¿Cuáles, cuándo, para qué? | 16 JUN 16

Estudios por imágenes de la aterosclerosis coronaria

Los adelantos en los estudios por imágenes pueden identificar a los pacientes “vulnerables”, que tienen el mayor riesgo de infarto del miocardio, a fin de que puedan recibir tratamientos intensivos para prevenir futuros episodios.
Autor/a: Dweck MR, Doris MK, Motwani M Nature Reviews. Cardiology 2016
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"Es posible evaluar y visualizar directamente la gravedad funcional de las estenosis luminales, la carga global de la placa, sus características de riesgo e incluso la actividad de la enfermedad"

Introducción

El infarto de miocardio es la principal causa de muerte en el mundo occidental. Continúa siendo un episodio impredecible y con frecuencia es la primera manifestación clínica de un proceso aterosclerótico subyacente. Las puntuaciones de riesgo cardiovascular basadas sobre los factores de riesgo tradicionales son imprecisas para estimar el riesgo de infarto de miocardio en cada persona. Lo mismo se aplica a las técnicas establecidas de estudios por imágenes, creadas en su mayoría para identificar a los pacientes con angina de pecho que podrían mejorar sus síntomas con la revascularización. El rápido desarrollo de nuevas técnicas de estudios por imágenes coronarios y miocárdicos puede no sólo aumentar nuestros conocimientos sobre los procesos que conducen al infarto de miocardio, sino efectuar una estratificación pronóstica personalizada, exacta y lograr mejores resultados para los pacientes. 

Hay adelantos en diversas modalidades de estudios por imágenes tanto invasivas como no invasivas. Los estudios por imágenes coronarios invasivos se basan sobre el acceso al sistema arterial mediante catéteres especialmente diseñados y la administración de medios de contraste en los vasos coronarios. Los adelantos en este campo permiten una serie de estudios además del habitual de evaluación de la estenosis de los vasos. Los estudios por imágenes no invasivos tuvieron adelantos similares. Al evaluar la fisiología, es posible la cuantificación absoluta del flujo sanguíneo miocárdico. El estudio por imágenes detallado de la placa coronaria ahora es factible a través de adelantos en la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) cardiovascular y la tomografía por emisión de positrones (PET por las siglas del inglés). 

Combinadas, estas técnicas pueden proporcionar una evaluación exhaustiva, multifacética, de la aterosclerosis coronaria. En especial, es posible evaluar y visualizar directamente la gravedad funcional de las estenosis luminales, la carga global de la placa, las características de la placa de alto riesgo e incluso la actividad de la enfermedad a medida que la aterosclerosis continúa en los pacientes. En esta revisión se describen la capacidad de las modalidades de estudios por imágenes, tanto las ya establecidas como las más nuevas, para informar sobre cada uno de estos importantes aspectos y su empleo en la práctica clínica. Asimismo se analiza cómo estos adelantos se podrían emplear en el futuro. 


Patología 

La aterosclerosis se caracteriza por el depósito de lípidos y la modificación de la pared del vaso y con frecuencia se acompaña de inflamación y remodelado de la matriz vascular dentro de algunas placas coronarias. Estas lesiones pueden producir obstrucción progresiva de la luz vascular coronaria y causar síntomas de angina de pecho debido a isquemia del miocardio. Asimismo, la ruptura súbita o la erosión de las lesiones pueden precipitar la trombosis coronaria y el infarto agudo de miocardio. 

La aterosclerosis se inicia por el depósito de colesterol LDL dentro de la íntima arterial, con más frecuencia en sitios de bajo estrés de cizallamiento y disfunción endotelial. Este lípido ulteriormente se oxida y se desencadena una respuesta inflamatoria, con macrófagos que fagocitan partículas de lípidos para formar las células espumosas. Estas lesiones iniciales suelen permanecer estáticas durante muchos años o incluso retroceder. Sin embargo, ante algunas agresiones ambientales y desequilibrios del sistema inmunitario, se constituyen fenotipos celulares proinflamatorios y favorecen la inflamación, la muerte celular y la proteólisis. Finalmente, estos procesos evolucionan hacia lesiones coronarias complejas que son proclives a la ruptura aguda de placas y episodios adversos.

Las placas culpables que sufrieron ruptura con frecuencia tienen características histopatológicas específicas, tipificadas por el llamado fibroateroma de capa fina (FACF). Estas características son la inflamación extensa, un gran núcleo necrótico, una capa fibrosa delgada, el remodelado positivo con una placa de gran volumen y la microcalcificación. El núcleo está separado de la luz por una capa fibrosa. En las lesiones inflamadas, esta capa se adelgaza y se debilita por acción de las metaloproteinasas de la matriz, predisponiéndola a la ruptura en los lugares de estrés mecánico aumentado. La exposición ulterior del núcleo necrótico a la sangre circulante puede producir la formación de trombos extensos y oclusivos causando infarto del miocardio. 

Existe tensión constante entre las fuerzas proinflamatorias y los intentos del cuerpo de curar y estabilizar la vasculatura coronaria. Células del músculo liso migran de la media arterial y segregan componentes de la matriz fibrosa para fortificar la capa fibrosa. La calcificación también es una respuesta curativa a la intensa inflamación necrótica y la muerte celular. En las etapas iniciales se produce microcalcificación, asociada con las placas inflamadas, potencialmente inestables, mientras que la calcificación macroscópica en etapas posteriores parece impartir estabilidad. 
La tecnología de estudios por imágenes hasta ahora no ha podido identificar las placas en riesgo de erosión y los pacientes que las tienen. Ese es un tema que se debe investigar con urgencia.

