Manejo por parte de los padres de las indicaciones al alta
Introducción
Mejorar las transiciones pediátricas de cuidado se ha convertido en un tema de interés nacional tanto en términos de mejora de la atención centrada en la familia y para reducir la morbilidad post-hospitalización. 1,2 La pobre comunicación entre los agentes de salud y los pacientes y sus familias puede dificultar esta transición, llevando a un manejo subóptimo de las indicaciones al alta y contribuyendo a eventos adversos post alta. 1,2
Las indicaciones post alta a menudo son complejas e involucran múltiples dominios, incluyendo medicamentos, citas de seguimiento, síntomas para volver a consultar (precauciones de retorno), y dieta y restricciones de la actividad.3-6
Dado que los planes al alta son complejos y los pacientes están en riesgo de pobres resultados después del alta, es importante examinar si los pacientes y las familias entienden y pueden manejar adecuadamente estas instrucciones. Los pacientes a menudo mal entienden o no pueden recordar elementos de las indicaciones al alta relacionadas con sus medicamentos, citas de seguimiento, precauciones de retorno y diagnósticos después de la hospitalización o del alta del departamento de emergencias (DE). 7-11
Además, los pacientes pueden tener dificultad en la ejecución (seguir o implementar) de estas instrucciones; los errores comunes incluyen la no adherencia a la medicación y no concurrir a las consultas de seguimiento. 5, 6,10 La mayoría de los trabajos en este campo vienen de la literatura de adultos, 12 con estudio limitado en pediatría.
Hasta la fecha, pocos estudios abordaron de manera exhaustiva la capacidad de los padres para manejar las indicaciones al alta de sus hijos. El manejo de las instrucciones al alta en niños presenta desafíos únicos en comparación con los adultos manejando su propia atención, incluyendo la dosificación de medicamentos líquidos y saber cuándo deben regresar a la escuela. Además, existe una creciente población de niños admitidos con problemas médicos crónicos que son dependientes de equipo, aumentando la complejidad del plan al alta. 13
Aunque otros revisaron el proceso de alta hospitalaria en general 1,2,12 y los problemas de comunicación entre pacientes adultos y niños después del alta del DE, 14 ningún autor de una revisión sistemática examinó el manejo de los padres de las indicaciones al alta de internación o del DE. El objetivo de los autores con este artículo es llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura relacionada con el conocimiento y la ejecución de los padres de las indicación al alta de la hospitalización y del DE.
► Métodos
El protocolo para esta revisión fue registrado (PROSPERO ID: CRD42015025880) y está disponible en el siguiente sitio: http: // www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp ID = CRD42015025880
►Búsqueda en la literatura
Un bibliotecario médico (J.N.) con formación en metodología de revisiones sistemáticas buscó estudios en PubMed / Medline, Embase, Índice Acumulativo de Enfermería y Literatura de Salud y en Cochrane CENTRAL desde el inicio de la base de datos al 1 de enero de 2017.
La estrategia de búsqueda combinó palabras clave y términos de Encabezamientos de Temas Médicos para 3 conceptos: padres, cuidadores, y niños; alta del paciente, indicaciones del médico, seguimiento, y adherencia; y escenarios de internación o de DE. El primer autor (A.F.G.) identificó estudios adicionales potenciales mediante el seguimiento de las referencias de los estudios incluidos.
► Selección de estudios
Los estudios eran elegibles para su inclusión si cumplían con los siguientes criterios:
(1) estudio original experimental (intervenciones aleatorias y no aleatorias) u observacional (incluyendo cohorte, caso control, y transversal)
(2) escenario de internación (incluyendo sala de enfermería y UTI) o DE
(3) estudios en los que se evaluaba el conocimiento o la habilidad del cuidador (o adolescente) para ejecutar las indicaciones al alta (en general o relacionadas con medicamentos, citas de seguimiento, restricciones, precauciones de retorno, diagnóstico, o equipo [dominios inicialmente elegidos a priori en base a la literatura en adultos3-11 y modificados posteriormente después de una búsqueda inicial]) para los niños <19 años relacionados con la razón de la visita.
