Actualización Clínica | 31 OCT 16

Enfermedad Cardiovascular en la Diabetes Mellitus

La presente reseña es una actualización clínica de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus
Autor/a: Low Wang C, Hess C, Goldfine A y colaboradores Circulation 133(24): 2459-2502, Jun 2016

Introducción

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) es la principal causa de muerte y de discapacidad en las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DBT2). Las manifestaciones principales de la ECVA en la diabetes mellitus (DBT) comprenden la aterosclerosis avanzada, manifestada por enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, enfermedad arterial periférica e insuficiencia cardíaca. En estos pacientes, la ECVA se produce 14.6 años antes, en los pacientes con DBT2 con mayor gravedad y con una distribución más difusa que en las personas sin DBT2. En los pacientes con DBT2, el mayor riesgo de mortalidad total y por ECVA se observa especialmente a menor edad, con hiperglucemia marcada y complicaciones renales.

En esta reseña se analizaron los mecanismos de la ECVA y la insuficiencia cardíaca, la farmacoterapia y las pruebas recientes de las normas vigentes sobre el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la DBT2.

la Enfermedad CV ateroesclerótica, se produce 14.6 años antes, en los pacientes con DBT2 con mayor gravedad y con una distribución más difusa que en las personas sin DBT2.

Mecanismos fisiopatológicos de la ECVA y la insuficiencia cardíaca en la DBT2

Múltiples factores fisiopatológicos, celulares y moleculares, participan en la ECVA. Los pacientes con DBT2 tienen placas ateroscleróticas más grandes, mayor volumen del ateroma y un diámetro más reducido de la luz de las arterias coronarias respecto de aquellas sin la enfermedad. Entre los procesos que contribuyen a la ECVA en la DBT se hallan la hiperglucemia, la resistencia a la insulina o la hiperinsulinemia, la dislipidemia, la inflamación, las especies reactivas de oxígeno, la disfunción endotelial, la hipercoagulabilidad y la calcificación vascular.

La patogénesis de la miocardiopatía diabética es compleja y multifactorial e involucra principalmente a la hiperglucemia y la resistencia a la insulina, pero también pueden intervenir las alteraciones en el metabolismo, la función y la estructura celular, la neuropatía autonómica y la desregulación neurohormonal.

Reducción del riesgo de ECVA en la DBT

El enfoque terapéutico individual de los factores de riesgo cardiovascular reduce el riesgo de ECVA en la DBT, pero su tratamiento simultáneo puede actuar de manera sinérgica para reducir aún más los eventos cardiovasculares. Las pruebas de la reducción del riesgo de ECVA en la DBT por el enfoque en los factores individuales de riesgo provienen de ensayos clínicos que utilizaron hipolipemiantes, antihipertensivos, hipoglucemiantes, aspirina o modificaciones en el estilo de vida.

En estudios clínicos aleatorizados se comprobaron de manera sólida los beneficios de la terapia con estatinas en la reducción de las tasas de ECVA en la DBT y algunos de sus efectos favorables se atribuyen a las propiedades antiinflamatorias de estos agentes. Se documentó una reducción del 21% en los eventos vasculares graves con una disminución de 1 mmol/l en los niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad, independientemente de los antecedentes de enfermedad vascular, el sexo, la edad, el índice de masa corporal, la presión arterial sistólica o diastólica basal, el tabaquismo, la tasa de filtración glomerular, las concentraciones de colesterol o el riesgo anual predicho de eventos vasculares graves. Si bien se comprobó que las estatinas ejercen beneficios en la reducción de los eventos vasculares y la mortalidad en los pacientes con o en riesgo de ECVA, estos agentes también aceleraron levemente la aparición de DBT en personas con factores preexistentes de riesgo.

No obstante, los autores consideran que, en vista de los múltiples tratamientos existentes para la DBT y la importancia de la reducción de los eventos cardiovasculares, no debe evitarse el uso de estatinas cuando estas están indicadas por el riesgo de DBT. El riesgo de aparición de DBT parece estar relacionado con la potencia de las estatinas y la dosis. Los mecanismos celulares involucrados en la mayor incidencia de DBT no se dilucidaron completamente. En conjunto, si bien hay riesgo de esta enfermedad con la terapia con estatinas, este es compensado con los beneficios cardiovasculares. A pesar de la eficacia de las estatinas en la reducción del riesgo de ECVA en la DBT, persiste un riesgo cardiovascular residual y pueden requerirse otros hipolipemiantes.

La hipertensión arterial aumenta el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares en la DBT y su control permite la reducción en el riesgo. Los Standards of Medical Care for Diabetes de la American Diabetes Association (ADA) de 2016, la Scientific Statement Update de la American Heart Association (AHA)/ADA de 2015 y las normas recientes de la AHA para la reducción del riesgo cardiovascular recomiendan alcanzar un valor de presión arterial sistólica < 140 mm Hg y < 90 mm Hg para la presión arterial diastólica. La terapia antihipertensiva inicial debe incluir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueante del receptor de angiotensina ante la intolerancia del primero o para la protección renal. Si no se logra el control de la presión arterial, el próximo paso debe incluir un diurético tiazídico o un bloqueante de los canales de calcio. En opinión de los autores, sería razonable considerar como objetivo terapéutico un valor de presión arterial < 120/80 mm Hg en los pacientes con DBT, especialmente en presencia de enfermedad renal o aumento del riesgo de ACV, con precaución en aquellos con síntomas de hipotensión o que requieren múltiples agentes hipotensores.

La activación plaquetaria y la aterotrombosis cumplen un papel fundamental en el síndrome coronario agudo, los eventos cerebrovasculares y la formación y la progresión de las placas ateroscleróticas. Los beneficios de la aspirina en los pacientes con enfermedad vascular previa o aguda se evaluaron por primera vez en los ensayos clínicos controlados con placebo publicados hace más de 20 años y que involucraron aproximadamente 100 000 sujetos. Los metanálisis de estas investigaciones demostraron claramente los beneficios de la aspirina para la prevención secundaria en los pacientes con alto riesgo atribuido a enfermedad cardiovascular establecida. Aunque el beneficio de la aspirina está bien establecido en la prevención secundaria, es menos claro en la prevención primaria de la ECVA en los pacientes con DBT. Los Standards of Medical Care for Diabetes de la ADA de 2016 y las recomendaciones de la AHA y la American College of Cardiology Foundation coinciden en la utilización de dosis bajas de aspirina en los pacientes con DBT y mayor riesgo cardiovascular (riesgo a 10 años > 10%) o riesgo intermedio, pero no para aquellos con bajo riesgo de ECVA (riesgo a 10 años < 5%). No se cuenta con pruebas de ensayos clínicos que avalen estas recomendaciones. En las personas con DBT y antecedentes de ECVA está establecida la prevención secundaria con aspirina en dosis de 75 mg a 162 mg por día. La terapia antiplaquetaria dual es recomendable por hasta un año después de un síndrome coronario agudo.

 

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