Revisión de criterios de diagnóstico y tratamiento | 12 SEP 16

Artritis idiopática juvenil

Revisión sobre medidas de resultados clínicos en la artritis idiopática juvenil
Autor/a: Alessandro Consolaro, Gabriella Giancane, Benedetta Schiappapietra Pediatric Rheumatology (2016) 14:23 DOI 10.1186/s12969-016-0085-5
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias
Página 1

"El cuidado de los pacientes con AIJ implica no solo la terapéutica farmacológica y de rehabilitación física, sino también la medición de las medidas de resultado"

Antecedentes

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es una enfermedad crónica caracterizada por la inflamación sinovial prolongada que puede causar daño estructural en las articulaciones. También pueden ocurrir alteraciones irreversibles en los órganos extra-articulares, tales como el ojo (como una complicación de la iridociclitis) o los riñones (debido a amiloidosis sistémica), o como resultado de los efectos adversos de las terapias con drogas. Esta morbilidad puede poner en peligro la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

Los objetivos del manejo de la AIJ son mejorar los síntomas del paciente y mejorar las manifestaciones inflamatorias en un esfuerzo por mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y evitar daños irreversibles. La consecución de estos objetivos se ve facilitada por el constante seguimiento de la evolución de la enfermedad y el estado de la salud infantil a través de la aplicación regular de medidas de resultados validadas. La incorporación de estas evaluaciones en el cuidado diario requiere del uso de herramientas simples y viables, que son fácilmente utilizables en una situación clínica con mucha demanda.

En los últimos años, se desarrollaron y validaron numerosas medidas de resultado para ser utilizadas en niños con AIJ, incluyendo métodos de puntuación de la actividad y del daño de la enfermedad, criterios de respuesta terapéutica, y cuestionarios para la estimación de la función física y de la CVRS. Más recientemente, hubo un mayor enfoque en los resultados reportados por padres y niños (RRPNs). Estos instrumentos son considerados valiosos ya que capturan la percepción del padre y del niño sobre el estado de la enfermedad y los resultados del tratamiento. Ahora se acuerda en que la inclusión de los RRPNs en la práctica clínica puede llevar a mejorar la calidad de la atención.

Esta revisión está dirigida a proporcionar una actualización de la investigación reciente sobre la evaluación de resultados en la AIJ, con especial atención en las medidas de actividad de la enfermedad centradas en el médico.


Actividad de la enfermedad

La medición periódica del nivel de actividad de la enfermedad es esencial para supervisar el curso de la enfermedad con el tiempo en los niños con AIJ y permite evaluar la eficacia de las intervenciones terapéuticas. Sin embargo, existe un amplio acuerdo en que ninguna medida puede capturar de forma fiable la actividad general de la enfermedad en todos los fenotipos de AIJ. Por lo tanto, el uso de los denominados puntajes compuestos de actividad de la enfermedad se ha incrementado notablemente en la última década.

Estas herramientas se componen de la agrupación de varias medidas individuales en un instrumento único y tienen la ventaja de la integración de múltiples aspectos de la enfermedad en un número resumen de una escala continua. Las puntuaciones compuestas son idóneas para la evaluación de la actividad de la enfermedad en pacientes individuales, la eficacia terapéutica en ensayos clínicos y para comparar el estado de la enfermedad entre los pacientes o grupos de pacientes.

La puntuación de la actividad de la artritis juvenil

En 2009, el grupo de trabajo de los autores desarrolló la primera puntuación compuesta de actividad de la enfermedad para la AIJ, llamada Puntuación de la Actividad de la Artritis Juvenil (JADAS en inglés). El JADAS incluye las siguientes cuatro mediciones: la evaluación global del médico de la actividad de la enfermedad, medida en una escala visual analógica (EVA) del 0-10, donde 0=no hay actividad y 10=máxima actividad; la evaluación global del bienestar según los padres, medida en una EVA  de 0-10 donde 0=muy bien y 10=muy deficiente; la velocidad de sedimentación globular (VSG), normalizado en una escala de 0 a 10; y un recuento de articulaciones con enfermedad activa.

