Revisión de la American Gastroenterological Association | 21 AGO 17

Tratamiento farmacológico del síndrome de intestino irritable

El síndrome de intestino irritable es un trastorno gastrointestinal funcional crónico caracterizado por dolor o molestias asociadas con la defecación alterada.

Introducción

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional crónico caracterizado por dolor o molestias asociados con defecación alterada. Otros síntomas comunes incluyen flatulencia, urgencia para defecar y tenesmo. Estos síntomas están presentes en aproximadamente el 11% de la población mundial.

El SII se presenta con mayor frecuencia en las mujeres en edad fértil. El SII afecta de manera negativa a la calidad de vida y resulta en una carga financiera significativa por la reducción de la productividad laboral y un mayor uso de recursos.

El diagnóstico de SII se basa en la presencia de síntomas tras excluir una enfermedad orgánica cuando se considere apropiado. En la ausencia de síntomas de alarma (por ejemplo, sangrado rectal, pérdida de peso involuntaria, antecedente familiar de cáncer de colon, etc.), las pruebas complementarias no aumentan la sensibilidad del diagnóstico.

Los criterios actuales Roma III para definir SII requieren la presencia de dolor recurrente o molestias abdominales por al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, asociados con 2 o más de los siguientes síntomas: mejora con la defecación, inicio asociado con un cambio en la frecuencia de la defecación o un cambio en la forma (aspecto) de las heces. Además, existe una subclasificación que se basa en la consistencia predominante de las heces: SII con estreñimiento (SII-E), SII con diarrea (SII-D), SII con patrón mixto (SII-M) y SII no subtipificado (SII-NT).

Los tratamientos farmacológicos actuales están dirigidos, generalmente, a la mejora de uno o más de los síntomas predominantes. En la presente revisión se evaluaron las terapias farmacológicas utilizadas para el tratamiento del SII, de acurdo con las recomendaciones de la American Gastroenterological Association.


► Materiales y métodos

Se analizaron los datos de estudios sobre el tratamiento del SII con el fin de responder a preguntas relevantes sobre el tema. Se incluyeron investigaciones que evaluaran los resultados obtenidos en adultos mayores de 18 años y que contaran con un grupo control. Las intervenciones analizadas fueron linaclotida, lubiprostona, laxante de polietilenglicol, rifaximina, alosetrón, loperamida, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina y antiespasmódicos.

En 2012 la Food and Drug Administration (FDA) definió como respondedor a un sujeto con SII-C cuando se informó tanto una reducción ≥ 30% en los puntajes de dolor abdominal y un aumento ≥ 1 defecación espontánea completa por semana en comparación con el comienzo del estudio, entre las 6 y las 12 semanas de comenzar el tratamiento.

Con respecto al SII-D, la FDA considera como respondedor al participante que informó tanto una reducción ≥ 30% en los puntajes de dolor abdominal como una reducción ≥ 50% en el número de días por semana con al menos una deposición que tiene una consistencia de tipo 6 o 7 según la escala de Bristol. En las investigaciones en las que no se informaba sobre la respuesta en función de la FDA, se consideró el alivio general como un resultado crítico de la eficacia.

Los resultados importantes fueron la respuesta del dolor abdominal, el número de días por semana con al menos una deposición de consistencia 6 o 7 por la escala de Bristol, la mejora en la calidad de vida, la mejora en la consistencia de las heces y la urgencia.


► Resultados

Linaclotida

Se reportó eficacia de la linaclotida en la mejora global de los síntomas del SII en tres ensayos clínicos controlados

Es un agonista de la guanilato-ciclasa. Se informó sobre la eficacia de la linaclotida en la mejora global de los síntomas del SII en tres ensayos clínicos controlados. Un estudio mostró que la respuesta definida en términos de la FDA es clínicamente significativa en pacientes con SII-C, con una excelente especificidad y sensibilidad.

