneficios además del adelgazamiento. Entre otros, mejora la glucemia, la hipertensión, la dislipidemia, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por tumores malignos femeninos. Por estos motivos en la actualidad se la denomina cirugía metabólica.

Si bien esta revisión se debe considerar como una opinión experta que ofrece una visión holística e integra las diversas guías disponibles, no debe sustituir a las guías y recomendaciones de las sociedades científicas. Sin embargo, la mayor parte de estas no consideran específicamente todos los aspectos de la atención preoperatoria y posoperatoria, sino que solo dan recomendaciones sobre la idoneidad del paciente para la cirugía metabólica.

Los autores de este artículo trataron de llenar el vacío entre la escasez de recomendaciones específicas y la necesidad de atender al creciente número de pacientes sometidos a cirugía metabólica y que necesitan evaluación médica preoperatoria específica y seguimiento alejado, especialmente cuando el paciente también sufre diabetes tipo 2 o complicaciones cardíacas o respiratorias.

Las complicaciones de la cirugía metabólica no se tratarán en esta revisión, ya que hay otras revisiones y metanálisis sobre el tema.

> Complicaciones gastrointestinales
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) sintomática o asintomática es frecuente en los pacientes con obesidad. El bypass gástrico en Y de Roux (al que de ahora en adelante llamaremos bypass gástrico) mejora la ERGE, ya que elimina la posibilidad de que el ácido llegue al esófago. Por eso esta operación es el procedimiento preferido para los pacientes con obesidad que sufren enfermedad por reflujo gastroesofágico.

El empleo de la derivación biliopancreática con cruce duodenal en pacientes con obesidad aumentó la prevalencia de la ERGE del 8,8% al 38,1% en 10 años. Esta complicación se produce debido al aumento de la presión intragástrica causado por el píloro conservado.

Por el mismo motivo, la gastrectomía en manga puede causar ERGE en hasta el 48% de los pacientes quirúrgicos y hasta el 14% de estos necesitará la conversión al bypass gástrico para aliviar los síntomas.

> Dolor abdominal inexplicable
Tras la cirugía metabólica, hasta el 10% de los pacientes sufre dolor abdominal crónico inexplicable que puede ser de difícil tratamiento. Hasta el 90% de los pacientes refiere dolor abdominal leve en algún momento posterior al bypass gástrico. La intensidad de los síntomas varía desde una molestia hasta dolor cólico intenso, náuseas y vómitos.

El dolor abdominal puede ser recurrente y se debe pensar en hernias internas, ya que estas se pueden reducir espontáneamente, causando dolor intermitente. Es necesaria la laparoscopia para diagnosticar obstrucción, vólvulo o isquemia y, si se encuentra alguno de estos problemas, se puede tratar durante el mismo procedimiento.

> Desnutrición proteica
Se puede producir hipoalbuminemia en hasta el 15% de los pacientes tras la derivación biliopancreática y el 9% de los pacientes tras el bypass gástrico a los 2 años después de la cirugía; aunque otro estudio no refirió hipoalbuminemia después del bypass gástrico. No se refirieron casos con valores bajos de albúmina tras la gastrectomía en manga.

En algunos estudios, el 3,0–18,5% de los pacientes necesitaron revertir la derivación biliopancreática debido a desnutrición proteica o descenso de peso excesivo o ambos; sin embargo la desnutrición proteica raras veces necesita reversión o conversión del bypass gástrico.

> Deficiencia de microelementos

La deficiencia de zinc es la deficiencia de microelementos más frecuente tras la cirugía metabólica

Las deficiencias de microelementos, principalmente hierro y zinc, y de vitaminas son frecuentes en pacientes con obesidad. Por eso, se deben investigar los valores de los microelementos y las vitaminas antes de la cirugía metabólica y corregir las deficiencias para contribuir a reducir la prevalencia de estas después de la cirugía.

El zinc se absorbe en el intestino delgado y por eso el bypass gástrico en Y de Roux o la derivación biliopancreática, que excluyen parcialmente los alimentos de parte del intestino delgado, pueden causar malabsorción de zinc. La deficiencia de zinc es la deficiencia de microelementos más frecuente tras la cirugía metabólica y afecta al 42,5% de los pacientes tras un año del bypass gástrico y al 25,6% tras un año de la gastrectomía en manga.

La prevalencia de deficiencia de zinc posterior a la derivación biliopancreática puede ser de hasta el 91,7% un año después de la cirugía. Las manifestaciones de la deficiencia de zinc moderada son

• hipogeusia
• hiposmia
• anorexia
• eczema
• somnolencia
• disminución de la adaptación a la oscuridad

Mientras que las formas graves se asocian con:

• acrodermatitis enteropática
• dermatitis ampollar o pustulosa
• diarrea
• caída del cabello
• alteraciones mentales, entre ellas depresión
• infecciones recurrentes debidas a alteración de la función inmunitaria.