Para focalizar mejor la búsqueda del manejo parental de las indicaciones relacionadas con los problemas agudos de la visita al DE o de la hospitalización del niño, los autores no incluyeron estudios con resultados a largo plazo (> 30 días después del alta) o en los que se evaluaba el conocimiento general de la enfermedad o estudios de otros escenarios como como sala de recién nacidos, UCIN, clínica ambulatoria u hospitales psiquiátricos, dado que estas son poblaciones distintivas con indicaciones que pueden centrarse en la atención general a largo plazo, en problemas médicos crónicos o en problemas distintivos; los reingresos de estos escenarios pueden no estar relacionados con el diagnóstico al alta. 16-24
También se excluyeron los estudios en que los investigadores examinaron visitas no planificadas después del alta (por ejemplo, reingresos, visitas al DE) sin evaluar específicamente los conocimientos o la ejecución de las indicaciones post alta. También excluyeron los artículos de revisión, los comentarios y editoriales y las propuestas para nuevos estudios así como los estudios con un enfoque principalmente en adultos (> 50% de los pacientes > 18 años), en resultados de los proveedores, en el análisis de las indicaciones al alta (por ejemplo, contenido, legibilidad), y las opiniones de los pacientes y / o satisfacción, porque estos no eran estudios originales que evaluaban el conocimiento o la ejecución del plan al alta pediátrica.
Se excluyeron los resúmenes de conferencias (ya que existía una gran volumen de estudios seleccionados), y los estudios en los que los investigadores examinaron los resultados que fueron medidos después de múltiples admisiones (lo que permite varios juegos de indicaciones y una línea de tiempo poco clara de que indicaciones fueron dadas y cuando).
De acuerdo con Cochrane25 y las guías de la Agencia para la Investigación y Calidad en Cuidado de la Salud26 para la selección de estudios para la inclusión, siguieron un proceso de selección en dos etapas para reducir el sesgo. Dos autores (A.F.G. y bien J.S.F., C.B., T.S., N.G. o H.S.Y.) pesquisaron independientemente los títulos y resúmenes de estudios identificados en la búsqueda de la literatura para evaluar la relevancia potencial en base a los criterios de pesquisa mediante una herramienta basada en la web (software de revisión sistemática de Covidence; Innovación en Salud Veritas, Melbourne, Australia. Disponible en: www.covidence.org). Un tercer autor del grupo anterior resolvió cualquier desacuerdo.
Para los registros identificados como potencialmente relevantes en la pesquisa inicial, el mismo grupo de 2 autores independientes revisó los artículos de texto completo (con el tercer autor resolviendo los desacuerdos); la elegibilidad se determinó utilizando los criterios de selección mencionados anteriormente. Los artículos de texto completo escritos en otro idioma que no fuera el inglés fueron traducidos al inglés por un hablante nativo.
► Extracción de datos, evaluación de calidad y riesgo de sesgo
Los datos relacionados con las características del estudio (primer autor, año, país, idioma), el diseño del estudio, los métodos, las características de los padres y del niño y los resultados fueron extraídos de forma independiente y resumidos por 2 autores (A.F.G. y ya sea M.F. o J.S.F.) utilizando un formulario estructurado. Los estudios fueron categorizados por dominio (medicamentos, citas de seguimiento, indicaciones para consultar de nuevo, restricciones, diagnóstico, equipo, indicaciones generales [que evalúan el manejo general sin que se mencione un dominio específico]) y tipo de manejo (conocimiento o ejecución).
Estos autores también evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para cada estudio utilizando la Herramienta de Evaluación de la Calidad para Estudios Cuantitativos, desarrollada por el Proyecto de Práctica Eficaz de Salud Pública; esta herramienta evalúa el sesgo de selección, el diseño del estudio, los confundidores, el cegamiento, la validez y fiabilidad de las herramientas de recolección y la pérdida de sujetos. Estos componentes de las calificaciones se utilizaron para asignar un puntaje global (fuerte = 0 componentes débiles, moderado = 1 componente débil, débil = ≥2 componentes débiles). 27 Los casos de desacuerdo se resolvieron mediante un debate de consenso y por un tercero revisor si fue necesario.
