Revisión sobre la epidemiología, fisiopatología, clínica y tratamiento | 13 MAR 17

Miocardiopatía periparto

Se evalúa la evidencia disponible en la literatura sobre dicha afección, con el fin de aclarar el panorama actual y abrir las puertas a nuevas investigaciones
Autor/a: Arany Z, Elkayam U Circulation 133(14): 1397-1409, Abr 2016

Introducción     

En 1800, Virchow y otros autores describieron la insuficiencia cardíaca asociada con el embarazo y el período periparto. A pesar de esto, el síndrome permaneció escasamente definido hasta 1917, año en el cual salieron a la luz las publicaciones de Demakis y Rahimtoola, y Demakis y colaboradores. Estos autores, introdujeron el término miocardiopatía periparto (MCPP) y publicaron información relativa a 27 pacientes.

En 1999, el grupo de trabajo del National, Heart, Lung, and Blood Institute sobre MCPP introdujo el concepto de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor del 45%. La European Society of Cardiology, recientemente, proporcionó una definición operacional de la MCPP planteándola como una cardiomiopatía con FEVI reducida, generalmente a menos del 45%, que se presenta al final del embarazo o en los meses posteriores al nacimiento, en mujeres sin antecedentes de enfermedad estructural cardíaca. 

Si bien el momento de aparición de la MCPP no se encuentra precisamente definido, se ha planteado que la mayoría de los casos ocurren en las primeras semanas luego del parto. Sin embargo, generalmente es en el segundo trimestre del embarazo cuando se establecen cambios hemodinámicos, como un aumento en la precarga, el volumen sanguíneo y el gasto cardíaco de hasta un 40%.

La actual comprensión de la MCPP es incompleta, lo cual se refleja en la definición imprecisa de la entidad. Así, también la causa de la enfermedad aún no se encuentra dilucidada, a pesar de que se han propuesto muchas causas potenciales, incluidas la miocarditis viral, las deficiencias nutricionales, la autoinmunidad, el microquimerismo y estrés hemodinámico.


Epidemiología 

En los EE.UU., la incidencia de MCPP es de 1 cada 1000 a 4000 nacidos vivos. Más aun, se puso de manifiesto que más de la mitad de los casos de MCPP ocurrieron en el sur de dicho país, lo que reflejaría diferencias raciales. 

Fuera de los EE.UU., la incidencia está menos documentada. En Asia y África la incidencia de MCPP es de aproximadamente 1 por cada 1000 nacidos vivos. En Haití, la incidencia es de 1 por cada 300 nacidos vivos. Estas diferencias posiblemente se deban a aspectos raciales, deficiencias nutricionales, y una alta prevalencia de preeclampsia. En el norte de Nigeria, por otro lado, se informó una incidencia de 1 por cada 100 nacidos vivos. Lo mencionado, originalmente, se atribuyó a costumbres de los nativos, como los baños calientes y a una elevada ingesta de sal en el período periparto.
 
Cuadros asociados 

A pesar de que la MCPP puede afectar a mujeres de cualquier edad, la incidencia se encuentra fuertemente asociada con ésta, ya que más del 50% de los casos ocurren en mujeres mayores de 30 años.

En individuos de raza negra, la incidencia de MCPP es notablemente superior. Un estudio de población, realizado en California, informó una incidencia de MCPP en individuos de raza negra de 1 por cada 1421 nacidos vivos, valor cerca de 3 veces superior a lo observado en blancos (1 cada 4075). 

Un metaanálisis de 22 estudios demostró que la prevalencia global de preeclampsia en pacientes con MCPP es del 22%, valor 4 veces mayor a la prevalencia observada en la población general (3% a 5%). Por otro lado, se observaron trastornos hipertensivos de distintos tipos (preeclampsia, hipertensión gestacional o hipertensión crónica) en el 37% de los pacientes con MCPP. Lo mencionado, demuestra que tanto la preeclampsia como la hipertensión arterial predisponen fuertemente a la aparición de esta entidad. 

Es frecuente que la MCPP se presente en mujeres multíparas. Un metaanálisis, comunicó que la tasa promedio de gesta de mellizos en pacientes con MCPP era del 9%, mientras que la prevalencia en la población general es del 3%. 
 
