Cuidado del adolescente después de una agresión sexual

A los fines de este informe clínico, "agresión sexual" es un término integral que describe cualquier acto sexual no consensuado. La agresión sexual incluye cualquier situación en la que hay contacto sexual no voluntario, con o sin penetración y/o contacto con el área ano-genital o las mamas, y que ocurre debido a fuerza física, coerción psicológica, incapacidad o impedimento (ej., secundario al consumo de alcohol o drogas). La agresión sexual también ocurre cuando las víctimas no pueden dar su consentimiento o entender las consecuencias de su elección debido a su edad o a los desafíos del desarrollo.¹

Este informe solo aborda la agresión sexual aguda en la adolescencia (incluyendo seguimiento y prevención) y no el abuso sexual de niños pequeños o aquel que podría revelarse mucho después de que ocurriera. La mayoría de las jurisdicciones definen la situación como "aguda" para reflejar un evento que ocurrió en las pasadas 72 horas.

Algunas jurisdicciones incluyen eventos de hasta 7 a 10 días en la categoría de "aguda". Para más información sobre abuso sexual de niños y adolescentes, referirse al informe clínico "Evaluación de los niños en el contexto de atención primaria cuando se sospecha abuso sexual" de la Academia Americana de Pediatría (AAP).² Los recursos y servicios disponibles para adolescentes que han sido agredidos sexualmente variarán de una comunidad a otra. Los pediatras deberían familiarizarse con los recursos disponibles en su comunidad. 

Datos nacionales muestran que los adolescentes y adultos jóvenes de 12 a 34 años tienen tasas más altas de agresión sexual que cualquier otro grupo de edad.³ Las tasas anuales de agresión sexual informadas en 2012 (para el 2011) por el Departamento de Justicia de los Estados Unidos fueron de 0.9 por 1000 personas de 12 años y mayores (varones y mujeres).

Desde el 2002 al 2011, hubo una disminución general del 37% en las tasas de violación/agresión, incluyendo una disminución del 10% del 2010 al 2011.^3,4 Una encuesta de 1200 estudiantes de secundaria y preparatoria identificó que el 18% de las niñas y el 12% de los niños habían tenido una experiencia sexual no deseada durante su adolescencia.⁵

Datos nacionales muestran que los adolescentes y adultos jóvenes de 12 a 34 años tienen tasas más altas de agresión sexual que cualquier otro grupo de edad

En 2014, la Casa Blanca publicó un informe de un grupo de trabajo designado para proteger a los estudiantes universitarios de la agresión sexual.⁶ Los ataques sexuales son frecuentes en los campus universitarios; un estudio de 2009 mostró que el 20% de las mujeres informaron ser agredidas sexualmente en la universidad, por lo general en sus primeros 2 años.⁷ En casi 80% de los casos, el perpetrador es alguien a quien la mujer conoce, más que un extraño.

Más recientemente, la Asociación de Universidades Americanas lanzó un estudio topográfico de 27 instituciones de educación superior, informando que casi el 12% de los estudiantes universitarios de ambos sexos habían experimentado un contacto sexual no consensuado por amenaza de fuerza física, por fuerza física real, o por incapacidad.⁸

El porcentaje de mujeres encuestadas que informaron agresión sexual o conducta inapropiada fue del 23%. Los perpetradores habían sido compañeros de clase, amigos, ex parejas, y conocidos.⁹

Las estadísticas sobre agresión sexual pueden reflejar un subregistro sustancial. Además, dado que muchas víctimas no reportan de inmediato una agresión sexual, las encuestas del "año previo" pueden no capturar de manera confiable el número real de víctimas e incidentes.

Dos tercios a tres cuartos de todas las agresiones sexuales adolescentes son perpetradas por un conocido o pariente del adolescente

Los estudios han demostrado que dos tercios a tres cuartos de todas las agresiones sexuales adolescentes son perpetradas por un conocido o pariente del adolescente.^10,11 Los adolescentes mayores son las víctimas más comunes en encuentros sociales, por ejemplo, en una cita.

En víctimas adolescentes más jóvenes, es más probable que el agresor sea un miembro de la familia extendida del adolescente.¹² En un estudio nacional de mujeres y hombres que experimentaron agresión sexual, aproximadamente el 45% de las mujeres y el 29% de los hombres informaron que la agresión provino de un conocido íntimo; sin embargo, las mujeres tuvieron más probabilidades que los hombres de ser atacadas por un conocido.^12,13

La mayoría de los perpetradores en los informes de agresiones sexuales son varones, independientemente del sexo de la víctima.¹² Estudios de agresión sexual han demostrado que hasta el 90% de los autores de la violación son hombres.¹² La agresión sexual de hombres por mujeres es más comúnmente reportada por adolescentes mayores o adultos jóvenes, en comparación con la agresión sexual de niños o adolescentes jóvenes.^14-16

Las circunstancias que rodean a las agresiones sexuales y los posteriores patrones de reporte difieren cuando la víctima es un adolescente o un adulto. Las víctimas de violación adolescentes que se presentan en los departamentos de emergencia son más propensas que las víctimas adultas a haber utilizado alcohol o drogas y es menos probable que incurran en daño no genital durante una violación.^3,11,12,17

Las víctimas adolescentes femeninas también son más propensas a retrasar la búsqueda de atención médica luego de una agresión sexual y menos tendientes que las mujeres adultas a presentar cargos cuando tienen la oportunidad.^11,17

Aunque la agresión sexual es de ocurrencia común entre estudiantes secundarios y universitarios, solo aproximadamente la mitad de las víctimas de secundaria le cuentan a alguien sobre el incidente.

Aunque la agresión sexual es de ocurrencia común entre estudiantes secundarios y universitarios, solo aproximadamente la mitad de las víctimas de secundaria le cuentan a alguien sobre el incidente.¹⁸ Solo un 10% de los ataques sexuales pueden ser denunciados a las autoridades, dependiendo de la edad y el sexo de la víctima y de las circunstancias que lo rodean.

