Eventos con víctimas múltiples: reconsiderando los recursos necesarios

Introducción

El 6 de julio de 2013, el vuelo 214 de Asiana Airlines partió de Corea del Sur trasportando 291 pasajeros y 16 miembros de la tripulación rumbo al aeropuerto internacional de San Francisco. A las 11:28 hs, el avión se estrelló en la pista, con el tren de aterrizaje y la cola impactando contra el malecón que se proyecta dentro de la bahía de San Francisco. El impacto separó ambos motores y la cola del resto del aeroplano. El resto del fuselaje y las alas rotaron aproximadamente 330º quedando sobre la pista [1].

En total, se lesionaron 192 pasajeros, 49 de manera grave [1]. Doce hospitales recibieron a los pacientes, la mayor cantidad (63 pacientes), incluyendo 10 de los 12 en condiciones críticas, fueron trasportados al San Francisco General Hospital and Trauma Center (SFGH). Dos fallecieron en el lugar del accidente y 1 cinco días más tarde. El desplome fue el primer accidente de una línea aérea comercial con muertes en más de 4,5 años en los Estados Unidos [2]. De acuerdo con el National Transportation Safety Board, más de 400 muertes relacionadas con el transporte  cada año en los Estados Unidos pueden ser atribuidas a accidentes de aviación [2].

La mayoría involucran a pequeños aviones privados; por lo tanto, pocos centros de trauma tienen experiencia atendiendo a gente lesionada en desastres mayores de líneas aéreas comerciales. Debido a la alta mortalidad históricamente asociada con los desastres aéreos mayores, poca información está disponible sobre las lesiones sufridas por los sobrevivientes.

La planificación adecuada para la atención de los desastres requiere un conocimiento de los recursos necesarios para atender efectivamente a los pacientes en incidentes mayores con múltiples víctimas (IMMV). Las lesiones aprendidas de otros desastres modernos han mejorado la habilidad de la comunidad médica para prepararse para los IMMV de distintas magnitudes [3,4]. La mayoría de la literatura relacionada con los IMMV se ha enfocado exclusivamente en los recursos prehospitalarios y los del departamento de emergencia (DE).

En accidentes previos de aviación descritos en la literatura, o todos los ocupantes del avión estaban completamente ilesos debido a un impacto relativamente leve, o no había sobrevivientes debido a la gravedad del impacto. En contraste, el accidente del vuelo 214 de Asiana Airlines representó uno de los más grandes desastres mayores en la aviación que resultó con un alto número de sobrevivientes, a pesar de la intensidad del impacto en tierra. Ese evento generó una oportunidad para explorar los aspectos de la preparación para los IMMV que se extienden más allá de la clasificación (triage) inicial en el DE, incluyendo productos derivados de la sangre, enfermería y recursos en internación.

Métodos

Escenario del estudio

El SFGH es un centro de trauma de nivel I verificado por el American College of Surgeons, que trata a más de 4.000 pacientes de trauma anualmente, incluyendo tanto adultos como niños. Es el único centro de trauma para la ciudad y el condado de San Francisco y tiene un área de captación de aproximadamente 1.500.000 personas. Es el centro de trauma de nivel I más cercano al aeropuerto, a 11 millas de distancia. Tiene una ilustre historia de vanguardia en la atención del trauma y fue uno de los primeros hospitales en los EEUU que tuvo un equipo quirúrgico dedicado al trauma [5].\

Recolección de datos

Un registro de desastre prospectivo de todos los pacientes que arribaron de la escena fue generado al momento del evento. Luego se efectuó una revisión retrospectiva de todos los pacientes, entre el 1 de junio de 2014 y el 1 de diciembre de 2015, en las hojas de registro de desastres. Los datos sobre las lesiones, operaciones, y parámetros fisiológicos, fueron extraídos de los registros de los pacientes. Los productos derivados de la sangre en la institución de los autores son recolectados prospectivamente en tiempo real en una base de datos maestra del banco de sangre.

