Una guía de acción para el médico práctico | 20 FEB 17

¿Cómo estudiar a un paciente con hematomas fáciles?

Desde causas menores a graves enfermedades pueden ocasionarlos, una guía práctica para su abordaje clínico
Autor/a: Laura B Harrison, medical student1, Michael J Nash, consultant haematologist, David Fitzmaurice, professor or primary care, Jecko Thachil , consultant haematologist Fuente: BMJ 2017;356:j251  Investigating easy bruising in an adult

Lo que necesita saber

  • En aquellos pacientes sin antecedentes personales o familiares es poco probable que los moretones sean un trastorno hemorrágico.
     
  • La historia, el examen clínico y las pruebas de laboratorio ampliamente disponibles suelen ser suficientes para llegar a un diagnóstico o para tranquilizarlo.
     
  • Considere las deficiencias nutricionales, los moretones relacionados con la edad, la púrpura simplex, las drogas y el abuso físico en pacientes con un primer episodio de moretones.

Viñeta clínica

Una mujer de 78 años de edad presenta una historia de tres meses de moretones fáciles. También se siente cansada y ha perdido el apetito. Tiene hipertensión arterial y antecedentes de infarto de miocardio, y ha estado tomando amlodipina y aspirina durante los últimos cinco años. El examen clínico revela hematomas en los brazos, piernas y abdomen y mala salud bucal.

¿Cómo debo evaluar al paciente?

Historia

Converse sobre los moretones. Haga preguntas como:

  • ¿Qué significa exactamente para el paciente un “moretón”?
     
  • ¿Tienen hematomas ahora o fotografías de moretones anteriores?
     
  • ¿Ha notado pequeñas manchas rojas (petequias) o parches púrpura (púrpura) con los moretones?
     
  • ¿El moretón es espontáneo o infligido por un traumatismo? ¿Está la severidad fuera de proporción con el trauma?

Los moretones limitados a los miembros sugieren trauma, en el tronco y en otras áreas es más sugestivo de un trastorno de sangrado subyacente.1 Los moretones se consideran como un trastorno de sangrado cuando cinco o más hematomas (mayores de 1 cm de tamaño) ocurren simultáneamente en áreas expuestas. Las petequias y los hematomas, cuando ocurren sin traumatismo, sugieren un trastorno hemorrágico2.

Causas de moretones en adultos

Comunes

  •     Púrpura senil
     
  •     Medicamentos (agentes antiplaquetarios, anticoagulantes y antiinflamatorios no esteroideos)
     
  •     Consumo excesivo de alcohol y cirrosis hepática
     
  •     Enfermedad de von Willebrand (prevalencia 1% -2% de la población general)
     
  •     Purpura simple o síndrome de moretones fácil
     
  •     Deficiencia de vitamina C y vitamina K
     
  •     Vasculitis
     
  •     Enfermedades gastrointestinales

Raras

  •     Hemofilia y deficiencias raras de factores de la coagulación (I, II, V, VII, XI)
     
  •     Hemofilia adquirida o enfermedad de von Willebrand (individuos mayores o en período postparto sin antecedentes de sangrado)
     
  •     Trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers Danlos
     
  •     Trastornos endocrinos: síndrome de Cushing e hipotiroidismo
     
  •     Neoplasias malignas hematológicas (púrpura y petequias de trombocitopenia se pueden observar en leucemias y linfomas y esta última también puede tener linfadenopatía y hepatoesplenomegalia).

¿Qué edad tiene el paciente?

Los cambios relacionados con la edad como el adelgazamiento de la piel, la atrofia del tejido subcutáneo y el debilitamiento de los capilares, pueden causar moretones en las personas mayores.345 Este tipo de moretón se observa comúnmente en el dorso de las manos y en la superficie extensora del antebrazo y de la espinilla y el moretón se desvanece a un color pardusco durante varios meses.346 En las mujeres jóvenes el síndrome de purpura simple o de moretones puede presentarse con hematomas principalmente en las piernas y en los brazos después de un trauma menor o inadvertido; y podría estar asociado con menorragia.

¿El paciente toma medicamentos que contribuyen a los moretones fáciles?

Los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos suelen causar hematomas.35 Los corticosteroides pueden conducir a una aparición de moretones por adelgazamiento de la piel y alteración de los vasos sanguíneos dérmicos46. La adición de estos medicamentos puede hacer que el trastorno hemorrágico se vuelva más evidente.1 El mejoramiento de los moretones después de suspender el fármaco es diagnóstico. También pregunte sobre los remedios herbarios y los medicamentos de venta libre.

¿Está el paciente bien nutrido?

Pregunte acerca de la dieta y de cualquier historia de enfermedad gastrointestinal como la enfermedad celíaca o la enfermedad inflamatoria intestinal. Tenga en cuenta que la desnutrición es más común en las personas mayores, especialmente en las personas que viven solas o en un asilo de ancianos y las que tienen prótesis dentales deficientes.4 La deficiencia de vitamina C puede producir defectos en el colágeno que conducen a trastornos hemorrágicos. La deficiencia de vitamina K puede causar sangrado a través de la síntesis reducida de factores de coagulación.

¿Hay antecedentes familiares de sangrado?

Los trastornos de sangrado, incluyendo la enfermedad de von Willebrand y la hemofilia, pueden ser hereditarios. La hemofilia es rara (1 en 5.000) y sigue un patrón de herencia relacionado con el sexo.34 Desde la infancia 5 tienen la necesidad de transfusiones de sangre o de re-exploración después de retos hemostáticos incluyendo cirugías o extracciones de dientes67 y períodos menstruales abundantes desde la menarquia 2. Todo esto puede indicar un trastorno hemorrágico hereditario.

 

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