Cuando la víctima conoce al perpetrador, las denuncias a la policía son menos frecuentes.¹⁹ Además, las víctimas masculinas son menos propensas a informar un ataque sexual que las víctimas femeninas.^14-16 

Los adultos reportan significativamente menos el uso voluntario de drogas asociado con el ataque sexual, pero los adolescentes han demostrado una mayor divulgación.²⁰ Se ha reportado el consumo de alcohol o drogas inmediatamente antes de la agresión sexual en más del 40% de las víctimas y perpetradores adolescentes¹⁵ y en aproximadamente el 30% de las agresiones sexuales reportadas por mujeres de pregrado.²¹

El cannabis, que puede identificarse en la orina días o semanas después de su uso, se ha encontrado en 17% a 35% de las muestras de orina recogidas sistemáticamente de presuntas víctimas de agresión sexual.^22,23

El uso recreativo de drogas es común en adolescentes y adultos jóvenes^24-26; los autores de ataques sexuales pueden tomar ventaja del estado deteriorado de una persona que ha utilizado voluntariamente alcohol o drogas. Las sustancias también pueden ser utilizadas inadvertidamente o de forma coercitiva para la sedación, para disminuir la inhibición, o para aumentar la libido.

Las leyes estatales individuales generalmente definen el crimen como una actividad sexual con un individuo quien ha sido forzado o tiene capacidad limitada de toma de decisiones debido a intoxicación o a limitaciones cognitivas y que es incapaz de consentir.²⁷

> Recolección de muestras para toxicología

Es importante obtener el consentimiento informado antes de la recolección de muestras, de ser posible

El Protocolo Nacional Revisado para Exámenes Médicos Forenses por Agresión Sexual y otras revisiones publicadas han subrayado el uso generalizado de alcohol y otras sustancias que facilitan el ataque sexual y la importancia de la oportuna recolección de muestras toxicológicas para documentar tal uso. La recolección de muestras para toxicología generalmente ocurre por separado de la recolección de pruebas físicas forenses.

La recolección de muestras toxicológicas se recomienda cuando la víctima presenta síntomas y signos de uso de sustancias (ej., nivel de conciencia fluctuante, inestabilidad fisiológica, intoxicación severa, amnesia del evento) o cuando las preocupaciones por una posible participación de drogas es planteada por el paciente o las personas acompañantes o testigos. Es importante obtener el consentimiento informado antes de la recolección de muestras, de ser posible.²⁸

El consentimiento informado puede abordar cuestiones relacionadas con la confidencialidad y la capacidad de descubrimiento de los resultados toxicológicos forenses y médicos, el valor de los resultados para la atención médica inmediata, la influencia del momento de recolección de la muestra en los resultados informados, la limitaciones de la toxicología para identificar algunas drogas y la responsabilidad para el pago.

Cuando los pacientes han ingerido una sustancia psicoactiva, la confirmación de los detalles del presunto crimen puede necesitar revisión en un momento posterior debido a su cognición o memoria temporalmente comprometida. Un estado de conciencia alterado puede complicar el trauma emocional y físico y hacer la evaluación aún más desafiante.

La recolección de muestras forenses y toxicológicas debe ocurrir de manera oportuna y en paralelo. En algunos instancias, se puede permitir que las muestras previamente recopiladas sean descartadas en un momento o fecha posterior. Los Centros de Control Toxicológico, los laboratorios proveedores y otros recursos toxicológicos pueden ser consultados para garantizar que las muestras sean recolectadas y transportadas correctamente.

Si se sospecha una agresión sexual facilitada por drogas (ASFD), incluso si la droga sospechosa puede ser alcohol, es ideal recolectar la primera orina producida después del ataque, de ser posible. Se sugiere que la recolección y el transporte de las muestras sean coordinados por los equipos de respuesta a la agresión sexual, profesionales de la salud y agentes de la ley.

Es necesaria la documentación de la cadena de custodia de cualquier muestra si la misma va a ser utilizada en un procedimiento legal. Para preservar mejor y minimizar el alteración de la evidencia forense de los genitales y otras áreas corporales, se sugiere que la micción se retrase hasta que las otras muestras sean recolectadas. Sin embargo, este enfoque puede no ser posible y podría demorar la recolección de evidencia toxicológica.

> Uso de sustancias

El uso voluntario de alcohol u otras drogas cercano a una agresión sexual es común y no debe influir en el estado legal percibido del evento o resultar en reducciones en los estándares de cuidado para las víctimas.

La documentación del historial de uso de sustancias puede ser utilizado por los abogados opositores para socavar la credibilidad de una víctima en el tribunal, pero también puede ser usado para apoyar la vulnerabilidad de la víctima y su incapacidad para proporcionar consentimiento legal. El médico examinador debería intentar documentar con precisión el historial de uso de sustancias relevante para el evento.

Las víctimas también pueden "auto-medicarse" después de un ataque sexual como un mecanismo de afrontamiento, especialmente si ellos han experimentado previamente una agresión de este tipo. El deterioro producido puede influir en la capacidad de la víctima para tomar decisiones sobre cómo interactuar con los profesionales de la ley y en el consentimiento para la recolección de evidencia forense.

Los examinadores deberían considerar el desarrollo de políticas con respecto al manejo de pacientes con estado mental alterado. Como mínimo, una vez descartados problemas médicos serios, el paciente necesitará ser observado hasta que se pueda obtener su consentimiento y cooperación, lo que retrasará el inicio del examen.²⁸ El uso de sustancias es uno de los factores que pueden interferir con el reporte y el enjuiciamiento de casos de agresión sexual.

Aunque el alcohol es la sustancia más comúnmente involucrada en la agresión sexual, la ASFD ha sido objeto de atención desde la década de 1990, cuando el aumento de las tasas de violación adolescente por una persona conocida supuestamente se asoció con la disponibilidad de drogas ilegales llamadas "drogas para violación en citas".^29-32 La más conocida de estas drogas es la benzodiazepina sedante/hipnótica flunitrazepam (Rohypnol, Roche Pharmaceuticals, Inc.).

La ketamina y el ?-hidroxibutirato (GHB) también se usan como drogas para violación en citas.³³ El GHB es más comúnmente utilizado que el flunitrazepam en la ASFD porque es menos costoso y más fácil de adquirir.

El uso de cualquier benzodiazepina con el alcohol se sabe que amplifica las acciones y los efectos adversos de cada sustancia individual. Estudios de muestras recolectadas ante la sospecha de ASFD han confirmado la presencia de sustancias en el 61% de las muestras de orina evaluadas después de un supuesto ataque sexual.