Las unidades de glóbulos rojos empaquetados [GRE], plasma fresco congelado y plaquetas durante las 48 horas iniciales fueron analizadas. El índice de GRE por paciente (IPP) fue calculado dividiendo el número total de GRE usados por el número total de pacientes en las primeras 24 horas [6,7]. Las horas de trabajo de sobreturno de enfermería fueron aportadas por el sistema de tarjetas de horario. Se registró el lugar de admisión.

El tipo y número de estudios por imágenes iniciales registrados durante las primeras 48 horas fue analizado. Todos los análisis de datos fueron realizados usando el programa estadístico Stata versión 13.1 (SAS Institute, Inc.). Este estudio fue aprobado tanto por el University of California, San Francisco Institutional Review Board, como por el Comité de Revisión Institucional del SFGH y se realizó con dispensa del consentimiento.

"La lesión más frecuente fue la fractura espinal, que ocurrió en 13 pacientes (20,6%), siendo las de las vértebras torácicas las más comunes"

Resultados

El manifiesto del vuelo 214 de Asiana Airlines incluía 307 personas. A pesar de la intensa fuerza con la que el aeroplano golpeó la pista, sólo 3 personas fallecieron, incluyendo 2 en la escena del siniestro. La mayoría de aquellos en el avión (192 de 307 [62,5%]) fueron clasificados en el sitio como lesionados y transportados a un centro médico para su evaluación [1]. Doce fueron clasificados como críticamente lesionados. La tasa global de mortalidad intrahospitalaria fue de 0,52% (1 de 192 pacientes transportados a un centro asistencial).

El SFGH evaluó el mayor número de pacientes lesionados de todos los centros médicos que los recibieron y trató a 63, incluyendo 10 de los 12 críticamente lesionados. La evaluación inicial de los pacientes fue realizada por un equipo de 5 médicos de planta de medicina de emergencia y 3 cirujanos de planta de trauma.

En un turno típico estaban presentes 3 médicos de planta de medicina de emergencia y 1 cirujano de planta de trauma. Treinta y seis de los 63 pacientes (57,1%) requirieron admisión en el hospital (n = 19) o un período prolongado (> 6 hs) en observación (n = 17).

El rango de edad de los pacientes fue de los 4 a los 74 años. Entre los 63 pacientes tratados en el SFGH, 23 (36,5%) eran menores de 17 años y 3 (4,8%) mayores de 60 años. El índice medio de severidad de la lesión de los 19 pacientes admitidos fue 9 (rango: 9-45).

Estudios radiológicos

Cuarenta y tres pacientes (68,3%) requirieron al menos 1 estudio radiográfico durante su evaluación inicial, incluyendo 32 pacientes (50,8% de los 63 pacientes evaluados) que requirieron una tomografía computada (TC).

Las TC realizadas más frecuentemente fueron de abdomen y pelvis (24 de 63 pacientes [38,1%]) y de columna cervical (22 de 63 pacientes [34,9%]), seguidas por tórax (20 de 63 pacientes [31,7%]) y cabeza (15 de 63 pacientes [23,8%]). De las 76 TC obtenidas en los 32 pacientes, 28 (36,8%) tenían 1 o más hallazgos positivos para lesión; 16 de los 32 pacientes sometidos a TC (50,0%) tuvieron 1 hallazgo positivo en al menos 1 TC. Cuatro radiólogos de planta fueron movilizados inmediatamente para la interpretación expeditiva de los estudios.

Lesiones

Diecinueve pacientes tuvieron lesiones mayores y requirieron admisión. Cuatro de esos 19 pacientes fueron tratados por lesión por inhalación, incluyendo a 3 que requirieron intubación por la lesión inhalatoria. De los 19 pacientes admitidos, 8 (42,1%) tenían lesiones multisistémicas.

