Epidemiología, clínica, fisiopatología y tratamiento | 20 ABR 19

Artritis psoriásica

Actualmente se sabe que la AP suele conducir a un deterioro de la función y la calidad de vida. Sin embargo, el mejor conocimiento de los mecanismos de la enfermedad ha catalizado el rápido desarrollo de terapias eficaces.
Autor/a: Christopher T. Ritchlin, Robert A. Colbert, Dafna D. Gladman.  Psoriatic Arthritis. N Engl J Med 2017;376:957-70.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen:
La psoriasis es una enfermedad común de la piel que se asocia con múltiples condiciones coexistentes, siendo la más prevalente, la artritis psoriásica (AP), que se desarrolla hasta en un 30% de los pacientes con psoriasis y se caracteriza por diversas manifestaciones clínicas. A menudo, ésto resulta en un retraso en el diagnóstico y tratamiento. Los informes iniciales enfatizaron un curso benigno en la mayoría de los pacientes, pero actualmente se sabe que la AP suele conducir a un deterioro de la función y la calidad de vida. Sin embargo, el mejor conocimiento de los mecanismos de la enfermedad ha catalizado el rápido desarrollo de terapias eficaces.

Artritis psoriásica y espondiloartrosis

La descripción clásica de las características clínicas de la AP se publicó en 1973. Sin embargo, los restos esqueléticos desenterrados en 1983 en un monasterio bizantino del desierto de Judea, que datan del siglo V d.C, mostró imágenes visuales y radiográficas características coincidentes con las de la enfermedad psoriásica ósea y articular.  La AP comparte características genéticas y clínicas con otras formas de espondiloartritis y se la clasifica junto a estos trastornos. Los criterios diagnósticos para la AP no han sido validados pero los Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (criterios CASPAR) publicados en 2006 expresan una definición de la AP con el fin de enrolar a los pacientes en ensayos clínicos y así proporcionar una orientación a los médicos.

Criterios de clasificación de la artritis psoriásica (CASPAR)*

Criterio

Explicación

Puntos

Evidencia de psoriasis

   Psoriasis actual

 

  Historia de psoriasis

 

 Historia familiar de psoriasis

 

Enfermedad psoriásica actual de la piel o del cuero cabelludo según lo juzga un dermatólogo o reumatólogo.

Historia de psoriasis según el paciente o el médico de cabecera, dermatólogo o reumatólogo.

Historia de psoriasis en un paciente de primer o segundo grado, según el paciente.

 

2

 

1

 

1

Distrofia psoriásica ungular

Distrofia típica de uña psoriásica (por ej., onicólisis, poceado o hiperqueratosis) según observación durante el examen físico actual.

1

 

 

Test (-) de factor reumatoideo

Basado en el rango de referencia en el laboratorio local; cualquier método de prueba excepto látex con preferencia por ELISA o nefelometría.

1

 

 

Dactilitis

  Dactilitis actual

 Historia de dactilitis

Inflamación de un dígito entero según la observación en el examen físico actual

Según el dermatólogo

 

1

 

1

Signos radiográficos de formación ósea nueva yuxtaarticular

Osificación mal definida cerca de los márgenes articulares (excluyendo la formación de osteofitos) en radiografías simples de mano o pie

1

 

 

*Se considera que la AP está presente en pacientes con enfermedad musculoesquelética inflamatoria (implica la articulación, la columna vertebral o la entesis) cuya calificación en los 5 criterios enumerados en la tabla suma al menos 3 puntos. El criterio "evidencia de psoriasis" puede explicar 1 o 2 puntos. Los criterios tienen una especificidad del 98,7% y una sensibilidad del 91,4%. ELISA: análisis inmunoenzimático

 

Epidemiología y carga de la enfermedad

En la población de EE. UU., la prevalencia de AP oscila entre 6 y 25 casos/10.000 personas, dependiendo de la definición del caso. Hasta ahora se creía que la AP era rara pero estudios recientes basados en los criterios CASPAR indican que ocurre hasta en un 30% de los pacientes con psoriasis. Estos datos sugieren que su prevalencia es de 30 y 100 casos/10.000, suponiendo que el 3% de la población de EE.UU. tiene psoriasis. Alrededor del 15% de los pacientes con psoriasis que son seguidos por dermatólogos tiene AP no diagnosticada.

