Evaluación y tratamiento | 27 MAY 18

Úlceras de las extremidades inferiores

Esta revisión resume las características fisiopatológicas y explica el tratamiento actual de las úlceras venosas, arteriales, diabéticas neuropáticas y de presión.
Autor/a: Adam J. Singer, Apostolos Tassiopoulos, Robert S. Kirsner N Engl J Med 2017;377:1559-6
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Las úlceras de las extremidades inferiores (UEI) son muy comunes con una prevalencia estimada del 1 al 2% entre los adultos de EE.UU. y efecto importante en la salud pública. Las UEI se dividen en dos grupos: úlceras de la pierna y úlceras del pie, debido a las diferencias en las causas, patogénesis y tratamiento. Incluso con la mejor atención actualmente disponible, del 25-% al 50% de las úlceras de las piernas y más del 30% de las úlceras del pie no están completamente curadas después de 6 meses de tratamiento.

Alrededor el 70% de las úlceras de la pierna están causadas por enfermedad venosa, y casi el 20% se deben a insuficiencia arterial o enfermedad arteriovenosa mixta. Aproximadamente el 85% de las úlceras del pie están causadas por una neuropatía periférica, a menudo complicada por enfermedad arterial.

Los factores de riesgo para las úlceras venosas de la pierna son: edad avanzada, sexo femenino, antecedentes familiares de úlcera venosa de la pierna, raza blanca, antecedente de trombosis venosa profunda o flebitis, lesión previa en la pierna, edema crónico de la pierna, sedentarismo y bipedestación prolongada.

Los factores de riesgo para cualquier úlcera arterial son : diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad y tabaquismo. Los factores de riesgo para las úlceras del pie incluyen la falta de sensibilidad, la limitación de la movilidad articular, las anomalías anatómicas, la diabetes mellitus, la enfermedad vascular y el aumento repetitivo de la presión local.

Los pacientes con úlceras venosas de la pierna requieren más recursos médicos que los pacientes de una población de control demográficamente comparable. También pierden días de trabajo debido a complicaciones relacionadas con las úlceras o a la necesidad de seguimiento.

Estas circunstancias resultan en mayores costos por pérdida laboral que son casi un tercio más elevados que los de una población combinada. Los pacientes con úlceras del pie diabético son hospitalizados con más frecuencia, requieren más atención médica domiciliaria y hacen más visitas al departamento de emergencia y consultorios externos que los pacientes de una población combinada.

Debido a que algunas recomendaciones se basan en los hallazgos de pequeños estudios de observación o la opinión de expertos, los autores alertan sobre el desacuerdo que existe respecto de algunos enfoques recomendados; sin embargo, dicen, “el enfoque que aquí planteamos ha demostrado ser útil en nuestra práctica médica.”


Características fisiopatológicas de los tipos de úlcera

Úlceras venosas

Cuando las válvulas en las venas de las piernas están dañadas o las venas están dilatadas se produce el flujo sanguíneo retrógrado e hipertensión venosa. La presión venosa ambulatoria sostenida provoca la extracción de líquido y proteínas causantes de edema y extravasación de glóbulos rojos, lo que a su vez da como resultado el depósito de hemosiderina y pigmentación.

La interrupción mecánica de las células endoteliales y su cobertura de glicocáliz provoca la marginación y activación de los leucocitos, lo que conduce a la inflamación persistente y el estrés oxidativo, junto con la expresión de múltiples citocinas y quimiocinas. La excesiva expresión de metaloproteinasas de la matriz altera la renovación del colágeno y provoca la destrucción de los tejidos dérmicos y la ulterior formación de úlceras.

El depósito de fibrina pericapilar atrapa a los factores de crecimiento e interrumpen la difusión de oxígeno, contribuyendo así a la hipoxia tisular local. El resultado final es una herida abierta, que drena, con superposición de esfacelo e induración circundante.

♦ Úlceras arteriales

Las úlceras arteriales son el resultado de la perfusión tisular alterada. Además de la restricción intramural del flujo sanguíneo, el estrangulamiento extramural y el engrosamiento mural también contribuyen a reducir la perfusión.

Las causas del flujo sanguíneo arterial reducido son la enfermedad vascular periférica aterosclerótica, la enfermedad macro y microvascular debido a diabetes mellitus, la vasculitis y los microthrombos. La menor perfusión de la piel y los tejidos blandos provoca isquemia y necrosis subsecuente llevando a la ulceración de la pierna. Los episodios recurrentes de isquemia y la reperfusión también contribuyen a la lesión tisular.

