Introducción

El 6 de julio de 2013, el vuelo 214 de Asiana Airlines partió de Corea del Sur trasportando 291 pasajeros y 16 miembros de la tripulación rumbo al aeropuerto internacional de San Francisco. A las 11:28 hs, el avión se estrelló en la pista, con el tren de aterrizaje y la cola impactando contra el malecón que se proyecta dentro de la bahía de San Francisco. El impacto separó ambos motores y la cola del resto del aeroplano. El resto del fuselaje y las alas rotaron aproximadamente 330º quedando sobre la pista [1].

En total, se lesionaron 192 pasajeros, 49 de manera grave [1]. Doce hospitales recibieron a los pacientes, la mayor cantidad (63 pacientes), incluyendo 10 de los 12 en condiciones críticas, fueron trasportados al San Francisco General Hospital and Trauma Center (SFGH). Dos fallecieron en el lugar del accidente y 1 cinco días más tarde. El desplome fue el primer accidente de una línea aérea comercial con muertes en más de 4,5 años en los Estados Unidos [2]. De acuerdo con el National Transportation Safety Board, más de 400 muertes relacionadas con el transporte  cada año en los Estados Unidos pueden ser atribuidas a accidentes de aviación [2].

La mayoría involucran a pequeños aviones privados; por lo tanto, pocos centros de trauma tienen experiencia atendiendo a gente lesionada en desastres mayores de líneas aéreas comerciales. Debido a la alta mortalidad históricamente asociada con los desastres aéreos mayores, poca información está disponible sobre las lesiones sufridas por los sobrevivientes.

La planificación adecuada para la atención de los desastres requiere un conocimiento de los recursos necesarios para atender efectivamente a los pacientes en incidentes mayores con múltiples víctimas (IMMV). Las lesiones aprendidas de otros desastres modernos han mejorado la habilidad de la comunidad médica para prepararse para los IMMV de distintas magnitudes [3,4]. La mayoría de la literatura relacionada con los IMMV se ha enfocado exclusivamente en los recursos prehospitalarios y los del departamento de emergencia (DE).

En accidentes previos de aviación descritos en la literatura, o todos los ocupantes del avión estaban completamente ilesos debido a un impacto relativamente leve, o no había sobrevivientes debido a la gravedad del impacto. En contraste, el accidente del vuelo 214 de Asiana Airlines representó uno de los más grandes desastres mayores en la aviación que resultó con un alto número de sobrevivientes, a pesar de la intensidad del impacto en tierra. Ese evento generó una oportunidad para explorar los aspectos de la preparación para los IMMV que se extienden más allá de la clasificación (triage) inicial en el DE, incluyendo productos derivados de la sangre, enfermería y recursos en internación.

Métodos

Escenario del estudio

El SFGH es un centro de trauma de nivel I verificado por el American College of Surgeons, que trata a más de 4.000 pacientes de trauma anualmente, incluyendo tanto adultos como niños. Es el único centro de trauma para la ciudad y el condado de San Francisco y tiene un área de captación de aproximadamente 1.500.000 personas. Es el centro de trauma de nivel I más cercano al aeropuerto, a 11 millas de distancia. Tiene una ilustre historia de vanguardia en la atención del trauma y fue uno de los primeros hospitales en los EEUU que tuvo un equipo quirúrgico dedicado al trauma [5].\

Recolección de datos

Un registro de desastre prospectivo de todos los pacientes que arribaron de la escena fue generado al momento del evento. Luego se efectuó una revisión retrospectiva de todos los pacientes, entre el 1 de junio de 2014 y el 1 de diciembre de 2015, en las hojas de registro de desastres. Los datos sobre las lesiones, operaciones, y parámetros fisiológicos, fueron extraídos de los registros de los pacientes. Los productos derivados de la sangre en la institución de los autores son recolectados prospectivamente en tiempo real en una base de datos maestra del banco de sangre.

Las unidades de glóbulos rojos empaquetados [GRE], plasma fresco congelado y plaquetas durante las 48 horas iniciales fueron analizadas. El índice de GRE por paciente (IPP) fue calculado dividiendo el número total de GRE usados por el número total de pacientes en las primeras 24 horas [6,7]. Las horas de trabajo de sobreturno de enfermería fueron aportadas por el sistema de tarjetas de horario. Se registró el lugar de admisión.

El tipo y número de estudios por imágenes iniciales registrados durante las primeras 48 horas fue analizado. Todos los análisis de datos fueron realizados usando el programa estadístico Stata versión 13.1 (SAS Institute, Inc.). Este estudio fue aprobado tanto por el University of California, San Francisco Institutional Review Board, como por el Comité de Revisión Institucional del SFGH y se realizó con dispensa del consentimiento.

