Controversia acerca de causas y predictores | 12 FEB 18

Supervivencia de pacientes con enfermedad coronaria

Los pacientes con enfermedad coronaria pueden presentar distinto grado de obstrucción. Esta condición suele asociarse a síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST y a distintos riesgos de supervivencia
Autor/a: Bille Andersson H, Pedersen F, Clemmensen P y colaboradores European Heart Journal 1-9, Sep 2017
Introducción

El síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCAST) es causado en la mayoría de los casos por la oclusión trombótica de una arteria coronaria debido a la ruptura o erosión de una placa de ateroma. Sin embargo, una proporción menor pero significativa de los pacientes con SCAST no tiene indicios ecocardiográficos de enfermedad coronaria (EC) obstructiva; estos pacientes son una población sumamente heterogénea con distintas condiciones cardíacas y no cardíacas.

Este tipo de pacientes tiene una mejor posibilidad de supervivencia comparado con los que presentan SCAST obstructivo, aunque esta supervivencia varía de acuerdo con la causa subyacente y los factores de riesgo preexistentes. La elevación del segmento ST está asociada en general con una mayor tasa de mortalidad, aunque no existen pruebas suficientes para esta condición en pacientes con SCAST no obstructivo.

Los estudios clínicos que han comparado la tasa de supervivencia entre pacientes con SCAST obstructivo y no obstructivo no tuvieron la potencia suficiente para hallar diferencias debido a sus pequeños tamaños muestrales y su baja tasa de eventos.

El objetivo de este estudio fue conocer el pronóstico en pacientes que presentan SCAST no obstructivo, en particular la supervivencia a corto y largo plazo, las causas de muerte en un grupo de pacientes con SCAST obstructivo y no obstructivo y comparar la supervivencia de estos pacientes con la población general.

Metodología

Se identificaron los pacientes intervenidos con angiografía coronaria aguda (ACA) en un hospital universitario danés entre noviembre de 2009 y diciembre de 2014 mediante el empleo de un registro de enfermedades cardíacas.

Todos estos pacientes fueron evaluados por un cardiólogo y diagnosticados con SCAST si presentaban síntomas de infarto de miocardio (IM) junto con elevación del segmento ST. Se admitieron únicamente pacientes dentro de las primeras 12 horas de la instalación de los síntomas. Se definió el SCAST como obstructivo si existía una estenosis > 50% del diámetro de la arteria coronaria, no obstructivo si la estenosis era entre el 1% y el 49%, y normal si no se observó estenosis.

Se obtuvieron los antecedentes clínicos, las características demográficas y los niveles de troponina (TnT).

Se siguió a los pacientes desde el día de su admisión hasta el día de su muerte, emigración o hasta el 15 de marzo de 2015, día en que finalizó la adquisición de datos. En todos los casos se identificó la causa de muerte, la edad y el género sobre la base de lo establecido en los registros sanitarios. Se estimó además la tasa de supervivencia en la población general y la de los pacientes con SCAST. Se realizaron análisis de regresión univariada y multivariada de Cox para conocer el peligro de muerte, realizar ajustes por factores de riesgo cardiovascular y estratificar los niveles de TnT en pacientes con EC obstructiva y pacientes sanos. Se estableció la significancia estadística en p < 0.05.

Resultados

Se incorporaron 4793 pacientes con SCAST, de los cuales 4239 (88%) presentaban EC obstructiva, 298 (6%) presentaban EC obstructiva y 256 (5%) tenían arterias normales; estos últimos tenían menor edad, eran generalmente del sexo femenino y tenían una menor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares comparado con los pacientes con EC. El perfil de riesgo cardiovascular entre los pacientes enfermos fue similar independientemente del grado de obstrucción.

El 81% de los pacientes con EC obstructiva y 79% de los pacientes con arterias normales tuvo un diagnóstico cardiovascular al momento del alta, comparado con un 3% y un 4% de los pacientes de cada grupo que tuvo un diagnóstico no cardiovascular. El diagnóstico más frecuente para los pacientes con EC no obstructiva fue de IM tipo 2, y de pericarditis para los pacientes con arterias normales.

Falleció un total de 660 pacientes durante el período; el tiempo de seguimiento promedio fue de 2.6 años. Los pacientes con EC tuvieron un riesgo alto de mortalidad durante la primera fase, con un valor dentro del primer mes de 7% (intervalo de confianza [IC] 95%: 6-8%) para pacientes con EC no obstructiva, de 4% (IC 95%: 2-6%) para pacientes con EC obstructiva, y de 2% (IC 95%: 0.3-3%) para pacientes con arterias normales. Además, el riesgo de muerte para los pacientes con EC no obstructiva y arterias normales (Hazard ratio [HR] 0.49, IC 95%: 0.27-0.89, p = 0.018 y HR 0.31, IC 95%; 0.11-0.83, p = 0.021) resultó menor que el de aquellos con EC obstructiva.

El estimado de muerte dentro del año fue de 10% (IC95% 9-11%) para pacientes con EC obstructiva, 8% (IC95% 5-11%) para pacientes con EC no obstructiva y 6% (IC95% 3-9%) para pacientes con arterias coronarias normales. El análisis histórico a 30 días demostró un riesgo de muerte a largo plazo similar en pacientes con EC, en tanto que los pacientes con arterias normales tuvieron un riesgo de muerte incrementado comparado con pacientes con EC obstructiva (HR 2.44, IC95% 1.58-3.76, p<0.001).

 

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