Sus tipos, características y formas de evaluación | 24 JUN 18

Trastornos de la marcha

Enfoque pragmático para examinar la marcha y discutir las características clínicas de los trastornos y sus etiologías subyacentes.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los trastornos de la marcha son comunes y  contribuyen significativamente a la morbilidad debido a las caídas, y puede dar pistas sobre las enfermedades que ocurren en todos los sitios del sistema nervioso, haciendo que el examen de la marcha sea uno de los más complejos, siendo una parte muy reveladora del examen neurológico.

La marcha anormal es particularmente frecuente en los ancianos, afectando aproximadamente a 1 de cada 3 personas >60 años que viven en la comunidad.

Los trastornos de la marcha en esta población se asocian con una disminución de la calidad de vida y la necesidad de la atención domiciliaria de enfermería, pudiendo ser un indicador de progresión a la demencia en individuos con deterioro cognitivo leve.

La presencia de debilidad de las piernas, desequilibrio, inestabilidad en los pies, o múltiples caídas puede insinuar un trastorno de la marcha subyacente. El pronto reconocimiento, el examen y la clasificación de los trastornos de la marcha es por lo tanto de suma importancia.

Fisiología y ciclo de la marcha

Las anomalías de cualquier parte del sistema nervioso pueden dar lugar a un trastorno de la marcha

La marcha normal requiere un control preciso de los movimientos de las extremidades, la postura y el tono muscular, un proceso extraordinariamente complejo que involucra a todo el sistema nervioso. Grupos especializados de neuronas de la médula espinal y del tronco encefálico generan una actividad rítmica que estimula las neuronas motoras que activan los músculos de las extremidades.

La corteza cerebral integra la participación de los sistemas visual, vestibular y propioceptivo; por otra parte, se recibe información adicional del tronco encefálico, los ganglios basales, el cerebelo y las neuronas aferentes que llevan señales de los receptores propioceptivas del estiramiento muscular (que pueden estar dañadas en las neuropatías periféricas).

En conjunto, estos sistemas permiten a las personas caminar no solo en línea recta y sin obstáculos sino también adaptar su modo de andar para evitar obstáculos y ajustar la postura para mantener el equilibrio. Por lo tanto, las anomalías de cualquier parte del sistema nervioso pueden dar lugar a un trastorno de la marcha.

El ciclo de la marcha comienza cuando un talón golpea el suelo. Facilitado por la postura de la pierna derecha, el peso corporal se desplaza hacia adelante a medida que la pierna izquierda se flexiona en la cadera y las rodillas, balanceándose hacia delante, para finalmente golpear el suelo con el talón izquierdo. El peso luego se desplaza hacia adelante en la pierna izquierda, mientras que la pierna derecha se balancea hacia adelante y nuevamente golpea el suelo.

Por lo tanto, mientras una pierna está en fase de apoyo, la opuesta está en la fase de balanceo. Los periodos de doble soporte, durante los cuales ambas piernas hacen contacto con el suelo, normalmente corresponden aproximadamente al 10% del ciclo de la marcha, pero en muchas marchas anormales, este período aumenta para compensar la inestabilidad.

El ciclo de la marcha. La pierna derecha está sombreada en gris. El ciclo está dividido en fases de postura y oscilación. Durante la postura, el peso corporal se desplaza a la pierna delantera y se balancea hacia adelante, para fianlmente hacer contacto con el suelo con el talón. Las casillas sombreada indican períodos de doble apoyo, en los que tanto las plantas izquierda como derecha hacen contacto con el suelo.

Rigth heel strike: El talón derecho golpea.
Left Toe Off: dedos del pie izquierdo se levantan.
Left Leg Swing: pierna izquierda se balancea.
Left Heel Strike: talón izquierdo golpea.
Right Tioe Off: dedos del pie derecho se levantan.
Right Leg Swing: pierna derecha se balancea.
Right Heel Strike: talòn derecho golpea.
Right lEG STANCE: posiciòn de la pierna derecha.
LEFT LEG STANCE. Posiciòn de la pierna izquieda.

 

Terminología que describe el ciclo de la marcha
Gait cycle: ciclo de la marcha. Step Width:amplitud del paso. Step length: longitud del paso.  Stride lenght: longitud del tranco.

 

Examen de la marcha

El examen de la marcha proporciona una visión importante del estado funcional del individuo, y mucho será lo que se pierde si la evaluación se limita ¡al examen en la habitación!

El examen de la marcha comienza con la observación del paciente mientras camina desde la sala de espera hasta el consultorio mismo. El entorno ideal para un examen formal de la marcha es un pasillo largo y despejado, con suficiente distancia como para llegar a una velocidad de marcha cómoda, con buen balanceo de los brazos.