"La lesión más frecuente fue la fractura espinal, que ocurrió en 13 pacientes (20,6%), siendo las de las vértebras torácicas las más comunes"

Resultados

El manifiesto del vuelo 214 de Asiana Airlines incluía 307 personas. A pesar de la intensa fuerza con la que el aeroplano golpeó la pista, sólo 3 personas fallecieron, incluyendo 2 en la escena del siniestro. La mayoría de aquellos en el avión (192 de 307 [62,5%]) fueron clasificados en el sitio como lesionados y transportados a un centro médico para su evaluación [1]. Doce fueron clasificados como críticamente lesionados. La tasa global de mortalidad intrahospitalaria fue de 0,52% (1 de 192 pacientes transportados a un centro asistencial).

El SFGH evaluó el mayor número de pacientes lesionados de todos los centros médicos que los recibieron y trató a 63, incluyendo 10 de los 12 críticamente lesionados. La evaluación inicial de los pacientes fue realizada por un equipo de 5 médicos de planta de medicina de emergencia y 3 cirujanos de planta de trauma.

En un turno típico estaban presentes 3 médicos de planta de medicina de emergencia y 1 cirujano de planta de trauma. Treinta y seis de los 63 pacientes (57,1%) requirieron admisión en el hospital (n = 19) o un período prolongado (> 6 hs) en observación (n = 17).

El rango de edad de los pacientes fue de los 4 a los 74 años. Entre los 63 pacientes tratados en el SFGH, 23 (36,5%) eran menores de 17 años y 3 (4,8%) mayores de 60 años. El índice medio de severidad de la lesión de los 19 pacientes admitidos fue 9 (rango: 9-45).

Estudios radiológicos

Cuarenta y tres pacientes (68,3%) requirieron al menos 1 estudio radiográfico durante su evaluación inicial, incluyendo 32 pacientes (50,8% de los 63 pacientes evaluados) que requirieron una tomografía computada (TC).

Las TC realizadas más frecuentemente fueron de abdomen y pelvis (24 de 63 pacientes [38,1%]) y de columna cervical (22 de 63 pacientes [34,9%]), seguidas por tórax (20 de 63 pacientes [31,7%]) y cabeza (15 de 63 pacientes [23,8%]). De las 76 TC obtenidas en los 32 pacientes, 28 (36,8%) tenían 1 o más hallazgos positivos para lesión; 16 de los 32 pacientes sometidos a TC (50,0%) tuvieron 1 hallazgo positivo en al menos 1 TC. Cuatro radiólogos de planta fueron movilizados inmediatamente para la interpretación expeditiva de los estudios.

Lesiones

Diecinueve pacientes tuvieron lesiones mayores y requirieron admisión. Cuatro de esos 19 pacientes fueron tratados por lesión por inhalación, incluyendo a 3 que requirieron intubación por la lesión inhalatoria. De los 19 pacientes admitidos, 8 (42,1%) tenían lesiones multisistémicas.

La lesión más frecuente fue la fractura espinal, que ocurrió en 13 pacientes (20,6%), siendo las de las vértebras torácicas las más comunes. Aquellos con fracturas esternales describieron que fueron aplastados por el impacto de los asientos colapsando hacia atrás sobre ellos. Los pacientes con fractura espinal tuvieron una mediana de 4 vértebras separadas fracturadas. Dos pacientes tuvieron el patrón clásico de la fractura espinal de Chance junto con lesiones intestinales, concordantes con una hiperflexión sobre el cinturón del asiento. La amplia variedad de las lesiones requirió la consulta con varios especialistas. La atención espinal fue brindada por neurocirugía.

Recursos en la sala de operaciones

Aunque era un sábado a la mañana, la sala de operaciones ya estaba ocupada con 2 casos emergentes de trauma cuando arribaron los primeros pacientes del accidente. Se efectuaron 52 operaciones, incluyendo 9 en las primeras 24 horas y 15 durante las 48 horas iniciales. Esas operaciones iniciales incluyeron laparotomías para control de daños, intervenciones intracraneales emergentes, debridamientos de heridas mayores y operaciones ortopédicas. Cinco equipos dedicados de anestesia fueron movilizados el día del evento.

Necesidades del banco de sangre

Uno de los aspectos pasado por alto a menudo en los desastres con víctimas múltiples es la necesidad de los recursos del banco de sangre. Los pacientes requirieron un total de 117 unidades de sangre durante las 48 horas iniciales después del accidente: 52 unidades de GRE, 53 unidades de plasma, 8 unidades de plaquetas y 4 unidades de crioprecipitados. El SFGH usó un protocolo de transfusión masiva y apuntó a una resucitación balanceada con los derivados de la sangre (relación plasma-GRE-plaquetas) en los pacientes de trauma [8,9].