En un estudio prospectivo de pacientes con psoriasis, la incidencia de AP fue de 2 a 3%. La manifestación de la psoriasis precede a la de la artritis en el término de un promedio de 10 años, aunque en el 15% de los casos, la artritis y la psoriasis se presentan en forma simultánea, o la AP precede a la enfermedad de la piel. La AP es poco común en los asiáticos y las personas de raza  negra, y la proporción entre hombres y mujeres es de 1: 1, pudiendo comenzar en la infancia. Hay 2 subtipos clínicos que no se excluyen mutuamente. La AP oligoarticular (caracterizada por la afectación de ≤4 articulaciones) tiene un pico de inicio a los 1 a 2 años de edad y se produce  predominantemente en niñas.

Esta forma se asocia a una prueba positiva para anticuerpos antinucleares y uveítis crónica, y a menudo se caracteriza por dactilitis (hinchazón difusa de un dedo de la mano o del pie). El segundo subtipo (caracterizado por la afectación de cualquier número de articulaciones) se desarrolla entre los 6 y los 12 años de edad y se asocia con HLAB27; generalmente, los anticuerpos antinucleares están ausentes. Esta forma tiene una proporción de sexos 1: 1, con dactilitis, entesitis (inflamación en el tendón, ligamento o inserciones de la cápsula articular), poceado ungular, onicólisis y afectación axial, con mayor frecuencia que en el primer subtipo.

De acuerdo con el sistema de clasificación de la International League of Associations for Rheumatology, la AP es distinta de otras formas de artritis idiopática juvenil y se define por la coexistencia de AP en ausencia de las características de las otras formas de artritis idiopática juvenil. Un niño con artritis que no tiene psoriasis pero tiene ≥2 características de AP, como dactilitis, poceado ungular, onicólisis o historia familiar de psoriasis (pariente de primer grado), cumple los criterios para el diagnóstico de AP.

Las cargas psicológicas y funcionales de la enfermedad son considerables y de una magnitud similar a las de la espondiloartritis axial y la artritis reumatoidea. Un estudio  mostró que la AP se asoció significativamente con mayores tasas de ausentismo laboral y tasas bajas de productividad, y que estos hallazgos se correlacionaron con las mediciones de la actividad de la enfermedad y el rendimiento físico. Las tasas de mortalidad entre los pacientes con AP han caído y son similares a las de la población general, aunque algunos centros informan un aumento por enfermedad cardiovascular.

Manifestaciones clínicas

Moll y Wright describieron 5 subtipos clínicos de AP que destacan la heterogeneidad de la enfermedad. El subtipo oligoarticular afecta a ≤4 articulaciones y normalmente se presenta con una distribución asimétrica. El subtipo poliarticular afecta a ≥5 articulaciones; el compromiso puede ser simétrico y se asemeja a la artritis reumatoidea.

El subtipo distal, que afecta las articulaciones interfalángicas distales de las manos, pies o a ambas, suele ocurrir con otros subtipos, y aparece solo en el 5% de los pacientes. La artritis mutilarte, un subtipo de artritis deformante y destructivo que implica una marcada resorción ósea u osteólisis y se caracteriza por el telescopado y plegado de los dedos. El subtipo axial o espondiloartritis involucra principalmente a la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas. Estos patrones pueden cambiar con el tiempo.

La entesitis se observa en el 30 al 50% de los pacientes y más comúnmente afecta la fascia plantar y el tendón de Aquiles, pero puede causar dolor alrededor en la rótula, la cresta ilíaca, los epicóndilos y las inserciones del supraespinoso. En el 40 al 50% de los pacientes se informa dactilitis, la cual es más prevalente en el tercer y cuarto dedo de los pies, pero también puede comprometer los dedos de la mano. La dactilitis puede ser aguda (inflamación, enrojecimiento cutáneo y dolor) o crónica (inflamación sin inflamación). La dactilitis a menudo se asocia con la enfermedad grave caracterizada por poliartritis, erosión ósea y formación de hueso nuevo.


(Fig. 1) Características clínicas de la AP. Panel A: subtipo distal de la AP, con onicólisis adyacente. Panel B: subtipo oligoarticular. Panel C: subtipo poliarticular. Panel D: artritis mutilante, con telescopado digital y compromiso asimétrico y diferencial de los dígitos adyacentes. Panel E: subtipo de espondilitis. Panel F: entesitis del tendón de Aquiles (flecha). Panel G: dactilitis de los dedos de los pies.

El diagnóstico de AP se basa en el reconocimiento de las características clínicas y de las imágenes, ya que no hay biomarcadores específicos. Es posible que participen al menos 5 dominios: psoriasis, enfermedad articular periférica enfermedad axial, entesitis y dactilitis. Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente para detectar estos dominios, teniendo en cuenta que en un individuo pueden estar presentes varios de ellos. A menudo, las historias personal y familiar de la psoriasis son positivas.