► Resultados
Muchos padres tenían dificultades para manejar las indicaciones que recibieron cuando su hijo estaba siendo dado de alta del hospital
♦ Selección de artículos
De los 15863 registros identificados, había 9570 estudios únicos; sus títulos y resúmenes fueron seleccionados. Se excluyeron 9412 registros debido a la falta de relevancia en la revisión independiente por 2 autores. Los 158 artículos restantes se revisaron en su totalidad; 99 fueron excluidos. Los restantes 59 artículos, junto con 5 artículos identificados mediante el seguimiento de las referencia de los estudios fueron incluidos en el análisis final.
♦ Riesgo de sesgo
Sólo 828-35 de los 64 estudios tuvieron una fuerte calificación de calidad. 27 Una mayoría (n =39) tenía una calificación débil, mientras que 1736-52 tenían una calificación moderada. Solamente 10 estudios tenían una baja probabilidad de sesgo de selección (individuos que podrían ser representativos de la población objetivo y ≥ 80% acordaron participar). 28, 29, 33, 34, 37, 38, 41, 43, 55, 70 Sólo hubo 4 estudios en los cuales los autores eran claros en que los evaluadores de resultado estaban cegados a la intervención y al estado de exposición y que los participantes del estudio quedaron cegados a la pregunta de investigación. 32, 36, 45,48 Sólo 19 estudios tenían evidencia de validez y fiabilidad.28, 33, 39, 45, 48 – 50, 52, 54 – 57, 60, 67, 68, 73, 89 – 91
♦ Características de los estudios incluidos
Los estudios se realizaron entre 1985 y 2016. Hubo 48 estudios de DE y 16 estudios de pacientes hospitalizados. Veinticinco fueron estudios de cohortes prospectivos, 31, 38 – 40, 42, 43, 52, 56, 57, 59, 60, 63, 66 – 69, 71, 73 –75, 77, 78, 80, 84, 85 18 fueron ensayos controlados aleatorios 30, 32, 33, 35, 36, 44– 51, 58, 62, 64, 76, 81 8 fueron ensayos clínicos controlados no aleatorizados, 65,72,79,83,86-89 6 fueron estudios transversales, 53,54,82,90,91 4 fueron estudios de cohorte retrospectiva, 28,29,37,41 2 fueron estudios de mejora de calidad, 55,70 y 1 fue un estudio de casos y controles.34
El conocimiento fue examinado en 20 estudios, mientras que la ejecución de las indicaciones fue examinada en 48 (algunos estudios se examinaron en más de 1 categoría). Un artículo, publicado en Chile, fue escrito en español.54 Los restantes artículos fueron escritos en inglés; el 73% de todos los estudios fueron realizados en los Estados Unidos. Otros estudios se realizaron en Canadá, 33, 36, 38, 52, 57, 69,86 Israel, 82,83 Australia, 59 Ruanda, 39 Taiwán, 89 India, 79 Uganda, 87 Arabia Saudita, 53 y Suiza.65
≈ Medicamentos (28 estudios)
Se evaluó el conocimiento sobre los medicamentos en 11 estudios. 49, 50, 53, 54, 56, 61, 65, 81–83, 91 Los investigadores de muchos estudios evaluaron el conocimiento en múltiples subdominios de las indicaciones sobre la medicación (por ejemplo, dosis, frecuencia, duración) como un conglomerado de resultado,49,54,61,82,83 mientras que investigadores de un estudio evaluaron si los padres sabían si se hizo un cambio en el régimen de medicación.56 El porcentaje de padres con conocimientos adecuados específicos del subdominio variaron en función del estudio y del subdominio específico: 62% a 94% sabían la dosis correcta de la medicación, 50,53,65,81,90 58% a
94% la frecuencia, 50, 53, 65,81 24% a 87% el nombre, 50, 53,61 34% a 65% la duración, 53,65 70% a 91% la indicación, 50,65 y 47% los efectos secundarios.53
Los estudios en los que se evaluó la ejecución de indicaciones de medicamentos se dividieron en dos categorías: dosificación o adherencia a la medicación. Los investigadores de 4 estudios de DE (y no de pacientes hospitalizados) examinaron la dosificación de la medicación utilizando una evaluación observada de la dosificación. 50,75,90,91