La evaluación de 3303 muestras halló confirmación ocasional de uso de flunitrazepam (0.33%) y GHB (3.0%) y niveles más altos de otras benzodiazepinas (9.5%). Cocaína (18.6%), anfetaminas (6.7%) y cannabis (18.6%) también se encontraron con alta frecuencia y el alcohol se detectó en orina en el 41.1% de todas las muestras.³⁴ La mayoría de estos datos se obtuvieron de estudios en adultos, pero unos pocos incluyeron adolescentes mayores.

En un estudio canadiense de Du Mont y col. de 184 individuos = 16 años con criterios para ASFD, el 86% había consumido alcohol antes del ataque, y una cuarta parte de la muestra había utilizado medicamentos bajo receta sin prescripción o drogas callejeras en las 72 horas previas a la recolección de prueba.^35,36

Se hallaron resultados toxicológicos positivos inesperados (es decir, sin historial conocido de exposición a un fármaco específico) en el 49% de los casos sospechosos de ASFD; los resultados mostraron cannabinoides (40%) y cocaína (32%) con mayor frecuencia.

Estudios individuales similares y revisiones sistemáticas³⁷ de  Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Australia, y otros países han informado que menos del 2% de los casos de ASFD están asociados con drogas comunes para violación en citas.^34-36,38-43 Puede haber un mayor índice de sospecha para dicho uso en áreas geográficas donde el flunitrazepam y drogas similares son legales o más accesibles (p. ej., en México y cerca de las áreas fronterizas).

> Evaluación de drogas para violación en citas

Las drogas para violación en citas y muchas otras drogas de abuso no están incluidas en los paneles estándar de detección de drogas; el flunitrazepam no se identifica en los exámenes de rutina para benzodiazepinas. Se aconseja a los profesionales de la salud que pregunten cómo detectar la presencia de drogas sospechosas y recoger las muestras apropiadas de la víctima en el momento de la evaluación.

Las benzodiazepinas de prescripción común y los antihistamínicos sin receta también se están utilizando para facilitar la agresión sexual, por lo que se pueden considerar las pruebas para estos medicamentos cuando se sospecha su uso.⁴⁴

Todas estas drogas son detectables solo por un corto tiempo. Si hay sospecha de que una de ellas ha sido utilizada, la detección toxicológica debería realizarse tan pronto como sea posible, quizás incluso antes de terminar la historia y el examen físico.

Las concentraciones de referencia de estas drogas no están disponibles universalmente, y puede ser necesaria la consulta con un centro de atención a víctimas de agresión sexual, un centro toxicólogo o un laboratorio forense estatal para la interpretación de los resultados.

Los paneles toxicológicos para drogas de abuso generalmente son inadmisibles en entornos legales porque pueden dar resultados falsos positivos y falsos negativos. Si se realiza un cribado toxicológico para evaluar la posibilidad de que una exposición tenga un resultado positivo, la misma muestra también debe enviarse para una prueba de confirmación mediante cromatografía de gases o espectroscopía de masas.

> Las sustancias aumentan la vulnerabilidad

El alcohol todavía es por lejos la droga para violación en citas más común, y es aconsejable advertir a los adolescentes y estudiantes universitarios del aumento de la vulnerabilidad al ataque sexual cuando se bebe

El alcohol todavía es por lejos la droga para violación en citas más común, y es aconsejable advertir a los adolescentes y estudiantes universitarios del aumento de la vulnerabilidad al ataque sexual cuando se bebe.^21,31,45-48 El ataque sexual con uso de sustancias es probable que sea más grave, y en general se asocia con agresiones de extraños, mayor daño físico, mayor victimización y mayor probabilidad de violación completa.⁴⁵

Si los amigos de las víctimas potenciales también beben, ellos pueden no notar que está teniendo lugar la agresión o pueden ser capaces de responder de una manera que maximiza la seguridad y minimiza el daño físico y las consecuencias psicológicas.

Después de una agresión sexual, es importante aconsejar cómo disminuyendo o evitando el alcohol y el uso de sustancias en el futuro se puede disminuir la vulnerabilidad a incidentes posteriores. Tal asesoramiento puede necesitar ser diferido, dependiendo de la condición y la receptividad de la víctima.^47-49

Los adolescentes con discapacidades del desarrollo corren un mayor riesgo de agresión sexual y de violación por un conocido

Los adolescentes con discapacidades del desarrollo corren un mayor riesgo de agresión sexual y de violación por un conocido.^50,51 Entre 2009 y 2011, en comparación con los adolescentes sin alteraciones, aquellos con capacidades diferentes de 12 a 15 años de edad tuvieron tasas de victimización violenta que fueron 2,5 veces mayores, y aquellos con discapacidades de 16 a 19 años de edad tuvieron tasas 3 veces mayores o más.⁵²

La victimización por violencia sexual fue 3 veces mayor en hombres con discapacidades en comparación con los hombres sin discapacidades (13.9% vs. 3.7%, respectivamente).⁵³

Se estima que del 68% al 83% de las mujeres con discapacidades del desarrollo serán agredidas sexualmente a lo largo de su vida.⁵⁴ Aquellas que tienen alteraciones cognitivas más leves corren el mayor riesgo.^55,56 En una muestra nacional de mujeres adultas, se observó poca diferencia en el riesgo de agresión sexual entre mujeres con discapacidades moderadas y aquellas sin ninguna discapacidad; las mujeres con discapacidades severas fueron 4 veces más tendientes a ser agredidas sexualmente que las mujeres sin discapacidades.⁵⁷

Las personas con discapacidades son probablemente más vulnerables a la agresión sexual debido a una variedad de factores, incluyendo la menor capacidad para huir o luchar contra un atacante, la expectativa de mayor sumisión, la tolerancia aumentada a la intrusión física, la dependencia de otros para el cuidado personal, déficits en las habilidades de comunicación, y la incapacidad de implementar salvaguardias efectivas.^55,58,59

Como es el caso para personas sin discapacidades, las víctimas con discapacidades a menudo conocen a sus perpetradores. Los agresores fueron familiares o conocidos en el 32% de los casos de víctimas con discapacidad intelectual. Un 44% adicional de los agresores tenía una relación de prestación de cuidados con la víctima (por ejemplo, asistentes de cuidado personal, proveedores de transporte, o personal de cuidado residencial).⁶⁰

Solo aproximadamente el 3% de los casos de agresión sexual a personas con discapacidades del desarrollo han sido típicamente denunciados.⁶¹ Hasta un 25% de las niñas y mujeres con discapacidad intelectual que fueron derivadas para anticoncepción tenía una historia de violencia sexual, sugiriendo que el screening para agresión sexual podría aumentar los reportes en esta población.⁶²

Los factores que influyen en la denuncia de un ataque sexual de personas con discapacidad incluyen la comprensión y el significado que la víctima le adjudica al incidente, la capacidad de comunicar lo que pasó, la percepción de la víctima de que haya una persona confiable y capaz a quien la información puede ser revelada, y el nivel de confianza o la expectativa de ser creído y sentirse seguro.^56,63,64

Algunos de estos factores afectan de manera única a personas con discapacidades, pero otros son compartidos por individuos sin discapacidades también.

