Revisión de datos de la FDA de los EE.UU | 13 JUL 18

Inhibición del cotransportador sodio-glucosa y acidosis en pacientes con diabetes tipo 2

La presente revisión muestra que hasta que no se disponga de mayor información al respecto, los médicos deben tener precaución al indicar inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (SGLT2) a pacientes con diabetes tipo 2 que tomen al mismo tiempo diuréticos y estatinas.

Introducción

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (I-SGLT2) constituyen una nueva clase de fármacos cuyo mecanismo de acción comprende la inhibición de la reabsorción de sodio y glucosa en el túbulo renal. Esto conduce a la eliminación de glucosa (glucosuria), lo que mantiene al paciente con glucemia dentro de los parámetros esperados. Estos inhibidores pueden también reducir la secreción de insulina con niveles de glucemia cercanos a los normales debido al bloqueo de la reabsorción a nivel del túbulo renal proximal.

Sin embargo, han surgido algunos problemas con el empleo de los I-SGLT2, probablemente debido a su alto nivel de eficiencia. Las explicaciones para los episodios de cetoacidosis asociados con el empleo de I-SGLT2 comprenden el déficit de insulina debido a la disminución de su secreción o la alteración de la dosificación de la insulina exógena y la lipólisis.

Además, aumentan el riesgo de deshidratación, ya que es posible que las pérdidas no sean compensadas en forma suficiente. Asimismo, el empleo concomitante de otras medicaciones puede contribuir con los efectos adversos de los I-SGLT2. Presentan mayor riesgo los pacientes que toman diuréticos si no reducen la dosis de estos y quienes no incrementan el consumo de líquidos al iniciar los I-SGLT2.

La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos recientemente modificó el prospecto de los I-SGLT2 y expandió la farmacovigilancia a cinco años para investigar la cetoacidosis asociada con estos agentes. Los autores realizaron la presente revisión de los datos publicados por la FDA, con discusión de las pruebas respecto de la posible etiología.


Métodos

Los datos de los efectos adversos relacionados con los I-SGLT2 se obtuvieron del sistema de informe de eventos adversos de la FDA.


Resultados

Para todos los I-SGLT2

Los informes de los eventos adversos muestran que el empleo de I-SGLT2 no se limitó solo a pacientes con diabetes tipo 2. Los eventos relacionados con I-SGLT2 fueron informados en diferentes grupos de edades tratados con insulina o sin ella.

♦  Empaglifozina

Se informaron 46 casos de cetoacidosis (27 mujeres, 19 varones; edad entre 17 y 71 años), el empleo de insulina se informó en 17 casos (29 no recibían insulina; 16 mujeres y 13 hombres).

Con respecto a los pacientes mayores de 40 años no tratados con insulina, hubo 16 casos; 8 hombres y 8 mujeres. Además, informes adicionales comprendieron acidosis metabólica o acidosis láctica pero no cetoacidosis. Un total de 19 casos fueron por empleo fuera de lo indicado (off-label) con cinco casos de cetoacidosis.

♦ Dapaglifozina

Se informaron 144 casos de cetoacidosis diabética (86 mujeres, 45 hombres, 13 de sexo no especificado; edad entre 14 y 86 años), con empleo de insulina en 43 casos; y 101 casos sin insulina (57 mujeres, 33 hombres y 11 de sexo no especificado).

Para los mayores de 40 años no tratados con insulina, se informaron 51 casos; 36 mujeres y 15 hombres. Unos 20 casos adicionales correspondieron a acidosis láctica o metabólica. Un total de 46 casos fueron por empleo off-label, incluyendo 18 casos asociados con cetoacidosis y dos con cetosis solamente.

Canaglifozina

Se informaron 450 casos de cetoacidosis diabética, en 215 mujeres, 158 varones, 67 de sexo no especificado, con edad entre 16 y 84 años, con empleo de insulina en 171 casos y sin empleo de insulina en 279 casos (128 mujeres, 96 hombres, 55 de sexo no especificado).

Para mayores de 40 años no tratados con insulina, hubo 105 casos, 59 mujeres y 46 hombres. Adicionalmente, 50 casos correspondieron a acidosis láctica o metabólica. Un total de 189 casos correspondieron a empleo off-label, incluyendo 30 casos de cetoacidosis.


Discusión

Hasta el momento de la presente revisión, la FDA enumeró 172 casos de cetoacidosis relacionada con I-SGLT2 en personas mayores de 40 años no tratadas con insulina. Los autores señalan que esto puede considerarse una subestimación del problema para los médicos que tratan pacientes con diabetes tipo 2.

Los autores comentan que los datos informados sugieren que muchos médicos probablemente no están al tanto de las guías actuales en las que se limita el empleo de I-SGLT2 a pacientes con diabetes tipo 2 o están empleando la medicación fuera de lo indicado (off-label), si bien algunos investigadores están considerando este grupo de medicamentos para beneficio potencial en pacientes con diabetes tipo 1.

Asimismo, la comunicación del empleo concomitante de medicación podría ser inadecuada. De acuerdo con la presente base de datos, menos del 10% de los pacientes medicados con I-SGLT2 recibían también estatinas y ácido acetilsalicílico.

Dada la eficacia y seguridad de los I-SGLT2 para pacientes con diabetes tipo 2, la FDA aprobó algunos tratamientos combinados para el control glucémico. Para cada una de estas combinaciones de fármacos, en los estudios clínicos se excluyeron los pacientes con función renal en el límite, debido a preocupaciones respecto de la seguridad o debido a que el esquema terapéutico requiere una adecuada función renal para lograr la eficacia.

 

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