En el proceso de elaboración del JADAS, se consideró que deberían haber sido seleccionados los componentes de puntuación entre las seis variables incluidas en el conjunto básico del ACR Pediátrico. Sin embargo, dos de las seis variables incluidas en el conjunto básico, a saber el recuento de articulaciones restringidas y la evaluación de la función física, no se incluyeron en el JADAS porque fueron considerados como relevantemente afectados por el daño funcional o estructural. Se consideró importante incluir la evaluación global de los padres, con el fin de incorporar la percepción de los padres sobre la actividad de la enfermedad, a pesar de que esta medida también se encontró que reflejaba el daño funcional, en particular en las etapas más avanzadas de la enfermedad.

La evaluación global de los padres sobre el bienestar y la evaluación global del médico de la actividad de la enfermedad pueden ser determinadas por una EVA lineal de 10 cm y por una EVA de 21-círculo.

Se desarrollaron tres versiones de los JADAS, cada una que difiera en el recuento de articulaciones activas incorporadas: JADAS10, JADAS27 y JADAS71. El JADAS10 se basa en el recuento de cualquier articulación afectada, con independencia de su tipo, hasta un máximo de diez articulaciones: cualquier número de articulaciones superior a diez computa diez puntos en la puntuación.

El JADAS27 incluye un recuento seleccionado de las siguientes articulaciones: columna cervical, codos, muñecas, articulaciones metacarpofalángicas (de primera a tercera), articulaciones interfalángicas proximales, caderas, rodillas y tobillos. Esto se basa en análisis anteriores que mostraron que la reducción en el recuento de 27 articulaciones es un buen sustituto para todo el recuento de articulaciones en la AIJ.

El recuento de articulaciones activas incluidas en el JADAS71 estaba destinado a no tener restricciones. Sin embargo, esta versión de la puntuación fue desarrollada y validada utilizando un formulario de examen reumatológico que incluía 71 articulaciones. Es importante remarcar que este formulario no incluye la columna torácica y lumbar, actualmente incluidas en el examen reumatológico estándar adoptado por la Organización Internacional de Ensayos de Reumatología Pediátrica (PRINTO en inglés) y por el Grupo de Estudio Colaborativo de Reumatología Pediátrica (PRCSG en inglés).

Para resolver esta incongruencia formal, en los ensayos clínicos se aconseja combinar la columna cervical, torácica y lumbar en una sola articulación. En particular, las articulaciones sacro-ilíacas no se incluyen en el recuento de articulaciones activas ya que no pueden evidenciarse clínicamente inflamadas ni tampoco presentan un rango de movimiento limitado.

El JADAS se calcula como la suma simple de las puntuaciones de sus cuatro componentes, lo que arroja una puntuación global de 0-40 para el JADAS10, de 0-57 para el JADAS27, y de 0-101 para el JADAS71. El instrumento es factible y posee validez de contenido. Además, en el análisis de validación, exhibió buena validez de construcción, validez discriminante, y la capacidad de responder a cambios clínicamente importantes en una gran base de datos de pacientes.

El JADAS-PCR

Recientemente, Nordal y colaboradores desarrollaron y validaron una versión alternativa del JADAS mediante la sustitución del VSG con la PCR. El Jadas-PCR se calculó de manera similar al  JADAS original como la simple suma de sus cuatro componentes, dando una puntuación global de 0-40, 0-57 y 0-101 dependiendo del recuento de articulaciones utilizado para el JADAS10-PCR, JADAS27-PCR y JADAS71-PCR, respectivamente. Las versiones del JADAS-PCR fueron validadas mostrando su alta correlación (r=0,99) con la versión correspondiente del JADAS original.