Se recomienda que los pediatras estén familiarizados con los recursos y programas de abuso infantil que sean apropiados para adolescentes con problemas cognitivos.

Las agencias de servicios pueden proporcionar exámenes genitales y pélvicos adecuados para víctimas con discapacidades físicas que requieren ayuda para movilizarse. Finalmente, es útil que los pediatras conozcan los programas de prevención de violencia sexual diseñados para participantes con discapacidades intelectuales.^64,65

Es importante que los pediatras tengan una mayor conciencia de que la agresión sexual es un problema frecuente que puede afectar a cualquiera de sus pacientes, independientemente del sexo. Durante la escuela secundaria y los años universitarios, una evaluación H.E.A.D.S.S. puede guiar las preguntas sobre los dominios de Hogar, Educación/Empleo, Actividades, Drogas, Sexualidad y Suicidio/Depresión.

Se aconseja preguntar a los adolescentes sobre la exposición a agresión sexual (y otros tipos de victimización) durante los controles de salud de rutina en los que se discuten problemas psicológicos, de sexualidad, anticoncepción o uso de sustancias.

A los adolescentes se les puede hacer preguntas directas sobre sus experiencias sexuales sin sus padres o pares presentes. Estas preguntas pueden incluir la edad de su primera experiencia sexual, el uso de internet y otras redes sociales para encontrar parejas románticas o sexuales, y la historia de actos sexuales no deseados o forzados.

Al explorar el uso alcohol o de sustancias, es importante discutir el vínculo entre el deterioro producido por los mismos y la vulnerabilidad a la agresión sexual. Se aconseja que a los adolescentes que revelan una agresión sexual previa se les pregunte sobre la dinámica de sus relaciones (p. ej., de explotación, controlada, no consensual).⁶⁶

Es importante explorar las percepciones y actitudes de los adolescentes con respecto a los encuentros sexuales no consensuados. Dado que puede haber ocurrido una participación voluntaria antes de la agresión, los adolescentes podrían pensar que el "consentimiento" no puede ser retirado. Ellos pueden preocuparse porque sus percepciones de agresión no sean validadas o creídas.

Los adolescentes pueden ser reacios a informar un incidente por varias razones: sentimientos de responsabilidad o culpa por el evento, necesidad de protección, preocupación sobre la respuesta de sus padres u otras autoridades, miedo a consecuencias negativas, o pobre recuerdo del ataque debido al uso de alcohol u otras sustancias. Auto-culpa, humillación y falta de información, comprensión o conocimiento sobre la violencia sexual pueden evitar que un adolescente busque atención médica.

Los requisitos específicos de informe para padres, servicios de protección infantil, o agentes de la ley varían según el estado o incluso las jurisdicciones locales. Algunos estados tienen leyes que obligan a reportar una relación sexual u otro contacto sexual entre menores si existen ciertas diferencias de edad entre un menor (generalmente definido como < 18 años) y su pareja sexual (ya sea menor de edad o adulto), incluso si el acto sexual fue voluntario y consensuado.

La edad de consentimiento para el sexo varía de estado a estado. Dependiendo de la edad actual del paciente, la edad al momento del evento, la identidad y la relación con el supuesto perpetrador (conocido, pariente, maestro/entrenador o proveedor de servicios de salud), puede ser obligatorio informar el evento para la ley o los servicios de protección infantil incluso si el adolescente no quiere ser reportado.⁶⁷

Algunos adolescentes pueden negarse a buscar atención o divulgar información personal porque puede ser necesario informar sobre parejas sexuales o incidentes previos de violencia sexual.^68-71 Los pediatras necesitan saber sobre las leyes específicas de reporte de los estados en los que realizan sus prácticas.⁷²

Cuando un adolescente revela que ha ocurrido una agresión sexual, es incumbencia del profesional de la salud proporcionar una respuesta sin prejuicios. Un ambiente de apoyo puede alentar al adolescente a brindar una historia clara de lo sucedido, acordar una oportuna evaluación médica y/o forense, y facilitar el asesoramiento y la educación para abordar las secuelas del evento y ayudar a prevenir la violencia sexual en el futuro.

Es importante obtener la historia de lo sucedido desde el adolescente, cuando sea posible. Como en cualquier otra consulta médica, el médico debe aprender acerca de la historia médica y social pasada. Los médicos deben considerar la posibilidad de que el adolescente podría ser una víctima de trata de personas y explotación sexual comercial y hacer las preguntas apropiadas, como "¿Alguien te ha pedido alguna vez sexo a cambio de algo que quisieras?"⁶⁶

Además, el médico debe abordar las necesidades físicas, psicológicas y de seguridad del adolescente víctima de violencia sexual y tener en cuenta que las respuestas a la agresión sexual pueden variar

Además, el médico debe abordar las necesidades físicas, psicológicas y de seguridad del adolescente víctima de violencia sexual y tener en cuenta que las respuestas a la agresión sexual pueden variar. Es aconsejable que se les pregunte a los adolescentes directamente sobre si tienen preocupaciones de seguridad relacionadas con el perpetrador, los amigos del perpetrador, u otros.

Se debe preguntar a las víctimas si han sido amenazados, si le temen a alguien, y si el perpetrador o los amigos del perpetrador tienen una historia de violencia y de acceso a armas.

La mayoría de los adolescentes que reportan una agresión sexual aguda dará su consentimiento para una evaluación física con un componente forense. Los elementos forenses de una evaluación son aquellos que pertenecen a la investigación criminal que ocurre después de que se denuncia una agresión ante la ley (p. ej., recolección de ADN). El adolescente debería tener un examen médico que evalúe y cuide de cualquier lesión, infección y embarazo además de abordar la salud mental y los problemas de seguridad.

