Resultados y curva de aprendizaje | 05 DIC 16

Hepatectomía laparoscópica

Resultados de una cohorte grande de hemihepatectomías laparoscópicas totales con el objeto de determinar la curva de aprendizaje para esos procedimientos
Autor/a: van der Poel MJ, Besselink MG, Cipriani F, Armstrong T, Takhar AS y colaboradores. JAMA Surgery 2016; 151(10): 923-928
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Introducción

La resección laparoscópica del hígado (RLH) fue introducida en 1992 y numerosos estudios retrospectivos han sugerido que podría reducir la morbilidad postoperatoria y los costos [1-8]. Desde entonces, las RLH menores (biopsias y pequeñas resecciones en cuña, secciones laterales izquierdas y segmentectomías anteriores) se han vuelto procedimientos de rutina y el consenso de Louisville del año 2008 identificó a la RLH como el estándar para la seccionectomía lateral izquierda [9,10].

Mientras que las RLH menores se han vuelto una práctica rutinaria, las RLH mayores (esto es, ≥ 3 segmentos hepáticos) están limitadas aún en la práctica clínica normal, debido potencialmente a las preocupaciones relacionadas con un efecto significativo de la curva de aprendizaje, a causa de las dificultades técnicas del procedimiento [2]. Las recomendaciones de la Second International Consensus Conference en Morioka, establecieron que la RLH mayor está aún en una fase de exploración y se recomendaba una introducción cautelosa [11].

Existe la preocupación de que los beneficios inherentes al abordaje laparoscópico podrían estar comprometidos debido a la limitada visibilidad en el campo operatorio o a una experiencia quirúrgica insuficiente. Aunque existe bibliografía sugiriendo que la RLH es un procedimiento factible y seguro [12-19], no se han efectuado ensayos clínicos randomizados y son escasas las series grandes. Se necesita     mayor evidencia sobre la factibilidad, seguridad y, especialmente, curva de aprendizaje, antes de que la introducción adicional de esta técnica promisoria pueda ser promovida [11].

Esta serie de un único centro asistencial brinda los resultados de una cohorte grande de hemihepatectomías laparoscópicas totales con el objeto de determinar la curva de aprendizaje para esos procedimientos.


≈ Métodos

Pacientes

Se revisó retrospectivamente una base de datos recolectados prospectivamente de un único centro asistencial, sobre todos los pacientes sometidos a cirugía hepática totalmente laparoscópica, en la unidad del University Hospital Southampton National Health Service Foundation Trust, entre agosto de 2003 y marzo de 2015. Se incluyó a todos los pacientes (n = 159) en los que se comenzó un procedimiento de hemihepatectomía derecha o izquierda totalmente laparoscópico (análisis de intención de tratamiento), incluyendo hemihepatectomías laparoscópicas extendidas y hemihepatectomías con resecciones en cuña.

Todos los participantes habían dado su consentimiento al momento de la operación, sobre que los datos podían ser usados anónimamente para propósitos de investigación. Se dispensó la aprobación oficial del comité de ética del hospital debido a la naturaleza retrospectiva del diseño.

El estudio de rutina consistió en análisis de sangre, tomografías computadas abdominales con contraste trifásico, y/o resonancia magnética con doble contraste específico para el hígado. Los resultados de esas determinaciones fueron discutidos en una reunión multidisciplinaria que incluyó cirujanos hepáticos, oncólogos médicos, gastroenterólogos, radiólogos y anatomopatólogos. La decisión final relacionada con el abordaje quirúrgico se basó en el estado funcional del paciente, resecabilidad de la lesión, presencia y extensión de posible enfermedad extrahepática y suficiente parénquima remanente funcional.

► Resultados

Las características basales, incluyeron: datos demográficos de los pacientes, indicación para la cirugía (benigna/maligna), quimioterapia preoperatoria, puntaje de la American Society of Anesthesiologists, tamaño del tumor, y si se hicieron múltiples procedimientos al mismo tiempo (por ej., hemicolectomía, esplenectomía, o cierre de ileostomía). La colecistectomía no fue considerada un procedimiento adicional porque es parte de la técnica quirúrgica de los autores para la hemihepatectomía.

Los objetivos finales estudiados incluyeron: la duración de la operación, pérdida intraoperatoria de sangre, conversión, estado del margen de resección (libre de tumor microscópico [R0] o compromiso tumoral microscópico [R1]), complicaciones postoperatorias mayores (grado ≥ III de Clavien-Dindo; objetivo final primario) [20], estadía postoperatoria (estadía total y en unidad de alta dependencia) y mortalidad (muerte dentro de los 90 días de la cirugía o durante la admisión hospitalaria).

El estado del margen de resección se evaluó sólo para las resecciones curativas, no para las de reducción macroscópica o de citorreducción de lesiones malignas. Esas son resecciones R1 por definición y el estado del margen en las lesiones benignas no tiene valor clínico.

Inicialmente, todas las operaciones fueron realizadas por 1 de 2 cirujanos (N.W.P y M.A.H), ambos con extensa experiencia en cirugía hepática abierta. Antes de comenzar con las hemihepatectomías laparoscópicas, ambos habían realizado múltiples resecciones hepáticas menores (18 y 17, respectivamente). El 86% de las hemihepatectomías fue realizado por esos 2 cirujanos. Una vez adquirida la competencia con la técnica, se introdujeron 2 miembros de la unidad (T.A y A.S.T) en la técnica, quienes efectuaron el otro 14% de las resecciones.

► Técnica quirúrgica

Los autores han publicado previamente descripciones detalladas de la técnica para las hemihepatectomías derechas e izquierdas mayores [16,17]. No se emplearon técnicas hibridas.

► Análisis estadístico

El análisis de los datos fue realizado usando el programa IBM SPSS Statistics for Windows, versión 21.0 (SPSS Inc.). Los resultados fueron reportados como medianas con rango intercuartilar (RIC) según lo apropiado, para variables continuas distribuidas no normalmente. La prueba U de Mann-Whitney se usó para comparar variables continuas entre los grupos, según lo apropiado. Las variables categóricas fueron reportadas como proporciones y comparadas entre los grupos usando la prueba de c2 o la exacta de Fisher, según lo apropiado. Un valor de P de 2 colas menor a 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Se efectuó un análisis de subgrupo comparando los resultados de 3 períodos para evaluar el efecto potencial de la curva de aprendizaje. El grupo A (2006, 2007 y 2008) representó la experiencia temprana con la técnica. El grupo B (2009, 2010 y 2011) representó el desarrollo ulterior de habilidades quirúrgicas y competencia con la técnica.

El grupo C (2012, 2013 y 2014) representó el estadio en donde la competencia con la técnica fue alcanzada y miembros adicionales de la unidad fueron introducidos a la misma. Para identificar una influencia desproporcionada sobre los resultados por parte de los procedimientos extendidos, se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo a todos los procedimientos extendidos del análisis.

► Suma acumulativa ajustada al riesgo

Un análisis de la suma acumulativa ajustada al riesgo (RA-COSUM) es una gráfica de la diferencia entre el resultado acumulativo esperado de una variable categórica y el resultado realmente observado. Un modelo multivariado de regresión logística para la conversión de la hemihepatectomía laparoscópica en abierta, fue construido utilizando una selección hacia atrás. El modelo final incluyó quimioterapia preoperatoria, experiencia del cirujano y tamaño del tumor. Utilizando ese modelo, el análisis de la RA-COSUM fue realizado para evaluar la curva de aprendizaje para la hemihepatectomía laparoscópica.

La gráfica de la RA-COSUM brinda una representación visual de las conversiones acumulativas del grupo de cirujanos, tomando en cuenta el riesgo asociado para un caso mixto particular. Cada operación es graficada desde izquierda a derecha y la línea sube para los procedimientos completados laparoscópicamente, mientras que desciende para los procedimientos que fueron convertidos a un abordaje abierto.