La anemia macrocítica o microcítica oscila entre el 5% y el 64% tras el bypass gástrico, el 20 y el 52% tras la gastrectomía en manga y el 5% y el 39% tras la derivación biliopancreática.

El hierro se absorbe predominantemente en el duodeno y la parte superior del yeyuno. Cuando el volumen gástrico se reduce y el tránsito duodenal se evita, como sucede en el bypass o en la derivación biliopancreática, la absorción de hierro disminuye.

Además, el hierro se absorbe tras la formación de un complejo de la forma férrica con la reductasa férrica en el borde en cepillo del enterocito y el ácido gástrico es esencial para disminuir el pH intestinal a fin de oxidar la forma ferrosa a la forma férrica. Después del bypass gástrico, al ser el pH gástrico mayor que lo normal, la forma ferrosa no se oxida.

En un estudio, 58 mujeres con menstruación recibieron hierro tras la cirugía metabólica. En promedio la absorción de hierro hem antes de la cirugía era del 23,9%, y 12 meses después de esta había descendido al 6,22%. La absorción de hierro no hem descendió del 11,1% al 4,7%.

El hierro total estaba afectado levemente tras la gastrectomía en manga y en forma grave tras el bypass gástrico. El 15% de los pacientes sometidos al bypass gástrico o a la derivación biliopancreática sufren anemia ferropénica.

> Deficiencias vitamínicas

El síndrome de Wernicke–Korsakoff, caracterizado por la deficiencia de vitamina B1 (tiamina) y la presencia de confusión, ataxia y nistagmo, se mencionó tras el bypass gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática.

La vitamina B1 se absorbe en el yeyuno, que está totalmente excluido del tránsito de nutrientes en ambas intervenciones. Pero el síndrome de Wernicke–Korsakoff también se mencionó tras la gastrectomía en manga, ya que esta reduce la acidez gástrica y posteriormente la absorción de tiamina. Los vómitos tras la cirugía metabólica pueden empeorar el riesgo del síndrome de Wernicke– Korsakoff debido a la pérdida de la acidez gástrica.

Los folatos de la alimentación se absorben en el borde en cepillo intestinal y por lo tanto el bypass gástrico y la derivación biliopancreática causan deficiencia de folatos que puede producir anemia megaloblástica. Es necesaria la administración de folatos.

La exclusión gástrica parcial del tránsito de alimentos tras el bypass gástrico, la derivación biliopancreática o la gastrectomía parcial tras la derivación biliopancreática con cruce duodenal, disminuyen la concentración del factor intrínseco gástrico en el estómago y por lo tanto reducen la absorción de vitamina B12.(cobalamina).

La 5-desoxiadenosilcobalamina es necesaria como cofactor en la conversión de L-metilmalonil- CoA a succinil-CoA, que es central no solo para la producción de energía celular, sino también para la síntesis de hemoglobina. La deficiencia materna de vitamina B12 y folatos en el embarazo puede causar anomalías neurológicas fetales.

La vitamina D es liposoluble y para que el yeyuno y el íleon la absorban debe ser solubilizada por la incorporación en soluciones micelares de sales biliares.

La malabsorción de vitamina D es común tras la derivación biliopancreática y el bypass gástrico, a pesar de que se la administre, porque los jugos biliopancreáticos son derivados distalmente a la rama común y excluyen a una parte del intestino delgado del tránsito de jugo biliar y pancreático. La gastrectomía en manga también puede causar deficiencia de vitamina D, que se observa en el 30% de los pacientes después de la cirugía.

El calcio y el fósforo se absorben en el duodeno y el yeyuno y por eso el bypass gástrico y la derivación biliopancreática a menudo se asocian con disminución de la absorción de calcio, aunque haya buen aporte de vitamina D y calcio. Además. la absorción fraccionada de calcio disminuye considerablemente tras el bypass gástrico y la derivación biliopancreática, que podrían contribuir al riesgo de fracturas.

Algunos casos de hemorragia intracraneal del feto y el recién nacido, asociados con la deficiencia materna de vitamina K se mencionaron tras la derivación biliopancreática, pero también tras la cirugía laparoscópica de banda gástrica ajustable.

> Riesgo de fracturas tras la cirugía metabólica
Debido a las deficiencias de calcio y vitamina D, la densidad mineral ósea se deteriora progresivamente después del bypass gástrico y predispone así a los pacientes al riesgo de fracturas. A pesar de que hay inconsistencias entre los datos de diversos autores, la mayoría concuerdan en que el aporte de calcio y vitamina D es importante para reducir el riesgo de fracturas.

> Hipoglucemia

La hipoglucemia reactiva, es decir después de una comida, se mencionó en el 68% de los pacientes después del bypass gástrico

La hipoglucemia posprandial puede ser un problema, incluso en pacientes que han tenido cirugía metabólica y que nunca sufrieron diabetes tipo 2. Los síntomas se producen 1–3 horas después de comer y son causados por respuestas insulínicas exageradas a los hidratos de carbono.