Es de suma importancia que los pacientes sepan que pueden y seguirán obteniendo los cuidados médicos que necesitan relacionados con el ataque incluso si eligen no tener una evaluación forense. En los casos en los que el reporte no sea obligatorio, se le puede informar a los pacientes que la evaluación forense no requiere que la víctima acepte informar o presentar cargos contra el perpetrador.

Muchas agencias de aplicación de la ley mantienen los resultados forenses por 2 o más años, permitiendo a las víctimas reconsiderar la acción legal después de que ha pasado el período agudo.

Para el examen forense y el tratamiento se puede hacer una derivación a un departamento de emergencias o centro de tratamiento de ataque sexual que cuente con personal profesional experimentado en tratar a las víctimas de agresión adolescentes.

Es importante tener en cuenta que las personas jóvenes pueden tener lesiones no genitales, el tratamiento de las cuales puede ser una prioridad, dependiendo de su gravedad. El profesional de atención médica debería abordar los problemas de salud inmediatos del adolescente, incluyendo las lesiones agudas, la probabilidad de exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS), la posibilidad de embarazo, y otras preocupaciones de la salud física o mental.

Antes de cualquier examen forense, se les debe pedir a las víctimas de agresión sexual aguda que no cambien su ropa, se bañen/duchen, coman/beban, orinen/defequen hasta que hayan sido examinados; sin embargo, incluso si lo han hecho, aún se les anima a buscar atención.

La Ley Federal de Violencia contra las Mujeres (L. Pub. No. 103-322 [1994]) requiere que a los adolescentes se les dé la opción de tener un examen médico sexual forense incluso si no están seguros de cooperar con la aplicación de la ley en el momento del examen.

El examen forense idealmente debe ser realizado por el profesional disponible más calificado, como un médico de emergencia pediátrica, un médico especializado en abuso infantil, o una enfermera con entrenamiento en el cuidado de un ataque sexual que esté trabajando con un médico experimentado.

Una cadena de evidencia adecuadamente mantenida y la documentación precisa de los hallazgos son críticos.^28,73-77 Los detalles del examen requerido y de la documentación se presentan en el manual "Evaluación y Manejo del Paciente Atacado Sexualmente o Abusado Sexualmente" publicado por el Colegio Americano de Médicos de Emergencia.^28,77

Los médicos que tratan a pacientes atacados o abusados sexualmente deben conocer los requisitos legales de su estado o localidad, incluyendo el llenado de los formularios apropiados, manteniendo la cadena legal de evidencia, e informando a las autoridades locales adecuadas.

En muchas comunidades, una instalación médica específica es designada como la locación en la que se realizan los exámenes forenses, con políticas y protocolos específicos para abordar las necesidades de estos pacientes. Los médicos deberían familiarizarse con los recursos y los protocolos de la comunidades en las que realizan sus prácticas para que puedan derivar a sus pacientes al sitio apropiado.

Un examen médico forense incluye un historial médico, la documentación de hallazgos físicos, el uso de un sistema de imágenes (fijo o video) para registrar los hallazgos y para permitir una futura revisión de la imagen, la recolección de posibles pruebas forenses del paciente y la consideración de medicamentos para abordar la posibilidad de ITS o de embarazo.²⁸

Con las técnicas de amplificación de ADN, un examen forense puede identificar ADN extraño durante al menos 72 horas después de un ataque^28,78,79 y posiblemente más.^28,75 Si el adolescente se presenta más de 3 días después de la agresión reportada, los proveedores de atención médica deben consultar sus protocolos locales con respecto a la recolección de evidencia. Después de 1 semana, el examen, el asesoramiento y el tratamiento pueden tener lugar sin la necesidad de recolección forense.

Los exámenes médicos forenses por una agresión sexual solo se pueden realizar con el consentimiento del adolescente. La ley o los padres no pueden "obligar" a un adolescente a hacerse un examen forense ante una violación. Los adolescentes nunca deben ser forzados o coaccionados para tener una evaluación forense por esta situación. La edad a la cual un paciente tiene la capacidad de consentir legalmente un examen médico forense varía de estado a estado.⁸⁰ Se aconseja a los pediatras que se familiaricen con las leyes estatales.

La historia de la agresión sexual debe ser documentada y debe incluir declaraciones textuales cada vez que sea posible, así como antecedentes médicos y de salud mental relevantes y de otras áreas de riesgo.

El examen físico debe incluir una descripción escrita de los hallazgos y dibujos detallados y fotografías o imágenes de video siempre que sea posible. Las descripciones de los hallazgos deben ser lo más claras y precisas posible. Los examinadores deben evitar los términos, tales como "himen intacto" o "himen no intacto", pero si usar lenguaje que describa objetivamente la apariencia de la anatomía.

La colposcopía u otro sistema de imágenes apropiado puede ayudar a los examinadores a detectar y documentar el trauma anogenital.^81-83 Los adolescentes han apreciado que la video-colposcopia les permitiera ver su propio examen en una pantalla adyacente.⁸⁴

Las imágenes de los exámenes forenses deben ser revisadas por el profesional de la salud más experimentado que pueda interpretar los hallazgos. La mayoría de los adolescentes que han sido abusados sexualmente tendrán un examen anogenital sin complicaciones cuando se evalúan agudamente. Después del período agudo, es aún menos común encontrar cualquier clara evidencia de trauma genital previo.^85-88

A los examinadores a menudo se les pide que evalúen si los hallazgos identificados son "consistentes" o "inconsistentes" con la historia proporcionada por el adolescente. La lesión física en estructuras anogenitales puede ser causada por una actividad sexual consensuada como no consensuada.

Alternativamente, la actividad sexual consensuada y la no consensuada también pueden resultar en ninguna lesión física a estructuras anogenitales.

Un examinador puede ser capaz de ofrecer una evaluación en la que los hallazgos físicos son consistentes con "actividad sexual con penetración", pero puede no ser capaz de determinar independientemente si los hallazgos físicos observados fueron causados por una actividad sexual consensuada o no consensuada.

Saber si ocurrió un contacto sexual reciente además de la agresión reportada es útil para que los hallazgos físicos identificados durante la evaluación puedan ser interpretados en el contexto correcto. Si según los informes más de una persona estuvo involucrada en los actos sexuales con penetración con el adolescente, en general no es posible para el examinador determinar quién causó un daño específico.