La relación alcanzada se acercó a 1:1:1 (53 unidades de plasma, 52 unidades de GRE y 48 unidades de plaquetas) cuando se toma en cuenta que cada paquete de plaquetas representa una combinación de 6 paquetes. Tres de los 63 pacientes tratados en el SFGH (4,8%) requirieron más de 10 unidades de derivados de la sangre en las primeras 6 horas y requirieron 45 unidades de GRE en las primeras 24 horas. El IPP para las primeras 24 horas fue de 0,7 y la mediana de la relación plasma-GRE de los pacientes que recibieron transfusión fue de 1:1 (rango: 0,8-1,1).

Internados y recursos de enfermería

La admisión para internación fue requerida en 19 pacientes (30,2%). Entre los 44 pacientes externados sin internación, 17 requirieron períodos extendidos de observación (6-23 hs). Cinco pacientes fueron llevados directamente al quirófano. Tres de esos pacientes fueron admitidos postoperatoriamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI), resultando en un total de 6 sobre 63 pacientes evaluados (9,5%) que requirieron admisión en UCI y otros 6 pacientes (9,5%) que requirieron internación en terapia intermedia.

La mediana de la estadía hospitalaria para los pacientes admitidos fue de 3 días (rango: 1-108). Seis pacientes requirieron permanecer internados más allá de los 5 días. Cuatro requirieron intubación, con 3 necesitando apoyo ventilatorio por más de 5 días (rango: 3-48). Se requirió un total de 370 horas de sobreturno de enfermería el día del accidente, lo que fue equivalente a 5,9 horas por paciente. Además, el centro de comando de incidentes estuvo integrado completamente para las 12 horas inmediatas después del desastre.

Discusión

El accidente del vuelo 214 de Asiana Airlines representó el IMMV único más grande en la historia del SFGH. La preparación se inició en cuanto la noticia se esparció por las redes sociales. Mucho personal respondió desde su hogar para asistir. Las tiendas para la clasificación de los pacientes fueron levantadas fuera del DE para facilitar un espacio adicional debido al gran número anticipado de pacientes que iban a arribar. El egreso rápido de los pacientes que esperaban por atenciones de enfermería o rehabilitación fue acelerado con la asistencia de los socios comunitarios del SFGH. Los pacientes no agudos en la UCI fueron transferidos a la sala.

El evento tuvo lugar en el entorno protegido del aeropuerto y los pacientes fueron transportados frecuentemente en grandes grupos. Todos arribaron en ambulancia y la clasificación total llevó varias horas. Los primeros pacientes arribaron aproximadamente 45 minutos después del evento. A los 30 minutos de la llegada del primer paciente, arribaron los 10 pacientes críticamente lesionados. Tres de ellos fueron llevados en cuestión de minutos a la sala de operaciones. Finalmente, 6 de los 10 pacientes fueron admitidos con lesiones críticas.

Un médico de planta de medicina de emergencia asumió el control de la clasificación inicial en el estacionamiento de ambulancias. Luego del triage un cirujano de trauma de planta supervisó el estudio diagnóstico y el destino, junto con el equipo del DE. Esa estructura dual de comando permitió que el flujo de pacientes fuera manejado eficientemente, dado que muchos arribaban simultáneamente.

La importancia de la presencia de un equipo quirúrgico experimentado en el DE para facilitar la atención durante los desastres ha sido demostrada en 2 grandes incidentes de incendio [10] y en eventos de terrorismo [11,12]. Mantener la presencia de un cirujano de trauma experimentado en el DE aceleró la disposición de los pacientes y mejoró la comunicación.

Los requerimientos radiológicos durante los desastres a gran escala no han sido bien estudiados. Los recursos radiológicos usados en accidentes previos de aviación desde 1989, fueron reportados como el uso de un gran número de radiografías simples y relativamente pocas TC [13].

Un estudio reciente del atentado con bombas durante la maratón de Boston reportó que el 78% de los pacientes vistos en uno de los hospitales requirió imágenes radiográficas, pero sólo 7 de 40 (17,5%) requirió una TC [14]. Un estudio de los eventos por bombas en Israel mostró que el 40% de los pacientes admitidos en un hospital tuvieron una TC en el DE [15].