Además el descenso de peso sostenido puede disminuir la resistencia a la insulina, lo que hace que las respuestas insulínicas que eran necesarias antes de la operación de repente sean excesivas.

La hipoglucemia reactiva, es decir después de una comida, se mencionó en el 68% de los pacientes después del bypass gástrico y probablemente son una mezcla de cambios anatómicos, hormonales y metabólicos tras esta intervención. La incidencia de hipoglucemia reactiva es del 33% tras la gastrectomía en manga.

El tratamiento de la hipoglucemia puede ser difícil. La declaración de posición de la American Society of Metabolic and Baratric Surgery (ASMBS) de 2017 recomienda un enfoque terapéutico multimodal. Este enfoque incluye numerosas comidas con cantidades muy pequeñas de hidratos de carbono de absorción rápida y cantidades mayores de proteínas y fibras. Para algunos pacientes puede ser necesaria más farmacoterapia, como inhibidores de la α-glucosidasa, bloqueantes de los canales de calcio, antagonistas del receptor del péptido -1 tipo glucagón [GLP-1.

> Litiasis renal
La hiperoxaluria es frecuente tras el bypass gástrico .Los efectos litogénicos de esta intervención y de la derivación biliopancreática podrían provenir de la reducción de la unión del calcio al oxalato en la luz intestinal. El exceso de oxalato circulante es limitado por los riñones y produce hiperoxaluria y nefrolitiasis de oxalato de calcio. La incidencia de litiasis renal tras el bypass gástrico parece depender de la combinación del estado de hidratación y del volumen urinario.

La consecuencia psicosocial más frecuente de la obesidad es la disforia de la imagen corporal, que puede contribuir a la depresión. El prejuicio y la discriminación hacia las personas con obesidad pueden agravar la depresión.

La obesidad se puede asociar con depresión, con mayor riesgo de trastornos del estado de ánimo que el de la población general. Las personas con obesidad tienen un 55% de aumento del riesgo de sufrir depresión con el tiempo en relación con la población general. A la inversa, el riesgo de las personas deprimidas de volverse obesas es del 58%.

La calidad de vida mejora mucho para las personas con obesidad tras la cirugía metabólica, más que con cualquier otro tratamiento. Sin embargo, esto no ocurre con todos los pacientes, ya que esta cirugía se asoció con aumento de la incidencia de suicidio.

No obstante, según un metanálisis reciente, la cirugía metabólica disminuye la prevalencia de depresión y la gravedad de los síntomas depresivos, especialmente aquellos asociados con la obesidad.

Por lo tanto, antes de la cirugía metabólica sería criterioso evaluar la salud mental de los pacientes con obesidad, además de brindarles acceso al apoyo psicológico o psiquiátrico prolongado después de la cirugía.

La costumbre de dar de alta a los pacientes 2 años después de la cirugía en algunos países parece subóptima si se consideran los riesgos de depresión y suicidio.

La base de evidencia que promueve investigaciones específicas antes de la cirugía sigue siendo insatisfactoria y por eso las guías sobre la evaluación prequirúrgica se basan sobre todo en recomendaciones grado D (basadas directamente sobre el nivel 4 de evidencia o recomendaciones extrapoladas de la evidencia de nivel 1, 2 o 3). Por consiguiente, muchas de las normas asistenciales actuales se basan solo sobre la opinión de especialistas.

Según la conferencia de consenso de los National Institutes of Health de 1991, todos los pacientes con un IMC de 35 kg/m² o más, con enfermedades concomitantes, que no lograron adelgazar con dieta y ejercicio y que no tienen patologías psicológicas importantes, se pueden tener en cuenta para la cirugía metabólica.

Las recomendaciones de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) sugieren contraindicaciones para la cirugía abdominal laparoscópica: cirrosis e hipertensión portal, cáncer activo, enfermedad pulmonar o renal terminal, insuficiencia cardíaca grave, dependencia de alcohol o drogas e incapacidad para firmar el consentimiento informado para la operación.

Sin embargo, se ha efectuado cirugía metabólica en candidatos para trasplante de hígado, riñón o corazón en los que el trasplante se había contraindicado debido a su grado de obesidad.

Las guías SAGES sugieren que la enfermedad de Crohn debe ser una contraindicación para el bypass gástrico y la derivación ileopancreática y señalan que los fabricantes del sistema LAP-BAND (Apollo Endosurgery, San Diego, CA, E.E.U.U.) incluyen a la enfermedad de Crohn entre las contraindicaciones de la operación laparoscópica de banda gástrica ajustable.

La edad ya no es una barrera para la cirugía metabólica, ya que los resultados y las complicaciones en pacientes ancianos son similares a las de los más jóvenes.

Un metanálisis sugirió que había recurrencias y nuevos episodios de alimentación compulsiva entre pacientes tras el bypass gástrico y la operación laparoscópica de banda gástrica ajustable, pero no después de la gastrectomía en banda. Los autores señalaron que la evidencia era de baja calidad y no permitía sacar conclusiones.