Las manos deben estar libres, excepto por los dispositivos de ayuda necesarios. Se debe observar al individuo mientras camina en línea recta, pero también notar cualquier dificultad para levantarse de la silla, iniciar la marcha o girar.

El examen de la marcha proporciona una visión importante del estado funcional del individuo, y mucho será lo que se pierde si la evaluación se limita ¡al examen en la habitación! Se debe tomar nota de la velocidad (distancia recorrida en un tiempo dado) y la cadencia (pasos/minuto).

La longitud del paso mide la distancia recorrida durante la fase de balanceo de una sola pierna. La amplitud del paso o base es la distancia entre ambos pies durante la marcha.

También se debe tomar nota de la postura, el balanceo de los brazos, la altura de cada paso, la rigidez de la pierna o si en cada paso da tumbos hacia los lados. La fuerza muscular, el tono muscular, la sensibilidad y los reflejos de las piernas pueden proporcionar más pistas sobre la etiología muscular del trastorno de la marcha. Se probará el signo de Romberg pidiendo al paciente que se detenga con los pies juntos y los ojos cerrados; se considera positivo (anormal) si el cierre de los ojos provoca una caída.

Se debe probar la marcha en tándem pidiendo al paciente que haga al menos 10 pasos tocando l punta del pie con el talón, como si caminara sobre una cuerda floja. Caminar con el talón o los dedos de los pies puede desenmascarar una debilidad distal sutil, que podría pasar desapercibida por las pruebas de confrontación directa.

Representación gráfica de los trastornos de la marcha clásicos. Largo y ancho de paso normal.

 

Características clínicas y etiología de los trastornos de la marcha

Los trastornos de la marcha pueden ser de origen neurológico o no neurológico. Las causas comunes no neurológicas incluyen la artrosis de la cadera y la rodilla, deformidades ortopédicas y pérdida visual; las personas pueden reducir el tiempo de postura de la extremidad afectada para reducir el dolor, lo que resulta en una marcha asimétrica antiálgica.

La longitud del paso acortada levemente, la disminución de la velocidad, el ligero aumento de la base y la duplicación del tiempo de soporte son características del envejecimiento normal, pero también se observan como una respuesta a la sensación de inestabilidad, ya sea intrínseca (por ej., desequilibrio) o extrínseca (por ej., al caminar sobre el hielo).

Al intentar estabilizarse, las personas pueden caminar con las manos extendidas. Esta marcha prudente es inespecífica, pero también puede anunciar un trastorno de la marcha neurológico subyacente.

Significado clínico

 • Los trastornos de la marcha aumentan el riesgo de caídas y a menudo son el resultado de una condición neurológica subyacente.

 • Las características específicas de la marcha anormal resultan de la combinación de un déficit con el intento de compensarlo.

 • Muchos trastornos de la marcha son fácilmente tratables con terapias específicas, como la terapia dopaminérgica para la enfermedad de Parkinson o la derivación del líquido cefalorraquídeo para la hidrocefalia normotensiva.

 • La fisioterapia y los dispositivos de apoyo pueden mejorar la movilidad y disminuir el riesgo de enfermedad.

 

> Marcha espástica

El movimiento espástico está provocado por lesiones en el tracto corticoespinal, en cualquier nivel y puede ser unilateral o bilateral. Cuando es unilateral, la pierna afectada se sostiene en extensión y flexión plantar, y el brazo ipsilateral suele estar flexionado.

Durante la fase de balanceo, en cada paso, la pierna afectada presenta un movimiento de circunvalación. Las causas comunes son la apoplejía u otras lesiones unilaterales de la corteza cerebral.

Si es bilateral, la marcha espástica puede parecer rígida o en tijera debido al tono aumentado en el músculo aductor, de modo que las piernas casi se tocan en cada paso.

Las causas comunes de la marcha espástica bilateral (paraparesia espástica) son la parálisis cerebral, la mielopatía espondilótica cervical y la esclerosis múltiple, entre muchos otras, y a menudo se acompañan de signos de mielopatía, como disfunción del intestino y la vejiga, hiperreflexia y signo de Babinski.

La eficacia para mejorar la marcha de los agentes antiespásticos, como el baclofeno o la tizanidina, es variable, pero pueden reducir los espasmos dolorosos. En casos de espasticidad, pueden ser útiles las inyecciones de toxina botulínica.

> Movimientos neuromusculares

La debilidad de los músculos de las extremidades inferiores puede manifestarse como un trastorno de la marcha. La marcha de pato puede verse en casos de debilidad muscular proximal, como en la miopatía. En la marcha normal, los músculos glúteos sirven para estabilizar la pelvis, elevando el lado que no soporta el peso con cada paso.

 

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