En comparación con el placebo, una mayor proporción de pacientes que recibieron tratamiento con linaclotida informó una mejora en el dolor abdominal. Se observó que el efecto máximo de alivio del dolor abdominal podría tomar hasta 12 semanas.

Lubiprostona

Es un activador de los canales de cloro tipo 2. Los 2 ensayos clínicos aleatorizados, con grupo control y multicéntricos que evaluaron la eficacia de la lubiprostona en dosis de 8 µg dos veces al día en el SII-C se publicaron en 2009. Dado que estos ensayos son anteriores a la definición de la FDA de respuesta para el SII-C, no incluyen como criterio principal de valoración la respuesta según este organismo. Se realizó un análisis post hoc con una definición de respondedor según la FDA modificada, la respuesta del dolor abdominal y la respuesta adecuada del SII.

Aunque hubo un efecto beneficioso de la lubiprostona en los resultados generales y la respuesta del dolor abdominal en comparación con el placebo, las diferencias no fueron clínicamente significativas. Los autores consideran que esto se debió a que se analizó sólo a un subgrupo de pacientes. En comparación con el placebo, el tratamiento con lubiprostona no se asoció con una tasa de respuesta adecuada del SII.

Actualmente se recomiendan dosis más altas de lubiprostona (24 µg dos veces al día) para el estreñimiento crónico idiopático. Esta dosis fue evaluada en un ensayo en fase IIB en sujetos con SII-C. Se observó una mejoría en la gravedad del estreñimiento y la consistencia de las heces. Sin embargo, se verificó un beneficio adicional escaso sobre el dolor y el malestar abdominal a expensas de una mayor incidencia de efectos secundarios, como náuseas y diarrea, en comparación con la dosis de 8 µg dos veces por día. Un estudio de seguridad encontró que la lubiprostona es segura y bien tolerada hasta un máximo de 13 meses de tratamiento.

Laxante de polietilenglicol

El polietilenglicol es un laxante osmótico. En la práctica clínica, el polietilenglicol se utiliza para el estreñimiento crónico y demostró ser eficaz. Sin embargo, no han sido bien estudiados sus efectos sobre los síntomas de SII. En un estudio, el polietilenglicol no mejoró el dolor abdominal en el SII-C. No hay datos suficientes para determinar con seguridad su efecto sobre los síntomas globales. Aunque el polietilenglicol demostró mejorar los síntomas del estreñimiento, se requieren estudios adicionales de mayor tamaño para evaluar adecuadamente la eficacia del polietilenglicol en el SII, en el que el dolor abdominal es un síntoma predominante.

Rifaximina

Tres ensayos clínicos aleatorizados y controlados por placebo apoyan la eficacia de la rifaximina en pacientes con SII-D, pero no pudieron demostrar mejorías clínicamente significativas en todos los síntomas principales asociados con SII-D. La rifaximina se administró sólo durante 14 días y los criterios de valoración primarios y secundarios fueron evaluados durante las 4 semanas que siguieron a la finalización del tratamiento. Los autores consideran que esta situación pudo haber afectado a los resultados.

Un metanálisis informó una mejora de los síntomas generales de SII y la distensión abdominal con rifaximina. También se observó que los estudios con pacientes de mayor edad y con un porcentaje mayor de mujeres tenían tasas de respuesta más altas. La eficacia de la rifaximina puede disminuir con el tiempo y, por lo tanto, puede ser necesario repetir el tratamiento. No se cuenta con datos sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos repetidos con rifaximina. Al momento de la redacción de la presente revisión se encontraba en marcha un ensayo clínico sobre este tema.

Alosetrón

El alosetrón es un antagonista selectivo de los receptores de 5-HT3 que se utiliza para el tratamiento de mujeres con SII-D que no han respondido a la terapia convencional y que presentan síntomas graves. En el 2000 fue retirado del mercado por eventos adversos graves, y en 2009 se permitió su reintroducción con indicaciones restringidas.

 

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