El cJADAS

Recientemente, McErlane y colaboradores testearon una versión clínica de tres ítems de la puntuación, lo que excluye el VSG. La puntuación modificada fue nombrada como JADAS3-10, -7, -71, según el recuento de articulaciones activas incluidas. Sin embargo, los autores sugirieron que el acrónimo de cJADAS, es decir, JADAS clínico, es preferible con el fin de evitar cualquier confusión debido a la proximidad de los números. La idea de desarrollar una versión de la puntuación clínica de la puntuación se basó en el noción de que el VSG y la PCR no se miden de forma rutinaria en todos los entornos clínicos, y por lo tanto, las versiones JADAS que incluyen un reactante de fase aguda podrían ser menos factibles. El cJADAS se correlaciona bien con el JADAS original.


El índice de actividad de la enfermedad espondiloartritis juvenil

En 2014, Weiss y colaboradores desarrollaron y validaron el Índice de Actividad de la Enfermedad Espondiloartritis Juvenil (JSpADA en inglés), una índice de actividad de la enfermedad compuesto para niños y adolescentes con espondiloartropatía juvenil. El desarrollo del índice se basó en una encuesta de consenso Delphi modificada entre un grupo de 106 expertos internacionales, a los que se les hizo evaluar y clasificar una serie de características clínicas y de laboratorio, así como medidas de resultado reportadas por padres/pacientes y centradas en el médico.

Los ítems con un mínimo del 80% de consenso entre los evaluadores fueron retenidos en la puntuación. Finalmente fueron seleccionados los siguientes diez ítems: artritis, entesitis, calificación del dolor del paciente, reactantes de fase aguda, rigidez matutina, sacroileítis clínica, uveítis, y la movilidad de la espalda. La versión final del JSpADA consta de ocho ítems, a cada uno de los cuales se le da la misma importancia (valor=1). La gama de posibles puntuaciones es, entonces, de 0-8, con una puntuación más alta indicando una mayor actividad de la enfermedad.

La validación se llevó a cabo en un estudio multicéntrico de cohorte retrospectivo de 178 niños con diagnóstico reciente de espondiloartritis juvenil seguidos longitudinalmente. Se identificaron tres dominios clave que explicaron el 58% de la varianza por el análisis factorial: enfermedad periférica, enfermedad axial, y uveítis. El instrumento demostró una correlación moderada a alta con otras medidas de resultado establecidas, distinguiendo bien entre los pacientes con enfermedad activa e inactiva, y probó la respuesta al cambio en la actividad de la enfermedad con el tiempo. En general, se encontró que la herramienta es rápida y fácil de completar.

Estados actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento

Enfermedad inactiva, baja y alta actividad de la enfermedad según el JADAS

Las puntuaciones compuestas están perfectamente diseñadas para seguir en el tiempo la evolución de la enfermedad de un niño con AIJ. Sin embargo, la utilidad de estas herramientas es mucho mayor por la disponibilidad de criterios para la identificación de niveles altos y bajos de actividad. La Tabla muestra los valores de corte en el JADAS que se corresponden con los estados de enfermedad inactiva, baja actividad de la enfermedad, moderada actividad de la enfermedad y alta actividad de la enfermedad. Los puntos de corte fueron desarrollados para todos los subtipos de AIJ conjuntamente y para la AIJ oligoarticular y poliarticular por separado.

También se desarrollaron puntos de corte aceptables del estado de los síntomas para el padre/hijo, en base a la puntuación subjetiva de los padres o de los pacientes, reportado en el Informe de Evaluación Multidimensional de la Artritis Juvenil (JAMAR en inglés).

Los puntos de corte fueron desarrollados para todas las versiones originales JADAS y para el cJADAS10. En los estudios originales, se adoptó el término "mínima actividad de la enfermedad"; sin embargo, en aras de la uniformidad con la nomenclatura de la reumatología de adultos, se sustituyó por "baja actividad de la enfermedad". Es importante tener en cuenta que los pacientes con AIJ sistémica y características sistémicas activas fueron excluidos de estos estudios, y los puntos de corte de actividad de la enfermedad para esta categoría de AIJ todavía están siendo desarrollados.