Los registros clínicos generados en el contexto de la atención brindada a los adolescentes que se presentan después de denunciar una agresión sexual aguda son considerados rutinariamente y revisados por los investigadores así como por los abogados involucrados en un posible enjuiciamiento criminal.

La reacciones que muestran los adolescentes después de una agresión sexual pueden incluir un sentimiento de confianza violada, mayor auto-culpa, auto-concepto negativo y ansiedad. Las víctimas adolescentes pueden sentir que sus acciones contribuyeron al acto de violación y esto puede confundir en cuanto a si el incidente fue forzado o consensuado.^89-91

Estudios de mujeres adolescentes han encontrado que la violación durante la infancia se asocia con una variedad de comportamientos riesgosos, como una edad más joven para las primeras relaciones sexuales voluntarias; mal uso de la anticoncepción; un mayor número de embarazos y abortos; mayores tasas de ITS; y mayores riesgos de victimización por personas mayores.

También se observan incrementos en los problemas de salud mental entre las víctimas de agresión sexual, incluyendo mayores tasas de depresión, ideación suicida e intentos de suicidio, y otros comportamientos de autoagresión, como automutilación y trastornos de la alimentación.^73,92-102 Un historial de agresión o abuso sexual también puede estar asociado con problemas psiquiátricos o de comportamiento que son más comunes en el sexo opuesto, como los trastornos alimenticios en varones y peleas en las niñas.⁹⁶

Todas las víctimas de abuso sexual adolescentes deben ser interrogadas sobre los síntomas que justificarían una evaluación psiquiátrica formal, como ideación suicida u homicida u otra conducta de autolesión

Todas las víctimas de abuso sexual adolescentes deben ser interrogadas sobre los síntomas que justificarían una evaluación psiquiátrica formal, como ideación suicida u homicida u otra conducta de autolesión. Si, por alguna razón, el pediatra no se siente cómodo realizando tal consulta, debe derivar al paciente a un profesional de la salud que pueda evaluar al paciente de inmediato.

El adolescente puede ser animado a compartir información con un cuidador, consejero u otro adulto calificado y confiable. A pesar de que los adolescentes pueden desear (y estar legalmente autorizados a) la confidencialidad, el apoyo de un adulto calificado y capaz puede ser valioso, especialmente cuando los adolescentes están siendo tratados en ambientes desconocidos. Involucrar un soporte profesional también puede mejorar el cumplimiento de los adolescentes con las recomendaciones de seguimiento.

El apoyo profesional también puede servir para abordar preocupaciones o problemas expresados o presentados por los miembros de la familia. Un padre/cuidador de apoyo también puede ser alistado y educado para monitorear y reconocer los síntomas o problemas que se desarrollan después del cuidado agudo brindado.

Los padres pueden ser aconsejados y animados a facilitar el acceso a los recursos que pueden apoyar a las necesidades de salud mental y física suyas y de los adolescentes y no culparse a ellos mismos o a su hijo/a por el evento desafortunado.

Dado que el riesgo de suicidio puede ser alto después de un ataque sexual,¹⁰³ se sugiere aconsejar a los padres para reducir el acceso potencial a medios letales de suicidio, como medicamentos o armas.

La evidencia de investigación ha demostrado que limitando el acceso a las armas de fuego se reduce el riesgo de muerte por suicidio, por lo que los padres deben ser asesorados claramente para eliminar cualquier arma de fuego en el hogar, y, si eso no es posible, aconsejar que las armas se almacenen, bloqueen, descarguen y sean inaccesibles para el adolescente.¹⁰⁴

Las guías de tratamiento para las ITS de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)⁷⁹ incluyen recomendaciones para el tratamiento clínico de víctimas de agresión sexual, incluyendo la anticoncepción de emergencia y la profilaxis del VIH.

El abuso sexual se asocia con riesgo de embarazo; un estudio reportó una tasa nacional de embarazo del 5% por violación entre mujeres de 12 a 45 años de edad.^105-109 La prevención del embarazo y la anticoncepción de emergencia deberían tratarse con cada adolescente mujer, incluyendo a las víctimas de violación y ataque sexual.

La discusión puede incluir los riesgos de falla de las medidas preventivas y las opciones para el manejo del embarazo. Se aconseja realizar una prueba basal de embarazo en orina. La anticoncepción de emergencia debe ser ofrecida a mujeres que han sido (o pueden haber sido) penetradas por vía vaginal o a quienes piensan que el material de la eyaculación ha entrado en contacto con sus genitales.^{28,73,75-77,79}

La anticoncepción de emergencia se ofrecerá dentro de las 120 horas del ataque sexual. La AAP describe las dosis de medicación recomendadas y las directrices en su declaración política "Anticoncepción de emergencia".¹¹⁰

Las ITS más comunes reportadas en víctimas de agresión sexual son aquellas que son frecuentes en la población e incluyen Chlamydia, gonorrea, y tricomoniasis.^79,111 El mejor enfoque para la recolección de muestras para las ITS inmediatamente después de un ataque sexual es debatido.

Un examen con espéculo puede ser traumático, especialmente para una adolescente que no ha tenido uno antes, y puede llevar a evitar los controles de salud reproductiva en el futuro. Por lo tanto, las pruebas de amplificación de ácido nucleico (PAANs) que usan muestras de orina o vaginales para la gonorrea y la clamidia son preferidas a las muestras cervicales para pruebas de ITS en mujeres.^79,112

Para la tricomoniasis, se recomienda una PAAN de muestra vaginal. También se recomienda una PAAN en orina para hombres, pero pueden indicarse pruebas adicionales de otros sitios de penetración, como el ano.

La recolección de muestras para ITS debería ser discutida con el adolescente, y las pruebas se deben realizar con el consentimiento del mismo. Los resultados positivos puede indicar una infección existente y pueden ser el resultado de un contacto sexual consensuado previo.

