Quistes de ovario incidentales

A menudo, los quistes de ovario, a veces informados como tumores de ovario o tumores anexiales, se hallan en forma incidental en mujeres que no presentan síntomas. Estos quistes pueden ser fisiológicos (relacionados con la ovulación) o neoplásicos─benignos, borderline (bajo potencial maligno) o francamente malignos. Por lo tanto, estas lesiones incidentales plantean muchos problemas diagnósticos.

Si bien la gran mayoría de los quistes de ovario son benignos, algunos son malignos, Los tumores de ovario malignos tienen una tasa de supervivencia notablemente baja. El diagnostico solo puede hacerse quirúrgicamente, ya que la aspiración o la biopsia no son definitivas y pueden ser perjudiciales. Por lo tanto, el médico debe tratar de equilibrar los riesgos de la cirugía de una lesión que posiblemente sea benigna con el riesgo de retrasar el diagnóstico de un tumor maligno. En este artículo se proporciona un método para orientar el diagnóstico de estos quistes y establecer cuándo el paciente puede estar tranquilo y cuándo necesita ser derivado al especialista.

≈ El dilema de los quistes de ovario

► Los quistes ováricos son comunes

Se considera que las mujeres premenopáusicas pueden desarrollar al menos 1 quiste folicular pequeño casi todos los meses. Se ha informado que la prevalencia puntual significativa de los quistes es de casi el 8% en las mujeres premenopáusicas. Se destaca que en las mujeres postmenopáusicas la prevalencia alcanza el 14% al 18%, con una incidencia anual del 8%. Entre el 30% y el 54% de los quistes ováricos en las mujeres posmenopáusicas persisten durante años.

Los quistes ováricos simples son mucho más propensos a ser benignos que malignos

Se cree que los quistes funcionales o fisiológicos son variaciones del proceso ovulatorio. Ellos no parecen ser precursores del cáncer de ovario. También se cree que la mayoría de los quistes neoplásicos benignos no son precancerosos, con la posible excepción del quiste de ovario mucinoso. Los quistes de ovario no aumentan el riesgo de cáncer de ovario en el transcurso de la vida y la eliminación de los quistes benignos no ha demostrado que disminuya el riesgo de muerte por cáncer de ovario.

► La mayoría de los quistes ováricos y las tumoraciones son benignas

Los quistes ováricos simples son mucho más propensos a ser benignos que malignos.  Las tumoraciones ováricas complejas y sólidas también son más propensas a ser benignas, independientemente del estado de la menopausia, pero en este grupo se encuentran más malignidades.

En con cualquier tipo de tumoración, las posibilidades de malignidad aumentan con la edad. Las niñas y adolescentes no se discuten en este artículo; deben ser derivados al especialista.

► El cáncer de ovario suele temer un mal pronóstico

Este tipo de cáncer "silencioso" se descubre más frecuentemente y se comienza a tratar cuando ya se ha extendido, contribuyendo a una tasa de supervivencia a los 5 años de solo el 33% al 46%. Idealmente, el cáncer de ovario podría hallarse y eliminarse mientras todavía está confinado al ovario, en cuyo caso la tasa de supervivencia a los 5 años  es >90%. Por desgracia, dicen los autores, en la mayoría de los cánceres de ovario no parece haber una lesión precursora, y no hay una buena manera de descubrir el cáncer cuando todavía se halla en la fase 1, por lo que la detección de este cáncer antes de su propagación sigue siendo un objetivo escurridizo.

► Para diagnosticar casos difíciles es necesaria la cirugía

No existe una prueba perfecta para la evaluación preoperatoria de una masa quística ovárica. Cada método tiene su inconveniente. Por lo tanto, National Institutes of Health estima que en EE. UU. el 5% al 10% de las mujeres se someterá, en su vida, a la exploración quirúrgica de un quiste de ovario y solo el 13% al 21% de estos quistes serán malignos.

≈  Evaluación de un tumor de ovario descubierto en forma incidental

Ciertos factores de la historia, la semiología y el análisis de sangre pueden sugerir la existencia del quiste, ya sea benigno o maligno, y pueden influir en la evaluación posterior. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el mejor paso a seguir es realizar una ecografía transvaginal.

► Historia

La edad es un factor de riesgo importante para el cáncer de ovario; la edad media al momento del diagnóstico es 63 años.

En el grupo de edad reproductiva, los quistes ováricos tienen mayor probabilidad  de ser funcional que neoplásicos. Los cánceres epiteliales son raros antes de los 40 años pero pueden ocurrir otros tipos de cáncer como los borderline, el cáncer de células germinales o los tumores del estroma de los cordones sexuales. Según el grupo etario, la probabilidad de que el quiste sea benigno o maligno varía, aunque como se señaló antes, la probabilidad de malignidad aumenta con la edad.