Presentación y diagnóstico 

Generalmente, los casos de MCPP se presentan en la semana posterior al parto, mientras que una pequeña cantidad de casos ocurren durante el segundo y el tercer trimestre. Clínicamente, la mayoría de las mujeres presentan ortopnea y disnea paroxística nocturna, síntomas típicos de insuficiencia cardíaca. Así, también al examen físico presentan taquicardia, aumento en la presión venosa yugular, rales pulmonares y edemas periféricos. A veces se detectan otros signos, como la dilatación del ventrículo izquierdo (VI), el tercer ruido cardíaco y el desplazamiento del latido apical. Por otro lado, el electrocardiograma (ECG) muestra habitualmente taquicardia sinusal, y la radiografía de tórax dilatación cardíaca y congestión venosa pulmonar.
 
El edema agudo de pulmón, el infarto de miocardio y la cardiomiopatía de Takotsubo son los principales diagnósticos diferenciales de la MCPP. No obstante, generalmente, la ecografía es suficiente para discernir entre estas causas, ya que en la MCPP se observa dilatación del VI de diversos grados, disfunción sistólica del VI, alargamiento del ventrículo derecho y biatrial, regurgitación mitral y tricuspidea e hipertensión pulmonar. 

Actualmente, no existen biomarcadores específicos para la MCPP, sin embargo, los niveles de péptido natriurético y troponina se encuentran aumentados en estos pacientes. Por otro lado, un trabajo reciente planteó que los microARN miR-146a podrían servir como un nuevo biomarcador para MCPP.


Tratamiento y complicaciones

El tratamiento de la MCPP se basa principalmente en la extrapolación de estrategias a partir de otras formas de insuficiencia cardíaca sistólica y de la experiencia clínica. Principalmente, se enfatiza en el control del volumen, la neutralización de respuestas neurohumorales maladaptativas y la prevención de las complicaciones tromboembólicas y arrítmicas.

Los agentes de elección para el control del volumen son los diuréticos, principalmente los de asa y los nitratos. El bloqueo neurohumoral, habitualmente se realiza con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), pero éstos se encuentran contraindicados antes del parto. Durante este período previo, se pueden utilizar en su lugar una combinación de nitratos orgánicos e hidralazina.

Por otro lado, el metoprolol, un beta bloqueante, puede ser el agente elegido durante el embarazo, ya que demostró ser seguro; sin embargo, para evitar promover la actividad uterina, se puede optar por los agentes selectivos beta 1. Por último, la digoxina puede utilizarse de forma segura durante el embarazo, pero su función en el tratamiento de la disfunción sistólica aún se encuentra en debate. 

La prolactina, recientemente, se asoció con el origen de la MCPP. Por lo mencionado, se planteó que la inhibición de la secreción hipofisaria de prolactina, mediante cesación de la lactancia o con bromocriptina, un alcaloide de ergot y agonista del receptor dopaminérgico D2, podría ser beneficioso. Actualmente, este último agente se encuentra aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, la galactorrea y algunos tumores hipofisarios. Sin embargo deben considerarse las consecuencias de la interrupción de la lactancia, especialmente en países en desarrollo donde la desnutrición y el agua no potable constituyen un factor relevante de mortalidad infantil. 

Se manifestaron mayores tasas de fenómenos tromboembólicos en pacientes con MCPP, ya que el período periparto se asocia con un estado de hipercoagulabilidad. Además, la injuria endotelial y la inmovilidad contribuyen a la aparición de eventos obstructivos en pacientes con MCPP. En estos casos sería aconsejable el uso de heparina durante el embarazo y hasta 2 meses posparto. 

La muerte súbita cardíaca es frecuentemente informada como una causa de mortalidad; sin embargo, existe información limitada sobre la prevalencia de arritmias ventriculares en pacientes con MCPP. 
Los inotrópicos, los globos intraaórticos, los dispositivos de asistencia del VI y biventriculares y la oxigenación por membrana extracorpórea deben ser considerados en pacientes con MCPP ya que demostraron ser beneficiosos. En presencia de MCPP deben implementarse tratamientos agresivos dada la frecuencia de resolución del cuadro. 

Cuando la MCPP ocurre durante la gestación tardía, es necesario tener en cuenta algunas consideraciones especiales. Por ejemplo, algunos fármacos como los IECA y la depleción excesiva de volumen deben evitarse. No obstante, no existe información que guíe la decisión sobre el momento y el modo del nacimiento.

 

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