Profilaxis quirúrgica con antibióticos y riesgo de infecciones resistentes

► Introducción

Las infecciones del sitio quirúrgico son responsables por hasta el 20% de las infecciones adquiridas por cuidado de la salud fuera de la unidad de cuidados intensivos, y es la causa más común de infecciones adquiridas por la atención de la salud entre los pacientes quirúrgicos [1].

La profilaxis antibiótica quirúrgica (PAQ) ha demostrado disminuir el riesgo de infecciones postoperatorias para una cantidad de procedimientos a través de las disciplinas quirúrgicas [2-4]. Sin embargo, para muchos procedimientos, el beneficio de la PAQ es incierto y la decisión de utilizar la profilaxis queda a discreción del cirujano actuante, con un importante grado de variabilidad interoperador.

La PAQ puede disminuir la tasa global de infecciones, pero existe la preocupación sobre su potencial para causar daño. Una dosis única de PAQ puede incrementar la resistencia antibiótica en una bacteria colonizante  y, consecuentemente, la PAQ podría contribuir a las infecciones resistentes a los antibióticos [5-7].

En los EEUU, aproximadamente 2 millones de personas desarrollan infecciones resistentes a los antibióticos cada año. Esas infecciones son difíciles de tratar y tienen una mayor mortalidad y morbilidad, comparadas con las infecciones no resistentes [8,9]. Simultáneamente, las tasas de infecciones postoperatorias para procedimientos seleccionados son bajas y han estado bajando progresivamente [10-12].

Si la PAQ aumenta el riesgo de infecciones antibiótico-resistentes, el daño potencial de la PAQ puede superar una modesta reducción global en las tasas de infecciones postoperatorias, particularmente en procedimientos con tasas tradicionalmente bajas de infecciones postoperatorias. Este estudio fue realizado para evaluar la relación entre el uso de la PAQ y el desarrollo de las infecciones postoperatorias resistentes  los antibióticos.

► Métodos

♦ Población

Este fue un estudio retrospectivo de cohorte. Las personas adultas de 18 o más años de edad, evaluadas en un hospital urbano de atención terciaria en Nueva York, fueron consideradas para el estudio si habían tenido 1 de los procedimientos quirúrgicos electivos de una lista específica, entre 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2016. Se seleccionó el año 2008 para comenzar el estudio, porque fue la fecha más temprana en la que estuvieron disponibles los datos electrónicos completos.

Para los pacientes con operaciones múltiples durante el período en estudio, sólo se analizó el primer procedimiento. Se buscó incluir una lista amplia de diferentes operaciones que abarcara tantas disciplinas quirúrgicas como fuera posible y para las que la profilaxis antibiótica es considerada discrecional de acuerdo con las guías actuales de la especialidad o de las sociedades científicas [2,5,13-17].

Los procedimientos quirúrgicos fueron identificados primero por su código relevante, y luego filtrados utilizando búsquedas inteligentes por palabras claves, para excluir situaciones en las que se usaron múltiples códigos para describir distintos estadios de una única operación (por ej., laparotomía exploradora y pancreatectomia parcial). Los procedimientos quirúrgicos seleccionados fueron revisados también por un grupo de expertos para la precisión y concordancia con los comportamientos de la práctica clínica.

Los pacientes fueron incluidos en el estudio si habían tenido 1 de los procedimientos preseleccionados y desarrollado seguidamente una infección postoperatoria dentro de los 30 días. La infección postoperatoria fue definida como un cultivo postoperatorio de cualquier sitio o líquido mostrando crecimiento bacteriano y especiación. Las pruebas de vigilancia para la colonización no fueron incluidas en esa definición.

Se eligió un corte a los 30 días para balancear la duración del efecto observado de una dosis única de antibiótico (hasta 12 meses). [18-20], con la presunción de que cualquier efecto de los antibióticos sobre los patrones de resistencia bacteriana probablemente disminuye con el paso del tiempo.

Para enfocarse sobre el incidente más que en las infecciones prevalentes, se excluyó a los pacientes que desarrollaron cultivos positivos para infección dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio. Para asegurar un tiempo mínimo de seguimiento, los pacientes que fallecieron dentro de las 24 horas del postoperatorio fueron excluidos. Este protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Columbia University Medical Center.

♦ Infecciones postoperatorias resistentes a los antibióticos

Los cultivos especializados, tales como aquellos realizados en materia fecal o muestras vaginales, no fueron incluidos. Además, los resultados de los hisopos de vigilancia y los datos microbiológicos no cultivables (por ej., los resultados de la reacción en cadena de la polimerasa o del inmunoensayo enzimático), no fueron incluidos. Todos los cultivos fueron realizados por un único laboratorio clínico usando técnicas estándar.

