Una guía para su categorización y abordaje clínico | 21 SEP 17

Trastornos funcionales intestinales

Cuadros crónicos frecuentes que muchas veces requieren tratamiento empírico. La fisiopatogenia es multifactorial y, en gran medida, desconocida, e impacta en el funcionamiento psicosocial de los pacientes
Autor/a: Lacy B, Mearin F, Spiller R y colaboradores Gastroenterology 150(6):1393-1407, May 2016

Introducción

En general, los trastornos funcionales intestinales (TFI) son crónicos, con síntomas y signos diversos, como dolor abdominal, hinchazón, distensión y anomalías en el hábito evacuatorio (constipación, diarrea o la combinación de ambos). Estos cuadros son crónicos (> 6 meses), frecuentes (al menos un día por semana) y con síntomas presentes durante los últimos 3 meses, pero no se asocian con anomalías anatómicas o fisiológicas claras, identificables mediante estudios de rutina.

Existen cinco categorías de estos trastornos gastrointestinales:

  1. Síndrome de intestino irritable (SII)
  2. Constipación funcional
  3. Diarrea funcional
  4. Distensión o hinchazón funcional
  5. TFI no especificado.

Una sexta categoría puede ser la constipación inducida por opioides, que tiene una causa específica y síntomas similares a la constipación funcional. Como existe superposición clínica entre estas seis categorías, se debe considerar que los TFI son un fenómeno continuo y no categorías discretas.

El objetivo del presente estudio fue revisar los criterios diagnósticos de Roma III y actualizar la estrategia de evaluación clínica y el tratamiento de los TFI.


Síndrome del Intestino Irritable

En el SII se observa dolor abdominal recidivante y cambios en el hábito evacuatorio o las deposiciones: constipación, diarrea o ambos, distensión abdominal e hinchazón. La prevalencia de SII es del 11.2%, mayor en las mujeres que en los hombres y más frecuente en pacientes < 50 años en comparación con los de mayor edad, con una incidencia de entre 1.35% y 1.5%. Recientemente, los criterios diagnósticos eliminaron el concepto de "malestar" abdominal, puesto que es ambiguo y conlleva fenómenos distintos en diferentes idiomas.

Actualmente, la definición del cuadro incluye cambios en la frecuencia de dolor abdominal, con síntomas al menos un día a la semana durante los últimos 3 meses. También se modificó el criterio que señala que los síntomas mejoran con la defecación, dado que algunos pacientes informan que empeoran luego de esta. Además, se eliminó la idea de que el dolor abdominal aparece en coincidencia con la forma o la frecuencia de las deposiciones.

Para la evaluación clínica del SII se sugiere descartar, mediante pruebas específicas, la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad celíaca, la intolerancia a la lactosa y la fructosa y la colitis microscópica. Si no hay signos de alarma, los análisis realizados deben limitarse lo más posible.

El SII es un trastorno multifactorial, con factores genéticos, ambientales y psicosociales involucrados

El diagnóstico de SII se basa en la historia clínica, el examen físico, estudios de laboratorio (como hemograma, proteína C-reactiva y calprotectina en materia fecal, además de estudios tiroideos, serologías para celiaquía o análisis microbiológicos de las heces, así como estudios de identificación de intolerancia a carbohidratos) y, de ser necesaria, la colonoscopia (especialmente, en pacientes > 50 años o si hay signos de alarma o antecedentes familiares de cáncer colorrectal).

El dolor abdominal está presente, es más frecuente en la región inferior y se identifican trastornos en el hábito evacuatorio con relación al dolor.

Si hay > 3 formas diferentes de deposiciones por semana se sugiere el subtipo con diarrea, mientras que si hay varios días consecutivos sin deposiciones se considera el subtipo con constipación.

La mayoría de los pacientes informa hinchazón abdominal y algunos, distensión; también, es frecuente que describan inducción o exacerbación de los síntomas con las comidas. Es poco habitual no poder categorizar a los pacientes en formas con diarrea, constipación o mixtas (aquellas en las que la diarrea alterna con constipación).

El SII es un trastorno multifactorial, con factores genéticos, ambientales y psicosociales involucrados. A nivel fisiopatológico se observan alteraciones en la motilidad gastrointestinal, la microbiota y la comunicación entre el cerebro y el intestino, hiperalgesia visceral, mayor permeabilidad intestinal y activación inmune. Este cuadro se asocia con estrés psicológico, alteraciones del sueño, sobreadaptación al ambiente y vulnerabilidad afectiva.

El tratamiento del SII depende del síntoma predominante y la gravedad, pero como medidas generales se recomiendan el ejercicio físico, reducir el estrés y mejorar el sueño, suplementar la dieta con fibra soluble, reducir el consumo de gluten y la psicoterapia y las terapias conductuales.

Algunos compuestos asociados con mejoría en ciertos subtipos de SII son el polietilenglicol, la lubiprostona, la linaclotida, la loperamida, los antiespasmódicos, los probióticos, la rifaximina, el alosetrón, la eluxadolina, los antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y el cromoglicato de sodio, con diferentes mecanismos de acción y distintos niveles de eficacia.


Constipación funcional y diarrea funcional

En la constipación funcional predomina la defecación poco frecuente o incompleta, sin criterios para SII, pero con síntomas presentes en los últimos 3 meses. La prevalencia de constipación crónica, que puede ser funcional o no, es del 14% (entre 1.9% y 40.1%). Algunos factores de riesgo para este trastorno son el sexo femenino, la menor ingesta de calorías y la mayor edad.

En general, en la constipación funcional se observa hinchazón o distensión abdominal, pero no son los síntomas predominantes, y se diagnostica por variables subjetivas (esfuerzo en la defecación, malestar abdominal, hinchazón y sensación de evacuación incompleta) u objetivas (heces duras y deposiciones poco frecuentes).

Se describen tres categorías de constipación funcional:

  1. Con tránsito normal.
  2. Con tránsito lento (se diferencian por el tipo de deposición).
  3. Por trastornos en la defecación o en la evacuación rectal.

Es necesario descartar las causas de constipación secundaria, como tratamiento farmacológico, obstrucción mecánica y enfermedades sistémicas.

 

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