Tratamientos combinados | 31 OCT 16

Revisión de la literatura sobre la polifarmacia antipsicótica

Se realiza una revisión sobre el uso de la polifarmacia antipsicótica en la práctica clínica, evaluando riesgo y beneficio de la estrategia.

Introducción

Los fármacos que bloquean la actividad dopaminérgica son el tratamiento de primera línea para el episodio psicótico agudo y para la prevención de recaídas en la esquizofrenia. La falta de conocimiento acerca de los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a las descompensaciones psicóticas, la persistencia del cuadro y las recaídas limita la creación e implementación de estrategias farmacológicas (de coadyuvancia o combinación) para el abordaje de la esquizofrenia. Una de las estrategias que se utiliza frecuentemente para los pacientes con síntomas psicóticos refractarios o residuales significativos es la combinación de dos o más drogas antipsicóticas, lo que se conoce como polifarmacia antipsicótica (APP [antipsychotic polypharmacy]).

Algunas de las razones que justifican la combinación de antipsicóticos son la titulación cruzada, la utilización al mismo de tiempo de diferentes vías de administración; el tratamiento de síntomas de diferentes áreas (como los cognitivos y los negativos) o de cuadros comórbidos como la ansiedad, el insomnio y la depresión; el aprovechamiento de la interacción de los fármacos tanto para potenciar los efectos del primer antipsicótico como para minimizar los efectos adversos. Otras causas de elección de la APP son menos justificables, como la falta de comunicación entre los diferentes servicios de salud, la confianza en estrategias de mercado sin evidencias que las apoyen, los pedidos del mismo paciente o su familia e inclusive los hábitos de prescripción del profesional.

El uso del tratamiento combinado de antipsicóticos es en general desaconsejado por los algoritmos terapéuticos y sólo se recomienda como una estrategia de último recurso luego del fracaso del tratamiento con clozapina (tratamiento estándar para la enfermedad psicótica refractaria). Sin embargo, muchos pacientes reciben APP en la práctica clínica, a pesar de la carencia general de datos controlados sobre la eficacia y seguridad de esta estrategia.

Debido a la brecha crítica que se observa entre la práctica clínica y los datos basados en la evidencia, la APP recientemente figuraba entre las 10 áreas de análisis de esquizofrenia que están en extrema necesidad de investigación.

El objetivo de estudio fue realizar una revisión de la literatura sobre APP con la intención de aportar una mayor comprensión de las razones para utilizarla y reducir su uso inadecuado.

El uso del tratamiento combinado de antipsicóticos es en general desaconsejado por los algoritmos terapéuticos y sólo se recomienda como una estrategia de último recurso luego del fracaso del tratamiento con clozapina (tratamiento estándar para la enfermedad psicótica refractaria)


Métodos

Se realizó una búsqueda en PubMed sobre correlatos de APP, incluidos artículos hasta septiembre del 2011. Se tomaron en cuenta aquellos que informaban de manera explícita sobre asociaciones entre APP y diseño metodológico, pacientes, enfermedad, tratamiento y características de los prescriptores.


Resultados

Se incluyeron en total 98 estudios publicados entre 1977 y 2011, con información sobre 611 078 pacientes tanto de internación como ambulatorios, provenientes de Europa, EE.UU., Canadá, Asia y Oceanía. La edad promedio de los pacientes fue de 41.3 años, de los cuales el 58.7% fueron hombres.

La APP fue definida como el uso de dos o más antipsicóticos al momento de la evaluación realizada por cada estudio. Se hallaron datos sustanciales de la asociación entre la APP y la menor edad de los pacientes, así como con el sexo masculino. También se informó una mayor prevalencia de APP en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastornos psicóticos, con una asociación relevante entre la edad de inicio, la duración y la gravedad de la enfermedad.

Los pacientes con APP, en general, mostraron una menor mejora con el tratamiento, tenían menos capacidad de introspección, mayor resistencia al tratamiento, antecedentes de violencia y más síntomas negativos. Además, las comorbilidades psiquiátricas se encontraban más asociadas con la APP.

En relación con las características de los prescriptores, el uso de APP fue mayor en las zonas metropolitanas y en los hospitales no vinculados con la docencia o la investigación; así como con una menor asistencia a programas de educación médica continua locales y una mayor asistencia a los patrocinados por la industria farmacéutica.Además, una mayor APP se asoció con el tratamiento con el mismo médico por más de dos años, con ser tratados por un profesional de mayor jerarquía (en comparación con quienes se encontraban en formación) y con haber recibido un paciente que ya se encontraba en tratamiento con APP.


Discusión

La literatura revisada pareciera mostrar que la APP se relaciona con los pacientes de mayor gravedad, complejidad y cronicidad, los cuales, podría decirse, son los sujetos de más difícil abordaje con la monoterapia antipsicótica convencional. Los períodos de observación más largos se han relacionado con menos uso de APP, mientras que esta estrategia se ha asociado con un mayor costo del tratamiento.
Los pacientes de menor edad mostraron mayores tasas de APP, lo cual podría estar a asociado con la mayor gravedad y el peor pronóstico que presentan. Por otro lado, los adolescentes recibieron más APP que los niños y esto podría deberse a que, en general, los psiquiatras infantojuveniles son más precavidos en la prescripción de medicación a los niños antes de la pubertad.

 

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