♦ Exposición primaria

La exposición primaria fue la profilaxis antibiótica, definida como el uso de antibióticos de cualquier clase y dosis, desde 1 hora antes de la primera incisión, hasta el fin de la operación. La PAQ fue averiguada electrónicamente desde el sistema de entrada de pedidos del proveedor; se capturaron los antibióticos dados en el área preoperatoria así como los antibióticos suministrados en la sala de operaciones. Se eligió el punto de corte de 1 hora basado en las guías actuales relacionadas con el momento óptimo para la PAQ, y fue adicionalmente explorado en los análisis de sensibilidad [5,23,24].

♦ Covariables

Se usaron las búsquedas automáticas para recolectar la información demográfica, las comorbilidades usando los datos de reclamo (para computar el índice de comorbilidad de Charlson) [25,26], y la exposición previa a antibióticos e inmunosupresores (dentro de los 90 días de la cirugía). Los inmunosupresores incluyeron a los esteroides a una dosis mínima de 5 mg de prednisona o equivalente, inhibidores de la calcioneurina, antimetabolitos, agentes anti factor de necrosis tumoral y micofenolato.

Los datos microbiológicos desde 90 días antes de cada procedimiento fueron reunidos, incluyendo el sitio o líquido originario (por ej., orina), organismo, y patrón de resistencia del organismo. Se capturaron las características operatorias, incluyendo la admisión hospitalaria pre y postoperatoria y la duración de la cirugía.

La admisión hospitalaria inmediatamente antes y después de la cirugía primaria fue clasificada categóricamente, basado en si había existido una admisión por 24 horas o más antes de la cirugía, o 24 horas o más después; se examinó también si había habido una internación antes de la cirugía primaria. La duración de la cirugía se definió como el tiempo desde la primera incisión hasta el momento en que el paciente abandonó el quirófano y fue clasificada en tertiles aproximados.

♦ Abordaje estadístico

Las variables continuas fueron examinadas gráficamente para poder seleccionar los cortes apropiados. Las variables categóricas fueron comparadas utilizando la prueba de chi cuadrado o la exacta de Fisher cuando se esperaban 5 o menos eventos en alguna categoría. El resultado primario fue determinado usando un modelo de regresión logística para comprobar el riesgo para infecciones resistentes vs no resistentes.

Se decidió a priori que el modelo multivariable incluiría las variables representando la exposición pasada a los antibióticos, y representando la duración de la cirugía, porque esas variables son factores claves de confusión para la relación entre la PAQ y las infecciones postoperatorias antibiótico-resistentes.

Para construir el modelo multivariado final, se testearon paso a paso variables adicionales y se las incluyó si tenían una relación independiente significativa con el resultado de interés, o si habían alterado el coeficiente β representando PAQ ≥ 10%. Todos los análisis fueron realizados usando el programa estadístico STATA, versión 14 (Stata Corp), con un nivel de significación α = 0,05.

♦ Análisis de sensibilidad

La dosificación óptima para la PAQ es controversial [23,27]. Para comprobar la robustez de los hallazgos de este estudio, se repitió el modelo final después de extender la definición de la PAQ para incluir a los antibióticos dados desde 4 horas antes de la primera incisión hasta el final del procedimiento.

Se usaron los marcos alternativos del tiempo de seguimiento y las definiciones alternativas para la resistencia antibiótica [22,28,29], así como pruebas adicionales de robustez; se repitió el modelo final con la ventana de seguimiento estrechada a 14 días y con la resistencia antibiótica redefinida en resistencia a 3 o más clases de antibióticos.

Para evaluar el desarrollo de resistencia antibiótica postoperatoria de una manera específica por clase, se testearon los 3 antibióticos más comúnmente usados para la profilaxis, para la resistencia postoperatoria dentro de la clase (por ej., uso de cefalosporinas y subsiguiente resistencia a las cefalosporinas).

Para explorar adicionalmente los factores de riesgo para la infección postoperatoria del tracto urinario, se recogieron los datos relacionados con la colocación intraoperatoria de catéteres urinarios o durante el período postoperatorio. También se consideraron análisis seleccionados estratificados y puntos de corte alternativos para las variables continuas, dentro del modelo final.

► Resultados

El uso de la PAQ no se asoció con un aumento del riesgo para las infecciones antibiótico-resistente

♦ Población

Hubo 22.138 adultos únicos que fueron operados dentro de las categorías pre-seleccionadas, entre 2008 y 2016, y que cumplieron con los otros criterios de inclusión. De ellos, 689 (3,1%) desarrollaron infecciones dentro de los 30 días postoperatorios y fueron analizados.

♦ Línea de base y características operatorias

La mediana del tiempo hasta la infección fue de 10 días (rango intercuartilar: 5 a 19 días). Entre aquellos con infecciones postoperatorias, 550 (80%) sujetos habían recibido PAQ. Las clases más comunes de antibióticos utilizados fueron las cefalosporinas, seguidas por piperacilina-tazobactam y gentamicina.