En pacientes con IAM/ST sin insuficiencia cardíaca | 09 JUN 18

Antagonistas de aldosterona y mortalidad

Los pacientes que presentan un infarto de miocardio con elevación del segmento ST podrían tener un beneficio de supervivencia al iniciar el tratamiento con antagonistas de la aldosterona.
Autor/a: Khagendra Dahal, MD; Aditya Hendrani, MD; Sharan P. Sharma, MD; et al Fuente: JAMA Intern Med. Published online May 21, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0850  Aldosterone Antagonist Therapy and Mortality in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Without Heart Failure
Introducción

Se recomienda la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o la trombólisis oportuna en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST).

A pesar de la mejoría significativa en la revascularización dirigida con guías con ICP o trombólisis, el IMCEST se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas de hasta 23% dentro de los 5 años posteriores a la ICP, con un número significativo de muertes dentro de los primeros 30 días.

Después de STEMI, una lesión irreversible durante el período de isquemia puede provocar necrosis, inflamación y fibrosis en la fase de reperfusión, lo que lleva a cambios moleculares y mecánicos que eventualmente contribuyen al proceso de remodelación ventricular.

La remodelación ventricular predispone a los pacientes a una mayor morbilidad y mortalidad y, por lo tanto, ha sido el foco de la terapia para mejorar los resultados a largo plazo después del STEMI.

La aldosterona, que es una hormona mineralocorticoide, se ha relacionado con el desarrollo de la remodelación ventricular mediante la promoción de la fibrosis tisular.

Se ha demostrado que los niveles elevados de aldosterona se correlacionan con peores resultados clínicos adversos, incluida la mortalidad; por lo tanto, la reducción de los niveles de aldosterona ha sido un objetivo para mejorar los resultados clínicos a largo plazo en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria y pacientes que han experimentado infarto de miocardio.

Sobre la base del infarto agudo de miocardio eplerenone. Estudio de Eficacia y Supervivencia (EPHESUS) ensayo, el tratamiento con antagonistas de aldosterona (AA) se ha recomendado para pacientes con infarto agudo de miocardio con fracción de eyección inferior al 40% e insuficiencia cardíaca clínica o diabetes2.

Hasta ahora, la utilidad de los AA en el tratamiento no se ha definido a los pacientes con IMCEST con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mayor del 40%, aunque varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han evaluado el papel del tratamiento con AA en pacientes con IMCEST sin insuficiencia cardíaca clínica o FEVI superior a 40 %; solo 1 estudio mostró un beneficio de supervivencia asociado al tratamiento con AA en pacientes con IMEST, mientras que otros estudios no tuvieron hallazgos concluyentes.

Por lo tanto, para definir mejor el papel del tratamiento con AA en pacientes con IMCEST sin insuficiencia cardíaca clínica o FEVI mayor del 40% , realizamos esta revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.

Puntos clave

> Pregunta: ¿Cuál es el papel del tratamiento con antagonistas de la aldosterona en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST sin insuficiencia cardíaca o fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 40%?

> Resultados

En esta revisión sistemática y metaanálisis de 10 ensayos clínicos aleatorizados con 4147 pacientes únicos que presentaron infarto de miocardio con elevación del segmento ST, el tratamiento con antagonistas de aldosterona se asoció con una mortalidad significativamente reducida y un aumento significativo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el seguimiento.

> Significado

Los pacientes que presentan un infarto de miocardio con elevación del segmento ST podrían tener un beneficio de supervivencia al iniciar el tratamiento con antagonistas de la aldosterona.
Abstracto

> Importancia

Se recomienda el tratamiento con antagonistas de aldosterona y se ha demostrado que tiene efectos beneficiosos en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 40%. Sin embargo, no se conoce bien el papel de los antagonistas de la aldosterona en pacientes con fracción de eyección superior al 40% o sin insuficiencia cardíaca congestiva.

> Objetivos

Realizar una revisión sistemática y un metanálisis utilizando técnicas estándar para determinar el papel del tratamiento con antagonistas de aldosterona en esta población de pacientes.

> Fuentes de datos

Se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed, Embase, CINAHL y Cochrane Central y se realizó una búsqueda manual de referencias relevantes de los artículos seleccionados y revisiones publicadas desde el inicio de la base de datos hasta junio de 2017.

> Selección del estudio

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron el tratamiento con antagonistas de la aldosterona en pacientes con IMEST sin insuficiencia cardíaca clínica o FEVI superior al 40%.

> Extracción de datos y síntesis

Artículos de informes preferidos para las revisiones sistemáticas y las directrices de metanálisis se utilizaron para realizar e informar el metanálisis, que utilizó un modelo de efectos aleatorios. Dos investigadores realizaron de forma independiente la búsqueda en la base de datos y acordaron la selección del estudio final. Se realizó una búsqueda manual para las referencias relevantes de los artículos seleccionados y las revisiones publicadas.

> Principales medidas y resultados

Los resultados analizados fueron la mortalidad, la nueva insuficiencia cardíaca congestiva, el infarto de miocardio recurrente, la arritmia ventricular y los cambios en la FEVI, el nivel de potasio sérico y el nivel de creatinina en el seguimiento.

Resultados

En total, se incluyeron 10 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 4147 pacientes únicos en el metanálisis.

En pacientes que presentaron STEMI sin insuficiencia cardíaca, el tratamiento con antagonistas de aldosterona en comparación con el control se asoció con un menor riesgo de mortalidad (2,4% vs 3,9%; odds ratio [OR], 0,62; IC del 95%, 0,42-0,91; P =. 01) y riesgos similares de infarto de miocardio (1.6% vs 1.5%; OR, 1.03; IC 95%, 0.57-1.86; P = .91), nueva insuficiencia cardíaca congestiva (4.3% vs 5.4%; OR, 0.82; 95% IC, 0,56-1,20; p = 0,31) y arritmia ventricular (4,1% frente a 5,1%; OR, 0,76; IC del 95%, 0,45-1,31; p = 0,33).

 

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