♦ Úlceras diabéticas

Las causas de las úlceras del pie diabético son multifactoriales e incluyen la insuficiencia arterial y la neuropatía, las que confieren una predisposición a lesiones y a la formación de úlceras. La pérdida de la sensibilidad protectora en los pacientes con diabetes los hace vulnerables al trauma físico y por lo tanto, en los pacientes con diabetes se debe hacer un cuidado meticuloso de los pies y una inspección frecuente de sus pies.

La deficiencia de sudoración y la alteración de la perfusión del pie provocan sequedad cutánea lo que facilita las lesiones cutáneas a raíz de un trauma mínimo repetitivo. La neuropatía autonómica conduce a deformidades del pie (por ej., pie de Charcot) resultantes de la presión sobre áreas prominentes del pie. Otras anormalidades relacionadas con la diabetes mellitus (como la función defectuosa de los leucocitos) perjudican la curación de las heridas y conduce a la perpetuación de las úlceras y la infección secundaria.

♦ Úlceras por presión

Las úlceras por presión son ocasionadas por la presión constante sobre prominencias óseas como el talón, y por lo general se desarrollan en pacientes no ambulatorios. La compresión prolongada de los tejidos junto con la fricción y el cizallamiento producen isquemia tisular local y necrosis, lo que conduce a la formación de úlceras.?


Diagnóstico

♦ Identificación del tipo de úlcera

La mayoría de los tipos de úlceras se pueden identificar sobre según su aspecto y ubicación. Se debe hacer una historia centrada en las condiciones médicas coexistentes, como la diabetes mellitus, la enfermedad arterial periférica y la trombosis venosa profunda, que pueden dar una pista de la causa subyacente de la úlcera. Además de un examen de la herida y la piel circundante, el examen físico debería incluir una evaluación neurovascular  destinada a identificar la neuropatía y la insuficiencia arterial.

♦ Úlceras venosas

Típicamente, las úlceras venosas de la pierna ocurren sobre el aspecto medial de la pierna entre la parte inferior de la pantorrilla y el maléolo medial, acompañadas de edema, pigmentación (hemosiderina y melanina combinadas), dermatitis venosa, atrofia blanca (cicatrices blancas como porcelana, telangiectasia y pigmentación) y lipodermatoesclerosis.

Los pacientes suelen relatar dolor o sensación quemante (o ambos) e hinchazón en la pierna, que va en aumento durante el día y disminuye con la elevación de la pierna. La historia del paciente también puede revelar trombosis venosa profunda, trauma o cirugía en la pierna afectada. Las úlceras venosas de la pierna son superficiales y de forma irregular, y contienen tejido de granulación o fibrina amarilla. El reflujo venoso puede ser diagnosticado mediante el ecoDoppler de la pierna.

♦ Úlceras arteriales

Las úlceras arteriales son más comunes entre los fumadores y los pacientes con diabetes mellitus, hiperlipidemia e hipertensión. Los pacientes pueden tener el antecedente de claudicación intermitente o dolor en reposo que empeora cuando la pierna está elevada y disminuye cuando la pierna está péndula. Las úlceras arteriales pueden involucrar a la parte distal del pie, en áreas de trauma (por ej., dedos de los pies y talones) y el aspecto anterior de la pierna donde no hay redundancia arterial.

A menudo, las úlceras están secas y aparecen "perforadas" con bordes bien demarcados y una base necrótica, pálida, no granulada. Las úlceras arteriales también pueden ser muy profundas. Los pulsos pedios anormales, la frialdad en una sola pierna o del pie, un tiempo de llenado venoso prolongado y la presencia de un soplo femoral inclinan el diagnóstico hacia la enfermedad arterial periférica.

Es probable que el retardo del relleno capilar y la decoloración, la atrofia de la piel y la falta de vello en el pie no sean útiles para establecer un diagnóstico. Un pie isquémico a veces tiene color rosado y es relativamente cálido debido a cortocircuitos arteriovenosos. La elevación de la pierna puede empeorar el dolor porque se produce el drenaje de sangre y el pie se torna pálido (palidez de elevación). El retraso en el retorno del color rojo o un llenado venoso prolongado cuando la pierna está péndula también puede ser un signo de menor perfusión.

Además de la palpación de los pulsos arteriales en la pierna y el pie, un método simple para identificar la disminución de la perfusión de la extremidad inferior es la medición del índice tobillo-brazo (ITB). Las mediciones se realizan con un manguito de presión arterial estándar y un dispositivo de EcoDoppler. Un índice <0,9 indica insuficiencia arterial y es indicador de una mayor investigación por un cirujano vascular. Los IBT más bajos se asocian a una enfermedad vascular más grave, y los índices <0,5 a menudo se observan en pacientes con úlceras que se desarrollaron como resultado de insuficiencia arterial.