La lesión más frecuente fue la fractura espinal, que ocurrió en 13 pacientes (20,6%), siendo las de las vértebras torácicas las más comunes. Aquellos con fracturas esternales describieron que fueron aplastados por el impacto de los asientos colapsando hacia atrás sobre ellos. Los pacientes con fractura espinal tuvieron una mediana de 4 vértebras separadas fracturadas. Dos pacientes tuvieron el patrón clásico de la fractura espinal de Chance junto con lesiones intestinales, concordantes con una hiperflexión sobre el cinturón del asiento. La amplia variedad de las lesiones requirió la consulta con varios especialistas. La atención espinal fue brindada por neurocirugía.

Recursos en la sala de operaciones

Aunque era un sábado a la mañana, la sala de operaciones ya estaba ocupada con 2 casos emergentes de trauma cuando arribaron los primeros pacientes del accidente. Se efectuaron 52 operaciones, incluyendo 9 en las primeras 24 horas y 15 durante las 48 horas iniciales. Esas operaciones iniciales incluyeron laparotomías para control de daños, intervenciones intracraneales emergentes, debridamientos de heridas mayores y operaciones ortopédicas. Cinco equipos dedicados de anestesia fueron movilizados el día del evento.

Necesidades del banco de sangre

Uno de los aspectos pasado por alto a menudo en los desastres con víctimas múltiples es la necesidad de los recursos del banco de sangre. Los pacientes requirieron un total de 117 unidades de sangre durante las 48 horas iniciales después del accidente: 52 unidades de GRE, 53 unidades de plasma, 8 unidades de plaquetas y 4 unidades de crioprecipitados. El SFGH usó un protocolo de transfusión masiva y apuntó a una resucitación balanceada con los derivados de la sangre (relación plasma-GRE-plaquetas) en los pacientes de trauma [8,9].

La relación alcanzada se acercó a 1:1:1 (53 unidades de plasma, 52 unidades de GRE y 48 unidades de plaquetas) cuando se toma en cuenta que cada paquete de plaquetas representa una combinación de 6 paquetes. Tres de los 63 pacientes tratados en el SFGH (4,8%) requirieron más de 10 unidades de derivados de la sangre en las primeras 6 horas y requirieron 45 unidades de GRE en las primeras 24 horas. El IPP para las primeras 24 horas fue de 0,7 y la mediana de la relación plasma-GRE de los pacientes que recibieron transfusión fue de 1:1 (rango: 0,8-1,1).

Internados y recursos de enfermería

La admisión para internación fue requerida en 19 pacientes (30,2%). Entre los 44 pacientes externados sin internación, 17 requirieron períodos extendidos de observación (6-23 hs). Cinco pacientes fueron llevados directamente al quirófano. Tres de esos pacientes fueron admitidos postoperatoriamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI), resultando en un total de 6 sobre 63 pacientes evaluados (9,5%) que requirieron admisión en UCI y otros 6 pacientes (9,5%) que requirieron internación en terapia intermedia.

La mediana de la estadía hospitalaria para los pacientes admitidos fue de 3 días (rango: 1-108). Seis pacientes requirieron permanecer internados más allá de los 5 días. Cuatro requirieron intubación, con 3 necesitando apoyo ventilatorio por más de 5 días (rango: 3-48). Se requirió un total de 370 horas de sobreturno de enfermería el día del accidente, lo que fue equivalente a 5,9 horas por paciente. Además, el centro de comando de incidentes estuvo integrado completamente para las 12 horas inmediatas después del desastre.

Discusión

El accidente del vuelo 214 de Asiana Airlines representó el IMMV único más grande en la historia del SFGH. La preparación se inició en cuanto la noticia se esparció por las redes sociales. Mucho personal respondió desde su hogar para asistir. Las tiendas para la clasificación de los pacientes fueron levantadas fuera del DE para facilitar un espacio adicional debido al gran número anticipado de pacientes que iban a arribar. El egreso rápido de los pacientes que esperaban por atenciones de enfermería o rehabilitación fue acelerado con la asistencia de los socios comunitarios del SFGH. Los pacientes no agudos en la UCI fueron transferidos a la sala.