Secuelas inmediatas y a largo plazo | 25 MAR 18

Parto prematuro, pobreza y desarrollo cognitivo

Interacción entre el nacimiento prematuro y el nivel socioeconómico sobre los resultados cognitivos de los niños
Autor/a: Jennifer L. Beauregard, Carolyn Drews-Botsch y colaboradores Pediatrics 2018; 141(1): e20170509
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los nacimientos prematuros, tempranos y la pobreza infantil tienen un impacto adverso sobre el desarrollo cognitivo y los resultados académicos de los niños.1,2 El desarrollo de los niños es un proceso transaccional influenciado por factores biológicos y socio-ambientales donde los niños crecen y responden a los estímulos de su entorno, lo que a su vez fomenta el aprendizaje.3

Los niños prematuros pueden nacer con cerebros inmaduros debido a la interrupción del crecimiento y desarrollo cerebral del feto, y son más vulnerables a lesiones cerebrales y del sistema nervioso central debido a la inmadurez cerebral al nacimiento y a procesos como infecciones e inflamación que contribuyen a los partos prematuros.4

Los procesos postnatales de crecimiento y desarrollo cerebral están influenciados por las experiencias de enriquecimiento sensorial (por ejemplo, palabras y conversaciones de alta calidad y en gran cantidad) y privación (por ejemplo, compromiso parental y apego infantil de baja calidad) de los niños.5

Los niños criados en la pobreza tienen más probabilidades de experimentar factores ambientales estresantes como privación material, menos experiencias cognitivamente estimulantes y niveles más altos de estrés familiar que impactan negativamente en sus resultados cognitivos y académicos.6

Los estudios de resultados cognitivos y académicos luego del parto prematuro generalmente tratan al nivel socioeconómico (NSE) como un factor de confusión porque afecta tanto el riesgo de parto prematuro como el desarrollo posnatal de los niños.

Dado que tanto el nacimiento prematuro como el NSE pueden afectar el crecimiento y desarrollo cerebral de los niños, así como los resultados cognitivos y académicos resultantes, es importante comprender los impactos combinados y posiblemente interactivos de experimentar ambas exposiciones.

Los autores de algunos estudios recientes han examinado la cuestión de si el parto prematuro tiene un impacto más sustancial en el desarrollo cognitivo de un niño que vive en la pobreza en comparación con si él o ella hubiera nacido en un entorno más rico. Estos estudios han producido resultados mixtos con respecto a si los factores sociales tempranos, como la educación de los padres,7,8 los factores de crianza,9 y la privación a nivel barrial10 modifican los impactos adversos del nacimiento prematuro en los resultados cognitivos y académicos de los niños.

La evaluación de la presencia de una modificación del NSE sobre el efecto de la edad gestacional en el desarrollo del niño es similar a preguntar si el impacto del nacimiento prematuro es similar o diferente en todos los grupos de diferente NSE.

Tres patrones generales caracterizan potencialmente cómo dos factores de riesgo independientes, como el nacimiento prematuro y el bajo NSE, podrían juntos tener un impacto en la salud, como con el desarrollo cognitivo. Para ilustrar, podría imaginarse que los niños completan una evaluación cognitiva con una puntuación media poblacional de 100 y un desvío estándar (DE) de 15.

Se supone que los niños nacidos prematuros experimentan un déficit de puntaje de 15 puntos en comparación con los nacidos a término, y se asume que los niños que viven en situación de pobreza obtienen 15 puntos menos que los que viven en familias más acomodadas.

El primer patrón es un caso de adición simple: se espera que, en promedio, un niño expuesto a ambos factores adversos (nacimiento prematuro y en la pobreza) experimente la suma de las 2 asociaciones con un déficit de 30 puntos en comparación con un niño con ninguno de los factores (nacido a término y fuera del nivel de pobreza).

Alternativamente, podría ocurrir una desviación de la adición si estos niños doblemente expuestos obtuvieran, en promedio, > 30 puntos menos que los niños a término de familias no pobres (interacción supra-aditiva) o si obtuvieran, en promedio, < 30 puntos menos que esos niños (interacción sub-aditiva). Tales desviaciones de la adición son plausibles.