En este evento, se tomó temprano y deliberadamente la decisión de realizar evaluaciones completas con uso liberal de TC, dadas la fuerza del impacto y la severidad de las lesiones en los pacientes iniciales. Cuarenta y tres pacientes (68,3%) tuvieron un estudio por imágenes, incluyendo 32 (50,8%) que fueron sometidos a TC. El diferente uso de imágenes avanzadas probablemente refleja la evaluación previa por los médicos de las probables lesiones teniendo en cuenta el mecanismo.

Es imperativo que se adopte sistemáticamente un abordaje reflexivo para la evaluación de los pacientes de IMMV basado en el mecanismo de lesión, para evitar el sobreuso de estudios radiológicos, mientras se minimiza la pérdida o el retraso del diagnóstico de las lesiones. Aunque la eFAST (Exteded Focused Assessment with Sonography for Trauma) fue usada liberalmente en la institución, las imágenes y los hallazgos no fueron almacenados durante el desastre.

Por lo tanto, los autores no pueden comentar cómo la ecografía afectó la tasa de radiografías simples obtenidas. No hubo nuevos diagnósticos hechos con estudios terciarios, no se conocieron diagnósticos omitidos y se obtuvo una tasa alta de positividad en los estudios por imágenes en los pacientes.

Hirshberg y col. [16] realizaron una simulación computarizada del manejo hospitalario de un desastre a gran escala basado en eventos de bombardeos y encontraron que la TC fue un significativo cuello de botella en el flujo de los pacientes. Para reducir ese cuello de botella, el cirujano de trauma experimentado a cargo determinó a quien se le hacían las TC y en qué orden. En la preparación de los hospitales para futuros desastres, es importante considerar la necesidad de una considerable cantidad de estudios avanzados por imágenes.

Son escasos los datos de las lesiones sufridas por los sobrevivientes de un accidente de avión. Baker y col. [17], buscaron en la Nationwide Inpatient Sample y encontraron que el 27% tenía fracturas de las extremidades, 11% traumatismo de cráneo, 9% una lesión interna y 2% fallecieron en el hospital. No obstante, esos datos son engañosos, dado que un tercio de esas lesiones ocurrieron en paracaidistas.

En contraste, en una revisión de datos europeos recientes, las lesiones en la cabeza y las fracturas espinales fueron comunes, con tasas de mortalidad intrahospitalaria entre el 7% y el 34% [18]. A pesar de la extrema fuerza del impacto en el presente caso, sólo hubo un total de 3 muertos (mortalidad < 1%) y una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 0,56%. Esa es una estadística remarcable considerando que el National Transportation Safety Board concluyó que 6 personas fueron eyectadas del avión.

Aunque pocos fallecieron en este accidente, los sobrevivientes sufrieron un severo traumatismo cerrado. La lesión más común fue la fractura vertebral mayor, seguida por lesiones en las extremidades, tórax y traumatismo de cráneo. De los 63 pacientes tratados en el SFGH, en 13 (20,6%) se señaló que tenían una fractura espinal; si una fractura espinal era identificada, había una mediana de 4 vértebras lesionadas. Eso es concordante con los datos de un accidente de aviación en 2009 en Ámsterdam, en el que el 18,3% de los pacientes se presentó en el hospital con fracturas espinales [19].

En este singular traumatismo con alto impacto, los profesionales de la salud deben estar muy vigilantes en la búsqueda de fracturas espinales. El patrón de la fractura de Chance fue observado en 2 pacientes, con fracturas espinales y lesiones intestinales concomitantes, compatibles con hiperflexión sobre el cinturón del asiento [20]. Ese patrón de lesión fue visto en accidentes de automóvil antes que fuera obligatorio el uso de 3 puntos de restricción. A diferencia de otros accidentes de avión, la lesión por inhalación fue infrecuente porque el avión se prendió fuego después de que todas las personas, excepto 6, fueron evacuadas. Sin embargo, algunos pacientes sufrieron lesiones mayores de tejidos blandos presumiblemente por ser arrastrados sobre la pista.       

Se efectuaron 52 operaciones, incluyendo 9 en las primeras 24 horas y 15 en las primeras 48 horas. Sólo 2 pacientes tuvieron lesiones intraabdominales y esa baja tasa de lesiones intraabdominales es concordante con un reporte británico de un accidente de avión en el que 2 pacientes tuvieron lesiones abdominales significativas entre 87 sobrevivientes [21]. Se debe hacer énfasis sobre la cirugía de control de daños [22]. El objetivo es facilitar el control rápido de la hemorragia y la contaminación peritoneal, mientras se deja la reconstrucción compleja para una operación subsiguiente, de manera de permitir la resucitación y corrección de la fisiología desquiciada.

