Hay una enorme distancia entre la investigación y la medicina práctica | 02 ABR 17

Haciendo que la mentalidad y el contexto social importen

Los elementos psicológicos y sociales juegan un papel crucial en la determinación de los resultados clínicos (en el mundo real)
Autor/a: Alia J Crum, assistant professor of psychology, Kari A Leibowitz, doctoral candidate, Abraham Verghese, professor of medicine Fuente: BMJ 2017; 356: j674  Making mindset matter
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Introducción

El estándar actual para la evaluación de medicamentos y tratamientos, el ensayo controlado aleatorio, consiste en identificar los efectos de los ingredientes activos, restando los efectos producidos por el placebo. Este modelo aísla eficazmente el tratamiento médico comparándolo con las fuerzas de curación "médicamente superfluas", incluyendo el contexto social (por ejemplo, el ritual médico, la relación paciente-proveedor, la reputación institucional, la marca), la mentalidad del paciente (p/ej. La esperanza encarnada de sanar), y la habilidad natural del cuerpo para curarse espontáneamente con el tiempo.

El ensayo aleatorio es un buen y riguroso estándar para probar la eficacia de los nuevos medicamentos. Pero lo que este modelo oscurece es que, en la práctica de la medicina, los elementos psicológicos y sociales subyacentes a los efectos del placebo siguen siendo una influencia en el tratamiento activo. De hecho, los diagnósticos médicos y los tratamientos nunca están aislados de la mentalidad del paciente y del contexto social.

Fig 1 Las fuerzas psicológicas y sociales de la curación se consideran típicamente en competencia con los efectos de los fármacos en los ensayos controlados con placebo, pero en la práctica cotidiana subyacen en todos los efectos del tratamiento. Los porcentajes relativos de la respuesta al placebo y las respuestas a los fármacos varían según los fármacos y las condiciones

Los pacientes están influenciados por su confianza en los médicos y por la forma en que sus médicos los escuchan, los involucran y los informan

Cuando interactúan con los pacientes, los médicos comunican la evidencia científica dentro del marco de los juicios subjetivos, las expectativas de los resultados del tratamiento y las preferencias percibidas por el paciente. Los pacientes están influenciados por su confianza en los médicos y por la forma en que sus médicos los escuchan, los involucran y los informan. El contexto o el entorno, como la marca, el precio y la publicidad de los medicamentos, o las credenciales del hospital o del doctor, también influyen. En lugar de ser incidentales al tratamiento, estos elementos psicológicos y sociales juegan un papel crucial en la determinación de los resultados clínicos (en el mundo real).

Desde esta perspectiva, todo el significado del efecto placebo cambia. Ya no es una respuesta misteriosa a una píldora de azúcar, sino el andamiaje de las fuerzas psicológicas y sociales -el sistema de apoyo- en el que descansa el efecto total del tratamiento. Sabiendo esto, podemos ir más allá de simplemente preguntar cómo un tratamiento se compara con un placebo y comenzar a hacer preguntas más útiles, tales como: ¿cuáles son los componentes que conducen las respuestas al placebo y qué podemos hacer, como pacientes y proveedores, para aprovechar más eficazmente estos componentes para mejorar la asistencia sanitaria?

Lo que dice la ciencia

La respuesta placebo, evocada por la mentalidad de la gente (expectativa consciente o encarnada) de que se van a curar, puede representar un beneficio clínicamente significativo en un 60-90% estimado de los cuadros clínicos, incluyendo dolor, ansiedad, depresión, enfermedad de Parkinson, asma, alergias, hipertensión, las deficiencias inmunológicas y la enfermedad de Alzheimer e incluso en la recuperación de la cirugía.12 Investigaciones neurobiológicas en los últimos 30 años han demostrado que la expectativa de curarse estimula distintas áreas cerebrales asociadas con la ansiedad, el dolor y los circuitos de recompensa así como ciertos sistemas biológicos, incluyendo los sistemas cardiovascular, endocrino, respiratorio, nervioso e inmunológico.12

Además, esta investigación muestra diferentes mentalidades que evocan correlatos objetivos distintos que trabajan a través de una cascada única de efecto fisiológico para producir el resultado esperado. Por ejemplo, la mentalidad de alivio del dolor activará los sistemas opioides endógenos en el cerebro, mientras que la mentalidad de reducción de la ansiedad activará los cambios correspondientes en los córtex cingulados anteriores y orbitinofrontales, así como en la activación del sistema nervioso simpático y la frecuencia cardíaca.2

Las mentalidades también son responsables de los efectos negativos o "nocebo" que incluyen una mayor respuesta al dolor después de que a los pacientes se les informó que una inyección les iba a doler y aumentó de la presencia de efectos secundarios como náuseas, fatiga y disfunción sexual después de que el médico les reveló los posibles efectos secundarios negativos de la medicación.4 Se estima que entre los 4-26% de los participantes asignados al azar a placebo en ensayos clínicos abandonan debido a los efectos nocebo.5

La investigación también sugiere que los beneficios de los tratamientos conductuales están influenciados por la mentalidad de los pacientes sobre esos comportamientos. Por ejemplo, los efectos fisiológicos de los nutrientes difieren dependiendo de las creencias individuales sobre esos nutrientes. 6 Asimismo, los beneficios físicos del ejercicio dependen del grado en que alguien perciba a una actividad física específica como un "buen ejercicio".7

Los estudios han demostrado que creer que el estrés es debilitante para el rendimiento o la productividad altera la actividad del cortisol y la respuesta de la dehidroepiandrosterona cuando se compara con creer que el estrés puede estar aumentando su productividad.8 En un estudio de cohortes grande de más de 28.000 personas se encontró que entre quienes creían que el estrés afectaba negativamente a la salud fueron 43% más propensos a morir prematuramente.9

Las mentalidades no aparecen de la nada; son moldeadas por el contexto social. En medicina, estas fuentes incluyen expectativas explícitas establecidas por el médico y por los factores sociales o ambientales más sutiles. Una revisión de los estudios de "diseño abiertamente oculto" encontró que cuando el medicamento es administrado abiertamente por un médico o proveedor de atención médica que informa al paciente que experimentará un beneficio (como alivio del dolor, presión arterial reducida), tiene un efecto significativamente mayor que cuando es administrado por una máquina oculta.10 Estos estudios demuestran que el lenguaje de un médico es tremendamente importante11, pero las señales sutiles como la chaqueta del doctor y la etiqueta, el color, el precio y la publicidad de los medicamentos también pueden marcar la diferencia.1213

 

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