Por ejemplo, los niños prematuros pueden ser más vulnerables a las influencias de su entorno de vida temprana en términos de proporción de recursos necesarios para el éxito cognitivo y académico.11 Esta hipótesis de supra-adición se correspondería con los impactos de 1 factor (parto prematuro) agravados en presencia de un segundo factor (ambiente de NSE más bajo).

También es posible que la pobreza infantil ejerza efectos tan profundos sobre los resultados cognitivos que el parto prematuro podría no contribuir con un riesgo sustancial adicional.12,13 Esta hipótesis de sub-adición se correspondería con un efecto del parto prematuro atenuado en entornos de NSE más bajos.

En este estudio, los autores investigaron la interacción entre el nacimiento prematuro y el NSE en sus efectos sobre los resultados cognitivos de los niños. Específicamente, se examinó si el NSE del hogar modificó la relación entre el nacimiento prematuro y temprano y los resultados cognitivos de los niños a los 3, 5 y 7 años mediante prueba de interacción aditiva entre los factores de riesgo.

 Métodos

Este estudio se basó en datos del Estudio de Cohorte Millennium (ECM), un estudio longitudinal de cohortes de nacimiento de niños nacidos en el Reino Unido entre los años 2000 y 2002 y seleccionados a través de un muestreo agrupado y estratificado de los registros nacionales de beneficios infantiles.14,15 Se utilizaron datos de los Sweeps (barridos) 1 (9 meses), 2 (3 años), 3 (5 años) y 4 (7 años) de bebés nacidos únicos entre las 24 y 40 semanas de gestación.

Los niños fueron excluidos si formaban parte de un parto múltiple, si el familiar primario responsable a los 9 meses no era la madre natural, si no se contaba con la edad gestacional, si habían nacido fuera de las 24 a 40 semanas, si el peso al nacer reportado era inverosímil para la edad gestacional,16 o ante el reporte de un defecto de nacimiento en el control de los 9 meses.

La edad gestacional al momento del parto se calculó en base a los informes de las madres en el barrido de los 9 meses de su fecha esperada de parto y fecha de nacimiento; esta medida tuvo una alta validez.17 La edad gestacional se clasificó como pretérmino temprano o moderado (24-33 semanas), pretérmino tardío (34-36 semanas), término temprano (37-38 semanas) y término (39-40 semanas).

Se midió el NSE a los 9 meses utilizando un indicador de pobreza para determinar si en el hogar se ganaba < 60% del ingreso medio (equivalente al tamaño del hogar) en relación con otros hogares del Reino Unido. Dado que los ingresos financieros representan solo una dimensión única del NSE hogareño, se repitieron los análisis usando una medida compuesta de educación, ocupación e ingresos parentales creada mediante un análisis de componentes principales.

Los resultados de interés fueron los puntajes de los niños en la Escala de Vocabulario de Nombres de la Evaluación de Preparación Escolar Bracken Revisada (EPEB-R) y la Escala Británica de Habilidades II (EBH II) a los 3 años de edad; en la EBH II para vocabulario nominal, similitud de imágenes y construcción de patrones a los 5 años de edad; y en la EBH II de lectura de palabras y construcción de patrones y en la escala de evaluación de habilidades numéricas de la Fundación Nacional para la Investigación Educativa (FNIE) a los 7 años de edad.

Los puntajes t estandarizados por edad disponibles a partir del ECM se estandarizaron dentro de la muestra de estudio con una distribución normal estándar (µ = 0, s = 1) para permitir la interpretación de las diferencias grupales en términos de DEs.14,15

Se calcularon las frecuencias univariadas y los porcentajes de edad gestacional, estado de pobreza y covariables (raza o etnia del niño, sexo del niño, número de hermanos en el hogar a los 9 meses, estructura del hogar a los 9 meses, edad materna al momento del parto) para la muestra analítica en cada uno de los 4 barridos.

La distribución conjunta de la edad gestacional y el NSE se describió mediante el uso de puntajes medios y DEs para las muestras analíticas estratificadas en 8 subgrupos (4 categorías de edad gestacional × 2 niveles de indicador de pobreza).