► Síntomas. La mayoría de los quistes de ovario benignos o malignos son asintomáticos y se hallan solo incidentalmente. Los síntomas más frecuentes son la presión o el dolor pélvico o abdominal bajo. El dolor agudo puede estar provocado por la torsión del ovario, la hemorragia en el quiste, su con o sin hemorragia intraabdominal, el embarazo ectópico y la enfermedad inflamatoria pélvica con absceso tubo-ovárico.

Algunos pacientes con cáncer de ovario informan síntomas vagos como urgencia urinaria o polaquiuria, distensión abdominal y dificultad para comer o saciedad precoz. Aunque el valor predictivo positivo de esta constelación sintomática es solo de aproximadamente el 1%, su utilidad aumenta si estos síntomas son de reciente presentación (en el último año) con frecuencia de 12 días al mes.

► Los antecedentes familiares de cáncer de ovario, mama, endometrio o colon son particularmente importantes. Cuanto mayor es el número de familiares afectados y más cercano el grado de parentesco mayor es el riesgo. En algunos casos, el riesgo relativo de cáncer es 40 veces superior. El síndrome de cáncer de  de mama-ovario, el síndrome de cáncer colorrectal no poliposis hereditario y el síndrome de cáncer familiar, así como una conformación genética de alto riesgo, como la presencia de BRCA1, BRCA2, y el síndrome de Lynch, imprimen en la mujer un riesgo significativamente mayor. Las hijas tienden a desarrollar cáncer a una menor edad que las madres afectadas. Sin embargo, sólo el 10% de los cánceres de ovario ocurre en pacientes con antecedentes familiares, dejando al 90% como sucesos esporádicos.

► Otros antecedentes. Los factores de protección contra el cáncer de ovario incluyen el uso de anticonceptivos orales en cualquier momento, la ligadura de trompas, la histerectomía, la paridad, la lactancia materna, una dieta hipograsa y, posiblemente, el uso de aspirina y paracetamol.

Los factores de riesgo de malignidad incluyen: edad avanzada; nuliparidad; antecedentes familiares de cáncer de ovario o de mama; antecedentes personales de cáncer de mama; uso de talco; exposición al amianto; raza blanca; irradiación pélvica; tabaquismo; consumo de alcohol; posiblemente, el uso previo de medicamentos para la fertilidad, estrógenos o andrógenos; antecedente de paperas; residencia urbana; menarca precoz y menopausia tardía.

► Examen físico

Signos vitales. La fiebre puede indicar una enfermedad infecciosa o la torsión del ovario. La aparición repentina de hipotensión o taquicardia indican una condición hemorrágica como el embarazo ectópico o la rotura de un quiste hemorrágico.

El examen pélvico bimanual es notoriamente inexacto para detectar y caracterizar los quistes ováricos. En un estudio prospectivo, examinadores que desconocían el motivo de la cirugía evaluaron a mujeres bajo anestesia. Los autores concluyeron que el examen bimanual era de poco valor, incluso en las mejores circunstancias. El examen pélvico puede ser aún más difícil en las pacientes obesas, vírgenes o con atrofia vaginal, o están doloridas.

La información útil que puede ser obtenida mediante el examen bimanual incluye la ubicación exacta de la sensibilidad pélvica, la firmeza relativa de una tumoración identificada, y la existencia de nódulos en la pared posterior del fondo de saco, lo que sugiere cáncer de ovario avanzado.

► Marcadores tumorales

El antígeno de cáncer 125 (CA125) es el marcador tumoral más ampliamente estudiado y utilizado para el cáncer de ovario. Cuando el cáncer de ovario epitelial avanzado se asocia con un nivel elevado del marcador, el valor se correlaciona con la carga tumoral. Lamentablemente, dicen los autores, solo la mitad de los cánceres de ovario en estadio temprano y el 75% al 80% de los cánceres de ovario avanzados expresan este marcador. Especialmente en las mujeres premenopáusicas hay muchas afecciones pélvicas que pueden elevar falsamente el CA125.

Por lo tanto, su sensibilidad y especificidad para predecir el cáncer de ovario son subóptimas. Sin embargo, el CA125 suele usarse para ayudar a estratificar el riesgo cuando se evalúan quistes y tumoraciones ováricas conocidos. El valor considerado anormal en las mujeres posmenopáusicas es ≥35 U/ml mientras que en las mujeres premenopáusicas el punto de corte no está tan bien definido. Cuanto más bajo se establece el nivel de corte más sensible es la prueba. Las recomendaciones actuales aconsejan utilizar el valor de 50 U/ml o 67 U/ml en lugar de 200 U/ml aconsejado por el American Congress of Obstetricians and Gynecologists y la Society of Gylecologic Oncology.