Definición de enfermedad inactiva, remisión y mínima actividad de la enfermedad

Un enfoque diferente para definir los diferentes estados de actividad de la AIJ se basa en el uso de un conjunto básico de múltiples criterios. Con este enfoque, Wallace y colaboradores en 2004 desarrollaron los criterios preliminares de remisión de la enfermedad en la AIJ a través de un esfuerzo de colaboración internacional. Basado en estos criterios, un paciente es clasificado con enfermedad inactiva cuando él/ella no tiene articulaciones con enfermedad activa, no tiene manifestaciones sistémicas atribuibles a AIJ, no tiene uveítis activa, tiene valores normales de reactantes de fase aguda y tiene una evaluación global del médico sobre actividad de la enfermedad que indica que no hay actividad de la enfermedad.

Cuando el criterio de enfermedad inactiva se cumple por un mínimo de seis meses consecutivos, mientras que el paciente está recibiendo medicamentos anti-reumáticos, el paciente se clasifica como en estado de remisión clínica con medicación. Cuando se cumplen los criterios para enfermedad inactiva durante un mínimo de 12 meses consecutivos después de que el paciente ha descontinuado todos los medicamentos antirreumáticos, se clasifica al paciente como en estado de remisión clínica sin medicación. Estos criterios se modificaron recientemente proporcionando una definición específica para uveítis y VSG anormal y al incluir entre los requisitos para lograr el estado de enfermedad inactiva la duración de la rigidez matutina ≤15 minutos.

Una meta más alcanzable para los pacientes con AIJ es el estado de actividad mínima de la enfermedad. Fue definido por Magni-Manzoni y compañeros de trabajo en 2008 como la presencia de la calificación global de un médico de la actividad de la enfermedad ≤3,4, una valoración global del bienestar por parte de los padres ≤2,5 un recuento de articulaciones inflamadas ≤1 en la poliartritis, una evaluación global del médico de la actividad de la enfermedad ≤2,5 y un recuento de articulación inflamada = 0 en la oligoartritis.

Medidas de respuesta al tratamiento

Los criterios más ampliamente aceptados para definir una mejora en el curso de la enfermedad del paciente en respuesta a una intervención terapéutica son los criterios de respuesta Pediátrica del Colegio Americano de Reumatología (CAR) desarrollados en 1997. Estos criterios se basan en las variables de resultado fundamentales del CAR para la artritis juvenil, como son, la evaluación global del médico de la actividad de la enfermedad (EVA 10 cm), la evaluación de los padres/paciente del bienestar general (EVA 10cm), la capacidad funcional, el número de articulaciones con artritis activa (definida como derrame articular o limitación del movimiento acompañado por calor, dolor o sensibilidad al tacto), número de articulaciones con movimientos limitados, y el VSG.

Una respuesta CAR Pedi de 30 se define como al menos una mejora del 30% desde el inicio en tres de las seis variables, sin más de una variable restante con un empeoramiento >30%. Del mismo modo, las definiciones del ACR Pedi 50, 70, 90, y 100 de respuesta requieren 50%, 70%, 90%, y 100% de mejora, respectivamente, en al menos tres variables principales sin empeoramiento de más de una variable >30%. Simétricamente, la enfermedad encendida se define como el empeoramiento de dos variables por lo menos el 40%, sin mejora en más de una variable en un 30%.

Poco después de su publicación, estos criterios se convirtieron en el estándar de oro para la evaluación de la respuesta al tratamiento en la AIJ. Los criterios del CAR Pedi 30 son aceptados tanto por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.UU. como por la Agencia Europea de Medicamentos para todos los ensayos de fase III en la AIJ que solicitan el registro de drogas. Recientemente, el CAR Pedi 30 fue adaptado para su uso en ensayos clínicos en AIJ sistémica, añadiendo, además de las seis variables principales, la demostración de la ausencia de picos de fiebre (> 38°C) durante la semana anterior a la evaluación.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024