Se calcularon las diferencias en las puntuaciones cognitivas entre los grupos para cada resultado utilizando ecuaciones de estimación generalizadas basadas en la distribución normal, lo que representa la agrupación de los sujetos por grupos de muestra del ECM.

Los pesos de muestreo no se aplicaron en los análisis principales porque el objetivo de los autores fue obtener estimaciones internamente válidas de las relaciones entre la edad gestacional, la pobreza y los puntajes de resultados entre los sujetos de estudio elegibles en lugar de garantizar que las estimaciones fueran representativas a nivel nacional.

Los análisis de sensibilidad en los que se usaron pesos de muestreo arrojaron resultados similares. Los modelos de efectos principales estimaron las asociaciones independientes mutuamente ajustadas por edad gestacional y pobreza con cada resultado cognitivo.

La presencia de interacción aditiva entre la edad gestacional y la pobreza se evaluó mediante análisis de la significación estadística del conjunto de términos de interacción utilizando estadística de evaluación de puntuación generalizada. Los puntajes pronosticados por el modelo en base a la edad gestacional y el estado de pobreza se trazaron para examinar gráficamente la potencial modificación del efecto de la edad gestacional por el nivel de pobreza.

Los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, NC). Los datos del ECM se obtuvieron del Servicio de Datos del Reino Unido.14 El Consejo de Revisión Institucional de la Universidad de Emory determinó que los análisis secundarios de los datos del ECM no constituían una investigación en sujetos humanos y, por lo tanto, no requerían revisión de la junta de revisión institucional.

Resultados

El parto prematuro y la pobreza infantil afectaron negativamente los resultados cognitivos en la primera infancia, en la edad de ingreso escolar y en la infancia media

De los 13.267 niños elegibles para los análisis, 10.649 (80%) completaron el barrido a los 3 años, 10.494 (79%) completaron el barrido a los 5 años y 9521 (72%) completaron el barrido a los 7 años. Aproximadamente el 9% fueron pretérmino y el 25% de término temprano. La muestra era en su mayoría blanca (81%) y vivía en hogares con dos padres (83%); el 38% vivía en la pobreza a los 9 meses.

A los 3 años, los puntajes no ajustados en la EPEB-R y en la escala de vocabulario de nombres fueron más bajos para los niños nacidos prematuros o de término temprano en comparación con los nacidos a término, y para los niños que vivían en la pobreza en comparación con los que vivían en familias más acomodadas.

En la EPEB-R, se observaron déficits de puntuación para los niños prematuros tempranos o moderados (DE 0,30, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,19 a 0,41) y para los niños prematuros tardíos (DE 0,14, IC 95%: 0,06 a 0,22) después del ajuste de covariables.

Los niños que vivían en la pobreza obtuvieron una puntuación con un DE 0,40 menor (IC 95%: 0,35 a 0,46) que los niños que no vivían en la pobreza. Se observaron déficits similares para la escala de vocabulario de nombres. Para ambas evaluaciones, hubo poca o ninguna evidencia de interacción aditiva entre la edad gestacional y la pobreza del hogar o entre la edad gestacional y el índice compuesto del NSE.

A los 5 años, los niños prematuros y de término temprano obtuvieron puntuaciones significativamente más bajas en la escala de construcción de patrones, pero no hubo una asociación significativa entre la edad gestacional y las puntuaciones de similitud de imágenes o de vocabulario de nombres. Los niños que vivían en la pobreza obtuvieron un puntaje con un DE 0,2 a 0,3 peor en todas las evaluaciones en comparación con los niños que no vivían en la pobreza.

En la escala de construcción de patrones, los déficits ajustados variaron de un DE de 0,09 (IC 95%: 0,05 a 0,13) para los niños de término temprano a un DE de 0,38 (IC 95%: 0,24 a 0,52) para prematuros tempranos o moderados en comparación con los niños de término. No hubo evidencia de interacción aditiva entre la edad gestacional y la pobreza del hogar o entre la edad gestacional y el índice compuesto del NSE para ninguna de las evaluaciones a los 5 años.

A los 7 años de edad, los niños prematuros y de término temprano obtuvieron una puntuación más baja en las escalas de lectura de palabras y de construcción de patrones, así como en la evaluación de habilidades numéricas de la FNIE.

 

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