La magnitud en que la línea asciende o desciende es determinada por la diferencia entre la proporción de conversión observada y la esperada. Para todas las hemihepatectomías realizadas laparoscópicamente, la línea asciende en una cantidad igual a la probabilidad estimada de conversión, y por cada cirugía convertida a abierta, la línea desciende por una cantidad igual a la probabilidad estimada de no conversión.

El gráfico de la RA-COSUM fue construido para todas las hemihepatectomías realizadas; como análisis de sensibilidad, se construyó también un gráfico sólo para las hemihepatectomías derechas. Los análisis de RA-COSUM fueron efectuados utilizando el programa R para Windows, versión 3.1.2 (The R Foundation for Statistical Computing).


≈ Resultados

► Características de los pacientes

De 531 RLH consecutivas, realizadas entre agosto de 2003 y marzo de 2005, 159 fueron hemihepatectomías (105 derechas y 54 izquierdas). Las mismas incluyeron 19 hemihepatectomías laparoscópicas extendidas (13 derechas y 6 izquierdas). La primera hemihepatectomía laparoscópica fue la 23º RLH de los autores, 3 años después de haber realizado la primera RLH.

El grupo consistió en 67 hombres (42%) y 92 mujeres (58%), con una mediana para la edad de 64 años (RIC: 51-73 años). De todas las resecciones, 110 (69%) fueron por enfermedad maligna. Los procedimientos simultáneos, incluyendo hemicolectomía, esplenectomía, cierre de ileostomía y resecciones en cuña de las estructuras vecinas (vena cava inferior, estómago y diafragma) fueron efectuados en 7 casos (4%). Veintinueve pacientes (18%) necesitaron resecciones en cuña adicionales en otros segmentos.

► Resultados perioperatorios

En la mayoría de los casos malignos (91%; n = 100), se intentó una resección curativa. En algunas lesiones, fue imposible una resección curativa debido a la extensión de la enfermedad y se realizó una operación de reducción de masa o citorreducción (9%; n = 10; principalmente por tumores neuroendócrinos [n = 7]).

La mediana de la duración de la cirugía fue de 330 minutos (RIC: 279-391 minutos) y la mediana de la pérdida intraoperatoria de sangre fue de 500 mL (RIC: 250-925 mL). La conversión a una minilaparotomía o a un procedimiento completamente abierto ocurrió en 17 procedimientos (11%). Las razones para la conversión incluyeron: sangrado (n = 7), movilización dificultosa del hígado por adherencias densas (n = 5), pobre visualización de las lesiones (n = 3) o para asegurar una resección R0 (n = 2). Los pacientes permanecieron una mediana de 5 días (4-6) en el hospital, de los que el día 1 (1-2) fue en la unidad de alta dependencia. Un total de 29 pacientes (18%) experimentó complicaciones, de los que 17 (11%) fueron grado III o superior de Clavien-DIndo.

Las complicaciones incluyeron: formación de absceso (n = 8), neumotórax (n = 2), filtración biliar (n = 2), hemorragia tardía, hígado pequeño con ascitis, lesión esplénica intraoperatoria que requirió esplenectomía, shock séptico y paro cardíaco. La mortalidad fue del 1%, con 2 muertes postoperatorias: acidosis láctica resultante en paro cardíaco y falla respiratoria debida a neumonía.

► Análisis de subgrupo

Se formaron tres grupos basado en el año de la operación. El grupo A (2006-2008) consistió en 27 resecciones, el grupo B (2009-2011) en 58 y el grupo C (2012-2014) en 74 resecciones. Todas las resecciones en el grupo A y todas excepto 3 en el grupo B fueron realizadas por los 2 cirujanos iniciales (N.W.P y M.A.H). Dos cirujanos adicionales realizaron sus resecciones en el grupo C. La comparación de los grupos reveló descensos no significativos en las conversiones, pérdida de sangre, complicaciones postoperatorias, estadía en la unidad de alta dependencia y estadía hospitalaria.

► Análisis de sensibilidad

 

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