Sin embargo, es probable que la especificidad sea menor con estos valores de corte más bajos. Las afecciones que pueden elevar los niveles de CA125 son casi cualquiera que irrite el peritoneo, incluyendo el embarazo, la menstruación, los fibromas, la endometriosis, la infección y la hiperestimulación ovárica, así como condiciones médicas como las enfermedades hepáticas o renales, colitis, diverticulitis, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, enfermedades autoinmunes y ascitis.

El seguimiento de los niveles de CA125 puede ser más mejor que tratar de establecer un valor de corte de CA125 único. El CA125 no debe ser utilizado como un instrumento de cribado en las mujeres de riesgo promedio.

► OVA1. Se han desarrollado y evaluado varios paneles de biomarcadores para evaluar el riesgo en las mujeres con tumoraciones pélvicas. El OVA1, un panel patentado de pruebas (Vermillion, Austin, TX) fue aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA) en 2009. Incluye el CA125 y otras 4 proteínas, de las cuales se calcula un puntaje de probabilidad (elevado o bajo) utilizando una fórmula patentada. En estudios prospectivos, el OVA1 fue más sensible que la evaluación clínica o el CA125 solos. La mayor sensibilidad y valor predictivo negativo se vieron contrarrestados por una especificidad más baja y un valor predictivo positivo. El OVA1 no es una herramienta de detección.

≈  Evaluación con ecografía

La ecografía es el estudio de imagen de elección para evaluar los quistes y tumores anexiales, y por lo tanto es el paso de elección después de hacer la historia clínica, realizar el examen físico y obtener los análisis de sangre. En los casos en los que la tumoración ovárica se descubre en forma incidental, la tomografía computarizada (TC) permite caracterizar el hallazgo hecho por la ecografía.

La ecografía pélvica puede ser realizada por vía transabdominal o transvaginal. Esta última brinda imágenes más claras en la mayoría de las pacientes. La exploración transabdominal está indicada para los tumores grandes; cuando el acceso vaginal es difícil (como en las pacientes vírgenes o con atrofia vaginal) o, cuando el tumor está fuera de la distancia focal de la sonda vaginal.

Para obtener mejores imágenes con la ecografía transabdominal generalmente se requiere la vejiga llena. El valor de las imágenes obtenidas depende de la experiencia del ecografista y del lector y también del equipo. Por otra parte, actualmente hay normas ampliamente utilizadas para el informe de los hallazgos─la descripción es individualizada, al punto que algunos autores recomiendan que el clínico revise personalmente las películas para obtener un cuadro más preciso.

► Tamaño

El tamaño por sí solo no puede ser utilizado para distinguir entre las lesiones benignas y malignas. Los quistes simples hasta 10 cm. tienen más probabilidad de ser benignos, independientemente del estado de la menopausia. Sin embargo, en los casos de tumores complejos o sólidos, el tamaño se correlaciona algo con la posibilidad de malignidad, con excepciones notables, como los famosos fibromas sólidos de gran tamaño o los cistoadenomas mucinosos. Por otra parte, el tamaño puede correlacionarse con el riesgo de otras complicaciones como la torsión o la ruptura sintomáticas.

► Complejidad

Los quistes simples tienen un líquido claro, paredes lisas y delgadas, sin loculaciones o septos, y mayor transmisión de las ondas de eco. La complejidad se describe considerando los tabiques, el espesor de la pared, los ecos internos y los nódulos sólidos. La mayor complejidad se correlaciona con un riesgo mayor de malignidad.

► Hallazgos preocupantes

Los hallazgos más preocupantes son:

• Áreas sólidas no hiperecoicas, especialmente cuando tienen irrigación sanguínea

• Tabiques gruesos, de más de 2 o 3 mm de ancho, sobre todo si hay flujo sanguíneo dentro de ellos

• Excrecencias en el aspecto interno o externo de una zona quística

• Ascitis

• Otras tumoraciones pélvicas o epiploicas.

► Condiciones benignas

Varias condiciones benignas tienen hallazgos complejos característicos en la ecografía, mientras que otros hallazgos pueden ser indeterminados o preocupantes (algunos sugieren malignidad)

Quistes del cuerpo lúteo hemorrágico: pueden ser complejos con un patrón reticular interno debido a la organización de un coágulo y hebras de fibrina. Alrededor del lecho del quiste suele observarse un patrón vascular en "anillo de fuego”