Entre el 42% y el 48% de los padres cometió errores en la dosificación de los medicamentos prescriptos 50,90,91 mientras que el 32% al 40% dosificó las medicaciones según las necesidades incorrectamente50,75; los errores fueron definidos como >20% de desviación de la dosis prescrita50,90,91 o dosis fuera del rango de dosis especificado en un gráfico estandarizado proporcionado. 75
En un estudio, los errores de dosificación se redujeron entre los padres cuando recibieron una intervención enfocada en la demostración del proveedor de una medición de los medicamentos líquidos y de enseñar de nuevo (específicamente "que el otro lo muestre de nuevo"), facilitado por hojas de indicaciones basadas en pictogramas. 50
Los investigadores que estudiaron la adhesión a la medicación se centraron en las tasas de recolección de la prescripción, en el informe de los padres de la adherencia a la medicación y en los contadores de dosis. Los padres no pudieron recoger las prescripciones del 7% al 37% de las veces. 37, 38, 58, 69, 74, 81, 84,85
El informe parental de no adherencia a los medicamentos oscilaba entre el 21% y el 38% (grupos sin intervención); los errores se definieron en base a las escalas de adherencia auto-reportadas o por contar el número de dosis que los padres reportaron haber dado. 50, 59, 62,78
Los investigadores de 2 estudios examinaron la adhesión a la medicación usando métodos más objetivos, incluyendo la caja electrónica de monitorización de la píldora 39 y un contador de dosis. 36 Se observó una mejor adherencia con intervenciones que involucran instrucciones impresas, 36 una demostración de dosificación por parte del médico y la observación de la dosificación, 62 y sesiones adaptadas de educación. 51
Las variables asociadas con más errores de medicación incluyeron tener múltiples medicamentos, 61,81 limitada competencia en idioma inglés, 75,90 edades mayores de los niños, 37, 38, 59,78 y tener seguro público o no tener seguro. 37, 81,84
≈ Citas de seguimiento (34 estudios)
Los investigadores de 3 estudios evaluaron el conocimiento de las instrucciones de la cita de seguimiento, 53, 56,61 con hasta el 64% de los padres que no eran conscientes de información importante de seguimiento. 53
Investigadores de 32 estudios examinaron las tasas de asistencia a la cita de seguimiento (por informe de los padres o revisión electrónica del expediente médico). 28–32, 34, 35, 40–47, 51, 55, 57, 58, 60, 61, 67, 70, 71, 73, 76– 78, 84, 85, 87, 88
Entre el 28% y el 62% de las familias perdieron las citas después del alta de hospitalización. 51,55,70,71 Entre el 16% y el 81% de los padres perdieron las citas de seguimiento después de las visitas al DE. 28–32, 40– 47, 57, 58, 60, 61, 73, 76– 78, 84, 85, 88
Los factores asociados con y / o las barreras identificadas por los padres para no concurrir a las citas de seguimiento incluyen un diagnóstico de baja agudeza (informe de los padres o diagnósticos predefinidos por los autores), 73,77,84,85 tener seguro público o no tener, 41,43,84,85 ser de una raza / grupo étnico minoritario, 42,43 tener un niño mayor, 41,43 tener múltiples citas, 61,71 no hablar inglés, 42,85 y tener conflictos en la escuela o laborales. 31,73 Las tasas de pérdida de las citas se redujeron cuando las citas para los pacientes las hicieron antes del alta30, 44,70 o cuando se realizaron llamadas telefónicas recordando la cita. 44, 45, 58,70
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