El IBT falsamente normal o incluso elevado se puede observar en pacientes con vasos no compresibles, pacientes con diabetes ocasionada por la glicación de los vasos sanguíneos, y en pacientes ancianos con calcificación vascular. Cuando el diagnóstico no está claro se pueden utilizar la angiografía por tomografía computarizada y la angiografía por resonancia magnética. La  tensión de oxígeno transcutánea (nivel de oxígeno del tejido debajo de la piel), cuando se puede medir, es un buen indicador de isquemia de la extremidad.

Un metaanálisis reciente mostró que una tensión de oxígeno transcutánea de 20 mm Hg era un valor límite válido para predecir la necesidad de la amputación de la extremidad y que una tensión de oxígeno transcutánea de 30 mm Hg era un valor apropiado para predecir la curación de la herida después de la amputación de la extremidad.

♦ Úlceras diabéticas neuropáticas

La neuropatía generalmente ocurre en pacientes con diabetes mellitus y es un factor de riesgo importante para la ulceración del pie. La glucemia (o la hemoglobina glicosilada) permite evaluar la hiperglucemia, y para evaluar la neuropatía se debe realizar el examen de la sensibilidad de las piernas y los pies. Las úlceras neuropáticas están ubicadas generalmente en sitios de trauma (a menudo repetitivo) o en sitios de presión prolongada, como la punta del dedo del pie (por ej., dedo en martillo), el lado medial de la primera falange de la articulación metatarsiana o la superficie plantar de los pies.

Se ha validado una evaluación simple que utiliza un filamento de 10 g como medida de la capacidad del pie para detectar sensaciones, independientemente de si se hace la evaluación de la capacidad del pie para percibir la vibración de un diapasón estándar. Las pruebas para detectar la neuropatía no deberían hacerse en las áreas donde hay callos.

 Úlceras por presión

Las úlceras por presión ocurren debido a la incapacidad de sentir (por ej., neuropatía) o aliviar (por ej., debilitamiento) la presión prolongada sobre la piel, típicamente en el talón. La atrofia de la piel y la pérdida de masa muscular, condiciones comunes en pacientes debilitados, contribuyen aún más a la susceptibilidad a la formación de úlceras por presión.


Identificando la infección

Aunque puede ser difícil, el reconocimiento de la infección en las UEI es esencial. De todas las UEI, las úlceras del pie diabético son las más propensas a la infección; en más de la mitad la infección es clínica en el momento que el paciente se presenta a un profesional de la salud. La identificación temprana de la infección en las úlceras del pie diabético es crítica, porque 1 de cada 5 pacientes con un pie infectado llega finalmente a la amputación.

El diagnóstico de infección es clínico y no debe basarse en los hallazgos del  hisopado de la superficie de la herida. Los hallazgos microbiológicos apoyan y orientan la terapia antibiótica. Los signos y síntomas de infección localizada incluyen calor local, eritema, sensibilidad o dolor, hinchazón y secreción purulenta. La infección sistémica y la respuesta posterior del huésped se manifiestan por fiebre, escalofríos, leucocitosis, expansión del eritema y linfangitis.

Si el tratamiento inicial con antibióticos no tiene éxito, el hisopado profundo de la herida, la aspiración de la secreción purulenta y la biopsia tisular pueden ayudar a identificar al agente causante y elegir la terapia antibiótica. La mayoría de las infecciones agudas que no han sido tratadas con antibióticos están causadas por organismos gram-positivos como los estafilococos.

Las infecciones crónicas, especialmente después de la administración de antibióticos, generalmente son polimicrobianos, con bacterias gram-positivas, gram-negativas y anaerobias. Las infecciones necrotizantes graves se caracterizan por la presencia de crepitaciones, ampollas y necrosis extensa, lo que justifica la consulta urgente con un cirujano vascular. La osteomielitis subyacente no es infrecuente en las úlceras del pie diabético y debe sospecharse en el caso de úlceras profundas y crónicas sobre los huesos. En la profundidad de la herida se puede insertar una sonda de metal roma estéril.

En pacientes hospitalizados, la osteomielitis puede ser diagnosticada con mayor valor predictivo mediante la identificación del hueso en la profundidad de la úlcera (sensación de arenilla dura). Aunque el criterio estándar para el diagnóstico de osteomielitis es la biopsia de hueso, las infecciones pueden confirmarse por medio de métodos no invasivos como la radiografía simple o las imágenes de resonancia magnética, que es más sensible que la radiografía simple.

 

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