Mecanismos y consecuencias clínicas | 01 ENE 18

Dolor neuropático: una revisión de sus complejos mecanismos

El dolor neuropático es la causa de una proporción considerable de casos de dolor crónico y su prevalencia elevada se vincula con la ausencia de tratamientos eficaces. Esto se debe a que los mecanismos responsables de su aparición son complejos, entre otros motivos.
Autor/a: Cohen S, Mao J BMJ (348):1-12, Feb 2014

Introducción y objetivos

El dolor crónico es un cuadro frecuente y, según lo estimado, la quinta parte de los pacientes que lo sufren presenta dolor neuropático. La ausencia de tratamientos eficaces es un factor que contribuye con la prevalencia elevada de dolor crónico y neuropático. La administración de tratamientos que actúan sobre los mecanismos responsables del dolor es más eficaz en comparación con la administración de tratamientos dirigidos a una enfermedad determinada. No obstante, conocer los mecanismos responsables de los síntomas neuropáticos no resulta sencillo.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los mecanismos responsables de la aparición de dolor neuropático y sus consecuencias clínicas.


Fisiología y clasificación

Existen diferentes tipos de dolor vinculados con mecanismos neurobiológicos y fisiopatológicos específicos. El dolor puede dividirse en neuropático y nociceptivo. A su vez, el dolor nociceptivo puede clasificarse como somático o visceral. El dolor somático crónico en general se encuentra bien localizado y resulta de procesos degenerativos. Esto se debe a que la concentración de nociceptores en los tejidos somáticos es elevada. En cambio, los órganos internos responden a estímulos diferentes como la isquemia, la inflamación o la oclusión del flujo y la consiguiente distensión capsular. En este caso, el dolor no puede localizarse con precisión y genera cuadros como la angina de pecho.

El dolor neuropático resulta del daño o la disfunción del sistema somatosensorial. Este tipo de dolor puede ser central, por ejemplo en presencia de daño de la médula espinal. De acuerdo con la información disponible, la prevalencia estimada de dolor neuropático aumentó significativamente durante la última década. Su presencia tiene consecuencias negativas significativas y más desfavorables sobre la calidad de vida en comparación con el dolor nociceptivo.

De todos modos, debe considerarse que el dolor es un cuadro que resulta de diferentes procesos neuropsicológicos, contextuales, psicológicos y socioculturales. Dado que el dolor es una experiencia multidimensional, los factores psicosociales pueden predecir su cronificación luego de un episodio agudo. Además, debe considerarse que el contexto en el cual aparece el estímulo doloroso influye sobre la percepción del dolor y la respuesta al tratamiento. 


Mecanismos periféricos

¿Qué son alodinia e hiperalgesia?

La sensibilización periférica es un estado de hiperexcitabilidad generado por la inflamación y los procesos de reparación posteriores a una lesión. Cuando persiste la nocicepción, se observan cambios neuronales duraderos en los aferentes primarios. La sensibilización periférica es favorecida por la acción de los mediadores inflamatorios, como la sustancia P, liberados en los terminales nociceptivos. Estos mediadores generan un aumento de la permeabilidad vascular, edema localizado y liberación de citoquinas y otros factores que sensibilizan y excitan a los nociceptores. Dada la existencia de numerosas sustancias que pueden sensibilizar a los nociceptores, no existe un tratamiento farmacológico eficaz universal para los pacientes con dolor generado por estos mecanismos.

El dolor espontáneo puede ser provocado por descargas ectópicas originadas en los ganglios de la raíz dorsal, en el nervio dañado o en fibras nerviosas sanas adyacentes. En este último caso tiene lugar un mecanismo de transmisión efáptica.

La alodinia, es decir el dolor generado por estímulos que no lo provocarían en condiciones normales, puede deberse a la disminución del umbral de estimulación nerviosa y se clasifica como mecánica o térmica.

En cambio, la hiperalgesia se define como una percepción dolorosa exagerada resultante del daño de los nervios periféricos y puede ser primaria o secundaria. La hiperalgesia primaria tiene lugar ante la sensibilización de los nociceptores periféricos ubicados en un tejido dañado, en tanto que la hiperalgesia secundaria resulta de la sensibilización central y se observa en tejidos adyacentes no dañados.

El daño nervioso genera la expresión de determinados genes que modifican la función nerviosa y pueden afectar la excitabilidad y las características celulares.

La descarga espontánea de las fibras nerviosas dañadas puede asociarse con un aumento de la expresión de los canales de sodio en los ganglios de la raíz dorsal y en la región adyacente al sitio axonal dañado. La proliferación de los canales de sodio heterotópicos puede disminuir el umbral de estimulación y generar descargas ectópicas y dolor espontáneo. Además, este mecanismo puede favorecer la sensibilización central y generar alodinia. De hecho, la carbamazepina y otros fármacos empleados como complemento del tratamiento de los pacientes con dolor bloquean los canales de sodio, aunque la falta de selectividad por el subtipo de canal implicado en el dolor se asocia con índices terapéuticos bajos y efectos adversos considerables.

También se destaca la participación de ciertos canales de calcio y potasio en la aparición de dolor neuropático. En coincidencia, los gabapentinoides son drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático, que actúan sobre los canales de calcio dependientes del voltaje.

El daño nervioso genera la expresión de determinados genes que modifican la función nerviosa y pueden afectar la excitabilidad y las características celulares. En consecuencia, se observa una modificación fenotípica que podría generar dolor ante la exposición a estímulos típicamente inocuos. Finalmente, el daño de un nervio sensitivo produce cambios atróficos que pueden resultar en la disminución del tamaño y la muerte celular. Así, se observa una reducción de la densidad de los nociceptores intraepidérmicos, lo cual puede generar una disminución o un aumento de la sensación de dolor, con la consiguiente hiperalgesia. Este cuadro se denomina dolor por desaferentación.

El dolor puede ser mantenido o acentuado debido a la presencia de anormalidades en el sistema nervioso simpático. Esto implica una interacción entre los sistemas autonómico y somatosensorial, que incluye la expresión de receptores alfa adrenérgicos en las fibras sensitivas aferentes primarias y la afectación de la oxigenación y la nutrición vinculada con la vasoconstricción, entre otros mecanismos. Desde el punto de vista clínico, el dolor mantenido por mecanismos simpáticos puede manifestarse con cambios de temperatura o coloración de una extremidad, sudoración y atrofia.

Mecanismos espinales

La plasticidad sináptica manifestada como sumatoria espacial y temporal es un componente espinal importante del dolor neuropático. Los campos receptivos expandidos, las neuronas de segundo orden y el aumento de la excitabilidad neuronal de las vías nociceptivas ascendentes también intervienen en la aparición de este tipo de dolor. Los cambios neuroplásticos mencionados tienen lugar en las vías nociceptivas espinales y cerebrales.

 

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