La artritis inflamatoria, la entesitis, la dactilitis y la distribución de las articulaciones afectadas proporcionan pistas diagnósticas importantes, al igual que ciertas características como la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal y uveítis. Es importante buscar lesiones cutáneas psoriásicas, particularmente en la ingle, la zona umbilical, el cuero cabelludo, las orejas y las nalgas (por ej., pliegue interglúteo). Las lesiones de las uñas, incluyendo pozos y onicólisis así como la presencia de enfermedad espinal apoyan el diagnóstico.

Es importante que los dermatólogos y los médicos de atención primaria que atienden a los pacientes con psoriasis identifiquen precozmente la AP. Los pacientes con psoriasis deben ser interrogados acerca del dolor en las articulaciones, rigidez matinal y signos de dedos en "salchicha" (dactilitis). Los cuestionarios de cribado para los dermatólogos y médicos de atención primaria ofrecen una elevada sensibilidad para detectar problemas musculoesqueléticos, pero son de una especificidad moderada para la AP.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es necesario para diferenciar la AP de la artritis reumatoidea, la artrosis, la gota, la seudogota, el lupus eritematoso sistémico y otras formas de espondiloartritis.

Diferenciación entre varias formas de artritis.*

Variable

Artritis psoriásica

Artritis reumatoidea

Gota

Artrosis

Distribución articular inicial

Asintomática

Simétrica

Asimétrica

Asimétrica

Nº articulaciones afectadas

Oligoarticular

Poliarticular

Poli u oligoarticular

Mono u oligoarticular

Sitios de amanos y pies afectados

DIstal

Proximal

Distal

DIstal

Áreas afectadas

Todas las articulaciones de un dedo

La misma articulación en todos los dedos

Usualmente monoarticular

La misma articulación en todos los dedos

Dolor (kg en el dolómetro

7

4

No evaluado

No evaluado

Decoloración púrpura

Si

No

No

Compromiso espinal

Común

Infrecuente

Ausente

No inflamatoria

Sacroileítis

Común

Ausente

Ausente

Ausente

 

La artritis reumatoide se caracteriza por la afectación proximal y simétrica de las articulaciones de las manos y los pies, respetando las articulaciones interfalángicas distales, mientras que en más del 50% de los pacientes con AP las articulaciones distales están afectadas. El compromiso tiende a caracterizarse por una distribución en "rayo", con todas las articulaciones del mismo dedo afectadas e indemnidad de los otros dígitos.

Esto se nota tanto clínicamente como en las radiografías. Al comienzo, la AP tiende a ser oligoarticular y menos simétrica que la artritis reumatoidea, pero con el tiempo puede llegar a ser poliarticular y simétrica. Las articulaciones afectadas son menos en la AP que en la artritis reumatoidea y puede haber una decoloración purpúrea. El compromiso de la columna vertebral (articulaciones o lumbares o sacroilíacas, torácicas o cervicales) ocurre en más del 40% de los pacientes con AP pero es rara en los pacientes con artritis reumatoidea.

La monoartritis psoriásica, que particularmente afecta los dedos de los pies, o dactilitis, puede ser diagnosticada como gota o seudogota. La uricemia puede ser elevada en los pacientes con AP así como en aquellos con gota, haciendo difícil el diagnóstico diferencial, en particular si no se hallan cristales en el análisis del líquido sinovial o su análisis no puede realizarse. La afectación de la articulación distal, que es característica de la AP. también se observa en la artrosis.

En la AP, la palpación de las articulaciones revela hinchazón leve debido a la inflamación, mientras que en la artrosis la hinchazón surge por un osteofito óseo y es sólida. Por otra parte, la participación de las articulaciones interfalángicas distales y la enfermedad de las uñas (poceado u  onicólisis) ocurren con frecuencia en la AP pero no en la artrosis.

La espondilitis anquilosante típicamente tiene un comienzo tardío, en la segunda década de vida o al comienzo de la tercera, mientras que la espondiloartritis psoriásica es más probable que se desarrolle en la cuarta década de vida. La espondiloartritis psoriásica puede ser menos grave que la espondilitis anquilosante, con menos dolor y poca frecuencia de anquilosis sacroilíaca; Una distribución asimétrica de sindesmofitos (crecimiento óseo originado en un ligamento de la columna vertebral) es más frecuente en la AP.

Puede ser difícil distinguir entre la AP y la artritis reactiva. Ambas condiciones pueden estar asociadas a lesiones articulares y cutáneas, siendo éstas últimas difíciles de atribuir patológicamente una de la otra. Las lesiones psoriasiformes del lupus cutáneo subagudo pueden simular la psoriasis vulgar, pero los pacientes con lupus cutáneo no muestran las otras características definitorias de la AP.

 

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