Las PAANs (o cultivos) también pueden ser positivas como resultado de un ataque sexual, incluso cuando las muestras son recogidas dentro de las 72 horas del evento.^113-115 Los 50 estados tienen leyes que limitan estrictamente el uso de la historia de infección previa o los antecedentes sexuales de la víctima para socavar la credibilidad de la historia de abuso del adolescente.⁷⁹

Si se van a recolectar muestras, la decisión sobre qué prueba específica realizar puede variar según el estado. Tanto la PAAN como el cultivo son aceptados por los tribunales. El uso de PAAN es preferible a los cultivos para detectar clamidia y gonorrea porque la alta sensibilidad hace más probable que se detecte ADN antes del final del período de incubación.¹¹⁶

Las guías de los CDC también recomiendan PAANs de muestras vaginales para la tricomoniasis Por consiguiente, se prefieren las PAANs para la evaluación diagnóstica de víctimas de abuso sexual, incluso si el sitio de penetración o el intento de penetración no es vaginal.⁷⁹ Las secreciones vaginales pueden ser examinadas microscópicamente por montaje húmedo para evidenciar vaginosis bacteriana y candidiasis si hay secreción, picazón u olor a nivel vaginal.⁷⁹

Las recomendaciones de los CDC para la profilaxis ante un ataque sexual se pueden encontrar en www.cdc.gov/std/tg2015/sexualassault.htm.⁷⁹ Se recomienda el tratamiento empírico de Chlamydia, gonorrea y tricomoniasis Si hay un historial de ingesta de alcohol o si se administra anticoncepción de emergencia, el metronidazol o el tinidazol para la tricomoniasis se pueden proporcionar más tarde en el hogar para minimizar las interacciones entre drogas y los potenciales efectos adversos gastrointestinales.

Se puede ofrecer repetir la prueba de ITS después de la profilaxis según lo indicado. Los adolescentes sexualmente activos deben ser aconsejados de abstenerse de relaciones sexuales hasta que el tratamiento profiláctico de ITS esté completo.

Si no se prescribe profilaxis, entonces los adolescentes pueden ser advertidos sobre los síntomas de las ITS, recomendando una prueba 1 a 2 semanas después del hecho. Desafortunadamente, el cumplimiento con el seguimiento generalmente es pobre.¹¹⁶

Muchos adolescentes no recordarán todo lo dicho durante la evaluación por abuso sexual, por lo que se sugiere que las instrucciones se proporcionen escritas para su posterior derivación.

Se deben obtener muestras de suero para las pruebas iniciales de hepatitis B, hepatitis C, sífilis y VIH.^{28,74,75,77,79} A los adolescentes que no han iniciado o completado la inmunización contra el virus de la hepatitis B se les puede ofrecer la vacuna.

Aunque actualmente no hay recomendaciones de los CDC sobre la inmunización contra infecciones por el virus del papiloma humano (HPV) en el contexto de una agresión sexual aguda, la AAP recomienda iniciar la serie de HPV a los 9 años de edad o más o continuar/completar la serie si no se han recibido 3 dosis.^79,117 La finalización de la serie se puede coordinar con el profesional de atención primaria, de ser posible.

Aunque la transmisión del VIH ha ocurrido a partir de un solo episodio de abuso sexual, la frecuencia de la transmisión es baja, dado que el riesgo de transmisión del VIH en relaciones sexuales consensuadas es de 0.1% a 0.2% para el coito receptivo vaginal y de 0.5% a 3% para el anal.^79,118,119

La profilaxis del VIH debe ser considerada y recomendada según las directrices de profilaxis post-exposición (PPE) al VIH de los CDC cuando hay penetración genital o anal con conocimiento de eyaculación, especialmente si hay trauma o si el paciente tiene una infección genital conocida.

Deben considerarse los riesgos y beneficios de la PPE. Si se inicia PPE al VIH, se recomienda que comience tan rápido como sea posible. Los factores que pueden indicar un mayor riesgo de infección por VIH incluyen abuso sexual crónico, múltiples perpetradores, perpetrador(es) VIH-positivo(s), alta prevalencia del VIH en el área geográfica en la que el ataque sexual ha ocurrido, y perpetrador con una lesión genital.^{74,75,77,79,120,121}

Dado que los pacientes tratados en los departamentos de emergencia a menudo no regresan para el cuidado de seguimiento,¹²² el equipo de tratamiento de emergencia puede derivar una víctima adolescente a su médico, así como a un centro de tratamiento especializado, si está disponible en la comunidad.

La provisión de información relacionada con la evaluación al profesional de atención primaria o al médico de familia puede potencialmente mejorar el seguimiento.

Aunque tal comunicación generalmente es permitida bajo ciertas regulaciones federales (Portabilidad de Seguro Médico y Ley de Responsabilidad [Pub L No. 104-191 (1996)]), las consideraciones éticas y de privacidad, así como algunas leyes de confidencialidad estatales indican que el médico tratante debe asegurar el consentimiento del adolescente antes de comunicarse con el profesional de atención primaria o centro especializado.^123,124

El seguimiento generalmente incluye una visita dentro de 1 a 2 semanas de la consulta inicial para evaluar las lesiones y la adherencia a los medicamentos, determinar el funcionamiento mental de la víctima y la necesidad de cualquier asesoramiento psicológico adicional, y organizar las derivaciones apropiadas, de ser necesario.¹²⁵

La reevaluación de las ITS puede ser necesaria dependiendo de qué medicamentos fueron administrados en el momento de la evaluación inicial y/o si el adolescente ha tenido actividad sexual consensuada desde el ataque.¹¹⁴ A las 2 semanas, pueden realizarse las pruebas de embarazo.

El CDC recomienda que la serología para sífilis y la prueba de VIH de cuarta generación sean repetidas a las 4 a 6 semanas y a los 3 meses, y solo la prueba de VIH 6 meses después del ataque si los resultados iniciales de las pruebas fueron negativos y la infección en el agresor no pudo ser excluida.^79,126-130 Los profesionales de la salud deben estar preparados para completar las series de vacunas de la hepatitis B y el HPV.

En el seguimiento, las víctimas de agresión sexual deben ser evaluadas para descartar secuelas en la salud mental, ya que están en alto riesgo de estrés postraumático y de otros trastornos.¹³¹

Una herramienta de evaluación del estrés postraumático de 4 elementos que evalúa síntomas de sobresalto, excitación fisiológica, ira e insensibilidad emocional ha sido utilizada con algún éxito por ginecólogos en adultos de 22 a 46 años de edad.¹³²

Los recursos de asesoramiento pueden abordar este problema así como el trauma psicológico adicional que puede desarrollarse después de la cita o ante violación por conocidos. Pueden requerirse medicamentos psicotrópicos en algunas instancias. Es útil si el profesional de la salud está bien informado sobre los servicios disponibles en la comunidad que pueden abordar estos problemas y pueda proporcionar apoyo psicológico inicial.