En la cirugía de desastres, el control de daño sirve para 2 propósitos. No sólo permite la rápida corrección de la fisiología, sino que también les permite a los equipos quirúrgicos maximizar su eficacia para tratar tantos pacientes como sea posible. Esta práctica ha sido usada en incidentes de bombardeo y se ha vuelto estándar en el ámbito militar durante las guerras de Irak y Afganistán [4,15]. Esos principios fueron instituidos durante este evento para mantener tantos quirófanos y equipos quirúrgicos disponibles como fuera posible a medida que arribaban los pacientes. Además, el SFGH continuó con su rol del único centro de trauma de la ciudad, efectuando también varias operaciones de emergencia no relacionadas con ese accidente.

Los productos derivados de la sangre son un recurso precioso en cualquier centro de trauma. El centro de trauma del SFGH usa una estrategia de resucitación hemostática enfatizando una tasa balanceada de resucitación cuando se realizan transfusiones en pacientes críticamente lesionados. Esa estrategia ha sido sugerida para disminuir el uso global de sangre, pero requiere significativos recursos de sangre por adelantado [23]. Durante el desastre del vuelo 214 de Asiana Airlines, el banco de sangre y los cirujanos de trauma estuvieron en frecuente contacto monitoreando el suministro de sangre hospitalaria. Los individuos lesionados podrían recibir más de 100 unidades de sangre en las primeras 48 horas después del accidente.

El volumen requerido de sangre es de gran interés para los planificadores de desastres y se han hecho esfuerzos para determinar los requerimientos de los productos derivados de la sangre basado en el número de pacientes evacuados. La mayoría de los datos publicados sobre requerimientos de sangre en IMMV involucran a los explosivos. El IPP en el presente caso fue de 0,7. Eso está en línea con datos publicados que muestran un IPP entre 0 y 3,6 por incidente con un IPP promedio cercano a 1,0 a 1,5 [6,7,24].

Las diferencias en el mecanismo de lesión en la literatura previa, comparado con el accidente del vuelo 214 de Asiana Airlines, así como la sobre-clasificación, pueden explicar porque las necesidades de productos derivados de la sangre fue de alguna manera menor que en eventos previos. Basado en los resultados presentes y en otros, sería prudente para los centros de trauma civil esperar un requerimiento de 1 unidad de sangre por paciente lesionado en un IMMV.

Virtualmente no existen datos sobre qué recursos de enfermería son necesarios durante los desastres mayores. Los autores de este estudio encontraron que se requirieron 370 horas de sobreturno de enfermería en las primeras 18 horas después del accidente, equivalentes a un promedio de cerca de 6 horas de sobreturno por paciente evaluado. Los recursos de enfermería se dividieron de manera relativamente uniforme entre el DE, UCI, guardias hospitalarias y sala de operaciones, subrayando la necesidad de planificar las respuestas de los pacientes hospitalizados a los IMMV.

Al igual que muchos centros urbanos, el SFGH trabaja constantemente cerca de su máxima capacidad. Para acomodar un número grande de víctimas se aceleró el egreso de pacientes a otros centros de la cercanía. Los pacientes en la UCI que eran potencialmente adecuados para ser transferidos a camas regulares fueron movilizados.

La disposición y transferencia rápida de los pacientes fue posible por la efectiva intervención de la administración del hospital trabajando con los administradores de los centros regionales de enfermería y rehabilitación. Ese nivel de cooperación fue esencial para permitir manejar el aumento de pacientes por el accidente. En la era moderna de la atención médica, con la mayoría de los centros de trauma funcionando cerca de su máxima capacidad, la disponibilidad de camas amenaza con obstaculizar la atención durante los IMMV. Los centros de trauma deberían considerar trabajar con los centros locales de enfermería y rehabilitación para lograr egresos pre-planificados acelerados en el escenario de un desastre. Eso asegurará una adecuada disponibilidad de camas para los pacientes lesionados en un IMMV.

Conclusiones

El accidente del vuelo 214 de Asiana Airlines fue uno de los incidentes más desafiantes que tuvo que enfrentar el SFGH. El mismo testeó los recursos del centro de trauma y brindó muchas lecciones para la preparación ante futuros desastres. Mientras que cada accidente conlleva un conjunto único de circunstancias, muchos factores diferentes son compartidos entre los IMMV.

Las necesidades de estudios radiográficos rápidos, productos derivados de la sangre, disponibilidad de quirófanos y estrategias para el manejo de las camas de los pacientes hospitalizados, son temas comunes que todos los hospitales deberían planificar. Compartir las experiencias de cada IMMV es críticamente importante, dado que cada profesional de la salud puede experimentar uno sólo de esos incidentes en sus carreras, pero es esencial que la lección aprendida de cada incidente no se pierda.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi