Estrategias que mejoran la salud cardiometabólica

► INTRODUCCIÓN

La diabetes tipo 2 (DT2)) es una de las enfermedades crónicas de más rápido aumento en todo el mundo, a pesar de que se puede prevenir⁽¹⁾. Además de la alteración de la glucemia, que es su característica patognomónica, la progresión de la DT2 se manifiesta con varias enfermedades concomitantes que aumentan el riesgo de mortalidad prematura.

Preocupa sobre todo la alta frecuencia de enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica, que es responsable de ~80% de las enfermedades asociadas con la DT2^{(2, 3)}. Asimismo, un conjunto de factores de riesgo cardiovascular tiende a manifestarse mucho antes del diagnóstico de la DT2, acelerando la progresión de la ECV⁽⁴⁾.

Estos factores de riesgo son obesidad central, hipertensión, hiperglucemia y dislipidemia, que colectivamente constituyen el síndrome metabólico⁽⁵⁾. Además, el sedentarismo y el mal estado cardiorrespiratorio están surgiendo como importantes factores de riesgo modificables de ECV o DT2⁽⁶⁾. Tanto el ejercicio como la dieta pueden prevenir o retrasar la progresión de las comorbilidades relacionadas con la DT2. Por este motivo las intervenciones en los hábitos de vida siguen siendo de primera línea para tratar el síndrome metabólico^(7–9).

El objetivo principal del tratamiento de las enfermedades metabólicas, entre ellas la DT2 y el síndrome metabólico es prevenir la ECV aterosclerótica^{(10, 11)}. El tratamiento actual depende de intervenciones farmacológicas y de cambios en los hábitos de vida^{(9, 11)}.

Estas estrategias innovadoras y eficaces reafirmaron la fuerte influencia de la modificación de los hábitos de vida sobre la progresión de las enfermedades metabólicas

En general las recomendaciones fomentan el descenso de peso mediante la dieta hipocalórica baja en grasas y azúcar, así como por lo menos 150 min de actividad física de intensidad moderada por semana^{(10, 11).} Si bien este enfoque puede ser eficaz para la prevención de la DT2⁽¹²⁾, no parece prevenir ni aliviar la carga de ECV en los que sufren DT2 manifiesta^{[(8), LOOK Ahead trial]}. Por ello se buscan nuevas estrategias que disminuyan los factores de riesgo cardiovascular con efectos secundarios mínimos.

En el campo de la salud y el ejercicio, varios enfoques sobre los hábitos de vida están teniendo importancia creciente. Por ejemplo, modificaciones dietéticas como la restricción de hidratos de carbono y el ayuno intermitente están surgiendo como otras estrategias terapéuticas para personas con enfermedades metabólicas o con riesgo de éstas.

Asimismo, recetas novedosas de ejercicio, entre ellas el entrenamiento en intervalos de alta intensidad (HIIT por las siglas del inglés) y el concepto de interrumpir el sedentarismo con actividad física liviana, revelaron ser promisorios para mejorar o mitigar los efectos perjudiciales de los hábitos de vida con escasa actividad.

Estas estrategias innovadoras y eficaces reafirmaron la fuerte influencia de la modificación de los hábitos de vida sobre la progresión de las enfermedades metabólicas. Los autores de este artículo opinan que modificar tanto la dieta como el ejercicio, ayudan sinérgicamente para el tratamiento de las metabolopatías.

La restricción de hidratos de carbono se define como la limitación de los mismos a menos del 30% del consumo calórico y el HIIT se caracteriza por períodos breves de ejercicio de alta intensidad intercalados con ejercicio de baja intensidad para la recuperación del participante.

Si bien existen otras intervenciones promisorias en los hábitos de vida, este trabajo destaca la propensión a efectos sinérgicos cuando se asocian la restricción de hidratos de carbono y la HIIT. Como con cualquier otra intervención, el cumplimiento terapéutico es esencial y es necesario investigar cómo implementar la HIIT y la restricción de hidratos de carbono para lograrlo.

► HIPÓTESIS

A la luz de la evidencia reciente, se plantea que la asociación novedosa de una dieta restringida en hidratos de carbono y el HIIT representa una estrategia de hábitos de vida prometedora para tratar la DT2.

El propósito de este artículo es resumir la evidencia que apoya las ventajas terapéuticas de la restricción de hidratos de carbono y la HIIT, así como también introducir la idea de que la asociación de ambos enfoques puede representar la estrategia de hábitos de vida más potente para esta enfermedad.

► RESTRICCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO en la DT2

Las investigaciones científicas^{[repasadas en la Ref. (17)]} y los grupos de pacientes (UK Diabetes low-carb initiative; www.diabetes.org.uk) muestran evidencia creciente que apoya la restricción de hidratos de carbono como la principal estrategia terapéutica dietética en pacientes con T2D. Desde hace tiempo se sabe que la alimentación rica en hidratos de carbono aumenta la hiperglucemia posprandial y las respuestas insulínicas y ambas aceleran la progresión de la DT2 y la ECV aterosclerótica CVD^(18–20). Por este motivo la restricción de hidratos de carbono se recomendaba ya desde la década del 1800.

Más recientemente, se la reconoció en las recomendaciones de nutrición de la ADA⁽²¹⁾ aunque las recomendaciones dietéticas oficiales aún no aconsejan este enfoque para los pacientes con DT2. En relación con las intervenciones dietéticas que limitan las calorías a partir del bajo aporte de grasas, las dietas con las mismas calorías basadas sobre la restricción de hidratos de carbono a <30 g/día resultaron en mayor reducción de la HbA_1c y la masa grasa^{(22, 23),} así como mayor mejoría del perfil lipídico^{(24, 25)}.

Las dietas bajas en restricción de hidratos de carbono no se recetan explícitamente por ser hipocalóricas, pero debido a los efectos de saciedad de las proteínas y las grasas, el consumo calórico a menudo es menor^{(22, 26–28)}. Incluso los beneficios de las dietas hipohidrocarbonadas se pueden producir sin descenso de peso^{(29, 30)}. Para una revisión integral de la restricción de hidratos de carbono para el tratamiento de la DT2 véase Feinman et al.⁽²⁸⁾.

La restricción de hidratos de carbono mejora la glucemia aún si no se produce descenso de peso

Si bien no se han determinado recomendaciones óptimas para esa temática, en la  dieta restringida en hidratos de carbono <30% del consumo calórico proviene de los mismos (aproximadamente <130 g/día)⁽³¹⁾. Las dietas muy bajas en hidratos de carbono, a menudo llamadas dietas cetógenas, tienen reducciones más extremas de los hidratos de carbono, < 30 g/día⁽³²⁾.

El grado óptimo de restricción depende del estado de resistencia a la insulina del paciente. Por ejemplo, Cornier et al.⁽³³⁾ informaron mayor descenso de peso en individuos insulinosensibles tras una dieta hipocalórica rica en hidratos de carbono que tras una dieta hipocalórica con restricción de los mismos, mientras que sucedió lo contrario en individuos insulinorresistentes.

Este estudio es de gran trascendencia, ya que más del 35% de los adultos son insulinorresistentes⁽³⁴⁾. Por lo tanto, más individuos insulinorresistentes, especialmente aquellos con DT2, podrían necesitar mayores grados de restricción de hidratos de carbono para mejorar su salud metabólica con la dieta.

En intervenciones a más largo plazo, la restricción de hidratos de carbono parece ser muy eficaz para promover el adelgazamiento en pacientes con DT2 (^{25, 27, 35)}. Esta estrategia alimentaria también redujo la adiposidad visceral^{(22, 27, 36)}, y disminuyó la necesidad de medicación en adultos con DT2^{(25, 37).} Estas disminuciones de la adiposidad central, la resistencia a la insulina y la hiperglucemia son centrales para prevenir la ECV^(38).

La restricción de hidratos de carbono mejora la glucemia aún si no se produce descenso de peso^{(29, 39}). Por ejemplo, Gannon y col hallaron que a pesar de que no hubo cambios en la masa corporal total, una dieta isocalórica con 30% de proteínas, 50% de grasas y 20% de hidratos de carbono disminuyó en el 2% la HbA_1c (reducción absoluta) y mejoró la glucemia en ayunas y posprandial en pacientes con DT2^{(30, 40)}. Boden et al.⁽²⁶⁾ mostraron que solo 2 semanas de dieta isocalórica baja en hidratos de carbono mejoran la sensibilidad a la insulina en un 75% en personas con DT2, con el empleo de la técnica de pinzamiento hiperinsulinémico euglucémico.

Aunque aún no se conoce ninguna evidencia directa de mejora de la función de las células beta con la restricción de hidratos de carbono en pacientes con DT2, la evidencia asociativa apoya que el reposo de las células beta al suprimir la hiperglucemia puede revertir los defectos secretorios de la insulina en modelos animales de DT2^{(41, 42).}

► EL EJERCICIO EN LA DT2

El sedentarismo es uno de los mayores problemas de salud pública en la actualidad⁽⁴³⁾. La actividad física insuficiente es la cuarta causa de muerte^(44). La actividad física se define como cualquier movimiento corporal producido por músculo esquelético y abarca tanto las actividades de la vida cotidiana como el ejercicio estructurado.

El ejercicio se define cono la actividad física deliberada que se efectúa para  sostener o mejorar la salud o el estado físico y, según su intensidad y duración es muy eficaz para mejorar la salud cardiometabólica⁽⁴⁵⁾.

A fin de lograr los efectos protectores y terapéuticos del ejercicio se recomiendan 150 min de actividad física de moderada a vigorosa por semana. Quizás uno de los mayores beneficios para la salud del ejercicio practicado regularmente es la mejora del estado cardiorrespiratorio^(47). Esto se asocia con menor riesgo de mortalidad por todas las causas y de mortalidad por ECV^{(48, 49).}

La relación positiva entre el ejercicio regular y la mejora del estado cardiorrespiratorio parece depender de la intensidad del ejercicio. Cuanto mayor es esta, mayores serán los beneficios^{(50, 51)}. Varias revisiones sistemáticas y metanálisis apoyan los beneficios del ejercicio intenso para la salud metabólica en personas con DT2^(52–55).

Una revisión reciente de Baldi et al.⁽⁵⁶⁾, sugirió que las recomendaciones de salud pública, que aconsejan entrenamiento continuo de intensidad moderada (MICT por las siglas del inglés) quizás no proporcionen estímulo suficiente para mejorar la función cardiovascular, sino que puede ser necesario el ejercicio vigoroso para mejorar la salud cardiovascular y metabólica⁽⁵⁷⁾.

El entrenamiento en intervalos de alta intensidad, que implica alternar períodos de ejercicio relativamente intenso con períodos de reposo o de ejercicio de baja intensidad^{(58, 59)}, es una estrategia atractiva. En comparación con el MICT, el HIIT se realiza intermitentemente, es decir que solo hay períodos breves de esfuerzo de intensidad relativamente alta, seguidos por períodos de recuperación.

El HIIT es una estrategia muy potente para mejorar el estado cardiorrespiratorio⁽⁵⁹⁾. Un metaanálisis reciente informó que las mejorías inducidas por el HIIT en el estado cardiorrespiratorio eran de casi un equivalente metabólico (+3 ml/kg/min) mayor que en respuesta al MICT en personas con enfermedad crónica inducida por sus hábitos de vida⁽⁵⁹⁾. Mejorías de esta magnitud corresponden a ~15% mayor reducción del riesgo de mortalidad por ECV⁽⁴⁹⁾, lo que destaca la potencia de HIIT para disminuir el riesgo cardiovascular.

El método HIIT se probó en pequeños estudios de pacientes con DT2 y se informaron beneficios en el estado cardiorrespiratorio, la glucemia, la grasa hepática, la función vascular y la composición corporal. Asimismo, investigaciones recientes informaron mayores mejorías en muchos de estos factores de riesgo con HIIT que con MICT^(59–61).

El impacto del HIIT sobre la glucemia recibió mucha atención^(63–66). En un estudio muy importante, Karstoft et al.^{(65, 67)} compararon 60 min de caminata en intervalos 5 días por semana con un protocolo de caminata continua emparejado en gasto calórico en pacientes con DT2.

El grupo de caminata en intervalos efectuó períodos de 3 min de caminata rápida (superior al 70% del VO₂ máximo o consumo máximo de oxígeno), seguidos por 3 min de caminata lenta (inferior al 70% del VO₂ máximo) durante 60 min tres veces por semana, mientras el protocolo de ejercicio continuo fue de 60 min de caminata al 55% del VO₂ máximo. Tras 16 semanas de entrenamiento, el grupo de caminata en intervalos tuvo mayores reducciones de la glucemia media de 24 hs evaluada con monitoreo continuo.

Estas se acompañaron de mayores mejorías en el estado cardiorrespiratorio y la composición corporal. En una publicación de seguimiento con los mismos participantes, los autores informaron mejoras de la sensibilidad a la insulina solo en el grupo de caminatas en intervalos. Este resultado se refuerzan por un metaanálisis reciente que demuestra que el HIIT mejora la glucemia en ayunas y la HbA_Ic en mayor medida que el MICT en personas en riesgo o que ya sufren DT2⁽⁶⁰⁾.