Los estudios han demostrado que la terapia cognitiva conductual focalizada en el trauma es útil para ayudar a los adolescentes que han sido agredidos sexualmente.¹³³

Una llamada o derivación a un centro de atención de víctimas de agresión sexual puede proporcionar nombres de profesionales de la salud mental con experiencia en este campo que pueden brindar estos servicios. En algunas circunstancias, puede haber fondos disponibles para pagar las pruebas y los tratamientos necesarios a través de la Ley de Víctimas de Crímenes (Pub L No. 98-473 [1984]).

Los datos de investigación demuestran que la agresión sexual de adolescentes a menudo ocurre en lugares en los que los adolescentes comúnmente pasan su tiempo, y suele ser perpetrada por personas "familiares" para el adolescente y que podrían considerarse "seguras". Los perpetradores y víctimas de agresión sexual pueden ser de cualquier sexo; por lo tanto, los mensajes de prevención para adolescentes necesitan ser diseñados tanto para hombres como para mujeres.^134-136

Los perpetradores y víctimas de agresión sexual pueden ser de cualquier sexo; por lo tanto, los mensajes de prevención para adolescentes necesitan ser diseñados tanto para hombres como para mujeres.^134-136

Los adolescentes también necesitan ser capaces de identificar y evitar situaciones de alto riesgo, incluyendo asistir a fiestas o eventos sociales con personas desconocidas, conocer extraños con quienes han tenido contacto en Internet, caminar solos por la noche, permitir ellos mismos ser fotografiados desnudos o en poses o situaciones sexualmente explícitas, o sexting. Se les debe advertir a los adolescentes que si alguna vez son agredidos, deben buscar atención médica de inmediato.

Se pueden discutir los factores que pueden aumentar la probabilidad de una agresión sexual (p. ej., uso de drogas o alcohol) y las estrategias para prevenirla (por ejemplo, no beber de un vaso desconocido, abstención o consumo moderado de alcohol, no aceptar bebidas de extraños), y puede disponerse de material educativo asociado que sea distribuido por los pediatras, particularmente durante los años de adolescencia y pre-universitarios.^134-136

Los profesionales de la salud, incluidos médicos, enfermeras y educadores de salud, junto con especialistas en servicios/asuntos estudiantiles, también pueden trabajar con comunidades en riesgo en ambientes universitarios para proporcionar educación y recursos para reducir los riesgos de violencia sexual en y más allá del campus.

Desafortunadamente, se han identificado pocas estrategias efectivas para la prevención de la perpetración de violencia sexual a través de rigurosas investigaciones. Los enfoques actuales incluyen educación agresiva sobre la violencia sexual que busca cambiar actitudes, conocimientos y cultura, pero la evidencia para identificar las mejores prácticas que reducen la violencia sexual es mínima.^137,138

Una revisión Cochrane reciente examinó 38 estudios de intervenciones basadas en educación o habilidades para prevenir la violencia en citas y relaciones de adolescentes y adultos jóvenes.

Los resultados no mostraron evidencia de que los programas mejoraran las habilidades para prevenir relaciones violentas o disminuir la violencia en la relación. Algunos de los programas demostraron una mejora en la comprensión y en el conocimiento sobre las relaciones después de la intervención.¹³⁹

Dos intervenciones educativas, el Programa de Citas Seguras¹⁴⁰ y la intervención constructiva de Cambio de Límites,¹⁴¹ son programas universales aplicados en escuelas y basados en la prevención de la violencia en citas que han mostrado alguna evidencia de efectividad en la prevención de la violencia de relación.

El Programa de Citas Seguras incluye un plan de estudios de 10 sesiones abordando actitudes, normas sociales, y habilidades de relación saludables; un juego de roles de 45 minutos sobre violencia en citas; y un concurso de carteles.¹⁴⁰

Aunque sus efectos fueron modestos, los estudiantes en el grupo de intervención fueron significativamente menos propensos a ser víctimas o autores de violencia sexual involucrando a un compañero de citas 4 años después de participar en el programa.^142,143

La intervención de Cambio de Límites implica órdenes temporales de restricción en la escuela, niveles más altos de presencia adulta en las áreas escolares identificadas como inseguras, y el uso de carteles para aumentar la conciencia y la denuncia sobre violencia sexual al personal de la escuela. Esta intervención fue efectiva en la reducción de la perpetración de acoso sexual y violencia sexual entre pares así como en la victimización por violencia sexual (pero no en la perpetración) por un compañero de citas.¹⁴¹

Recientemente, ha habido un creciente interés en desarrollar intervenciones presenciales para reducir el riesgo de violencia sexual, particularmente en ambientes universitarios.¹⁴⁴

Un meta-análisis reciente sugirió que estos enfoques muestran promesa en cambiar las actitudes del espectador y los comportamientos de intervención.¹⁴⁵ Dos estudios recientes en campus universitarios han informado disminución de las tasas de violencia sexual después de la implementación de estas intervenciones,^146,147 sugiriendo que estos enfoques merecen atención y evaluación adicional.

La agresión sexual incluye cualquier situación en la que hay contacto sexual no voluntario, con o sin penetración y/o contacto con áreas íntimas, y que ocurre debido a fuerza física, coerción psicológica, incapacidad o impedimento, falta de consentimiento o de entendimiento de las consecuencias de dicho acto.

Las situaciones de agresión sexual, en cualquiera de sus formas, producen consecuencias físicas y psicológicas a corto y largo plazo tanto para el adolescente involucrado como para sus familias.

Dado que la adolescencia es una etapa vulnerable y de desafíos constantes, y que en general los abusadores suelen ser personas cercanas o conocidas, resulta fundamental trabajar multidisciplinariamente en distintos ámbitos para informar y prevenir sobre las situaciones de riesgo de abuso sexual,  contener y evaluar al adolescente agredido de manera apropiada y segura, derivar de manera oportuna al paciente según necesidad, y asesorar sobre el manejo legal de dicha situación.

El conocimiento de las leyes y recursos locales vigentes ayudará a abordar la situación de agresión sexual de una manera más pronta y eficaz.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol