Glaucoma primario de ángulo cerrado: actualización

El glaucoma primario de ángulo cerrado es una patología grave responsable de la mitad de los casos de ceguera por glaucoma en el mundo. Se caracteriza por la aproximación aposicional o contacto entre el iris y la malla trabecular. Suele desarrollarse en ojos con cámara anterior aplanada, cristalino en posición anterior y ángulo estrecho. El riesgo de glaucoma primario de ángulo cerrado es alto en mujeres, en edad avanzada e hipermétropes y hay mayor prevalencia en Asia. Se están realizando investigaciones para determinar los mecanismos genéticos de la herencia de glaucoma.

Angulo estrecho. Arriba: Antes de gonioscopía, no están visibles la mayoría de las estructuras del ángulo. La curvatura del iris está arqueada anteriormente. Abajo: Después de la gonioscopía el iris se aplana y se pueden ver las estructuras del ángulo (de arriba abajo: línea de Schwalbe, malla trabecular no pigmentada y pigmenta, la banda del cuerpo ciliar está apenas visible)

La gonioscopía es el método de diagnóstico más importante. Utilizando una lente de cuatro espejos, el profesional presiona suavemente la cornea central, desplazando el humor acuoso hacia la periferia de la cámara anterior, hundiendo mecánicamente el ángulo y permitiendo una mejor visualización de las estructuras del ángulo.

Existen diversas técnicas para evaluar la profundidad de la cámara anterior mediante lámpara de hendidura para identificar pacientes de riesgo.

La tomografía de coherencia óptica (TCO) proporciona imágenes de alta resolución del segmento anterior. La principal limitación de la TCO con respecto al glaucoma primario de ángulo cerrado es la imposibilidad de proporcionar información sobre las estructuras posteriores del iris. Esto no permite distinguir el iris plateau, quistes del cuerpo ciliar, tumores ciliares que pueden contribuir a estrechar el ángulo. Sin embargo, la TCO es una técnica no invasiva, menos molesta que la UBM y que no depende tanto de la habilidad del profesional. Los nuevos equipos proporcionan mayor precisión, pero sigue siendo un método de diagnóstico menos confiable que la gonioscopía.

La biomicroscopía ultrasónica (UBM) muestra la posición del cuerpo ciliar y las estructuras anterior y posterior de la raíz del iris. El examen es complicado y depende de la habilidad del técnico y puede causar cierta incomodidad en el paciente.

Sinequia anterior periférica vista mediante gonioscopía y B) imagen de TCO

El tratamiento principal del glaucoma primario de ángulo cerrado se basa en el control de la PIO mientras se monitorean los cambios del ángulo y la cabeza del nervio óptico. Generalmente, esto se logra estudiando la configuración del ángulo mediante intervención láser.

En un principio se intenta el control de la PIO por medio de medicación tópica contra glaucoma. Lo más utilizado son los supresores de humor acuoso, pero también son efectivas las prostaglandinas. Los agentes mióticos, fueron los primeros en ser utilizados y se siguen empleando hoy ya que al contraer el músculo ciliar y el esfínter pupilar, cambia la configuración de la malla trabecular permitiendo un mejor flujo del humor acuoso, además de aliviar el bloqueo pupilar. Los agentes mioticos son especialmente efectivos en el tratamiento del síndrome de iris plateau. El más utilizado es la pilocarpina.

En la actualidad, el tratamiento para comenzar es la iridotomía láser periférica, que alivia el bloqueo pupilar al reducir la diferencia de presión en el iris. Esto permite que el ángulo se abra, el iris se aplana y el cuerpo ciliar se desplaza hacia atrás. Aún se sigue investigando el valor preventivo de dicho tratamiento. En líneas generales, pareciera que la iridotomía altera favorablemente el curso de la patología, muchos ojos (más de la mitad) requieren tratamiento medicinal o quirúrgico. Los mayores beneficios se observan al principio de la patología. La cirugía de cataratas es un factor significativo para que la patología no siga avanzando.