Estenosis, obstrucción e isquemia 

Hasta ahora, los estudios por imágenes de la enfermedad coronaria se centraron en detectar la estenosis de la luz o la obstrucción al flujo sanguíneo y la isquemia del miocardio. Estos estudios están muy difundidos para estimar el riesgo del paciente y para orientar la revascularización. Gran cantidad de datos avalan este enfoque y demuestran que a mayor número de lesiones obstructivas y a mayor carga isquémica del miocardio, peor será el pronóstico. Sin embargo, la capacidad de este paradigma para prevenir el infarto del miocardio cada vez se cuestiona más. 

Arteriografía coronaria invasiva 

La arteriografía coronaria invasiva se efectúa con la administración intracoronaria de contraste radiopaco para opacificar la luz y delinear las estenosis. Cuanto más sean los vasos con estenosis, peor será el pronóstico. Sin embargo, la evaluación visual de la estenosis no se relaciona mucho con su importancia hemodinámica, especialmente para las estenosis coronarias de entre el 30% y el 80%. Por lo tanto, la significación hemodinámica de las lesiones puede subestimada o sobrestimada considerablemente si se evalúa sólo la estenosis coronaria y esto motivó el empleo creciente de evaluaciones fisiológicas invasivas.

La reserva fraccional de flujo (RFF) mediante alambres de guía con sensores de presión en la punta es la técnica favorita. Proporciona una medición sustituta de la limitación del flujo -derivada de la diferencia entre la presión arterial proximal y distal- a una lesión coronaria de interés durante la hiperemia máxima. El empleo de mediciones de la RFF para orientar las decisiones de revascularización parece mejorar los resultados tras la intervención, en relación con las estimaciones visuales de la estenosis y se lo ha adoptado en todo el mundo. En especial, la RFF contribuyó a asegurar que solo las lesiones que causan obstrucción al flujo sean sometidas a intervención. 

Arteriografía coronaria no invasiva 

Arteriografía coronaria por TC. Los adelantos tecnológicos en TC permiten el estudio no invasivo de las arterias coronarias con gran resolución espacial. La arteriografía coronaria por TC (ACTC) se efectúa mientras el paciente contiene la respiración y se emplean dispositivos de exploración con tiempos rápidos de rotación del detector. La bibliografía de la última década, brinda evidencia de excelente exactitud diagnóstica para evaluar las estenosis de la luz coronaria en relación con la arteriografía invasiva. Al igual que con ésta, cuanto mayor sea número de vasos afectados, peor será el pronóstico. La ACTC también documentó el mal pronóstico de la enfermedad no obstructiva y confirmó el pronóstico excelente de los pacientes con ACTC normal, con tasas bajas de episodios y un ‘período de garantía’ de hasta 5 años. Si bien aún hay dificultades con la ACTC en pacientes con calcificación avanzada y gran frecuencia cardíaca, los nuevos adelantos en TC prometen superar estas y otras limitaciones. 

La mayor fortaleza actual de la ACTC es su valor pronóstico negativo: hasta del 95% - 99% en varios estudios. Junto con el excelente pronóstico de los pacientes con arterias coronarias normales, la mayor utilidad de la ACTC quizás sea poder descartar enfermedad coronaria en los pacientes considerados de riesgo bajo o intermedio.

Su utilidad clínica en el servicio de urgencias (donde la mayoría de los pacientes que consultan por dolor precordial no sufren síndrome coronario agudo) se probó en varios estudios aleatorizados, controlados, con un metanálisis que demostró que el empleo de la ACTC disminuyó el tiempo de hospitalización. Dos estudios aleatorizados controlados multicéntricos, en pacientes con síntomas estables de dolor precordial (PROMISE y SCOT HEART) demostraron que la ACTC proporciona una estratificación del riesgo eficaz, mayor exactitud diagnóstica, reducción de las tasas de arteriografía coronaria normal y posible reducción de las tasas de infarto de miocardio. Estas dos indicaciones llevaron al empleo difundido de la ACTC en todo el mundo. 

Arteriografía coronaria por resonancia magnética. Raras veces se emplea debido a que es inferior a la ACTC. 

Estudios por imágenes de la perfusión miocárdica 

En los estudios por imágenes de la perfusión miocárdica (EIPM) se emplean marcadores radiactivos que se distribuyen en el miocardio según el flujo sanguíneo. En especial, la TC por emisión de fotón único (SPECT por las siglas del inglés) y la TC por emisión de positrones (PET, por las siglas del inglés) se pueden emplear para medir la perfusión miocárdica en reposo y durante el estrés, identificando regiones de isquemia reversible asociada con estenosis obstructivas de la luz.

Estudios de SPECT–EIPM en la década de 1990 establecieron un aumento escalonado de la mortalidad con la carga isquémica progresiva y así se adoptó esta técnica para estratificar el riesgo y orientar el tratamiento. El PET–EIPM es similar, pero permite cuantificar la perfusión miocárdica y la reserva de flujo coronario, de modo que se pueden detectar la isquemia equilibrada y la enfermedad microvascular.  

Los estudios por imágenes híbridos se refieren a la combinación de estudios por imágenes funcionales con radiomarcadores para procesos biológicos específicos (como la perfusión miocárdica o la inflamación con 18F fluorodesoxiglucosa [FDG]) con las imágenes anatómicas proporcionadas por TC o RM. Con estos dispositivos, se puede evaluar también la calcificación coronaria al mismo tiempo que la EIPM; se facilita así la interpretación de los estudios de perfusión y se brinda un medio para detectar la enfermedad coronaria no obstructiva. Es necesaria más evidencia de utilidad clínica en grandes cohortes antes de justificar el empleo de este enfoque híbrido. 

La EIPM libre de radiaciones se emplea cada vez más, usando la RM cardíaca, que evalúa el pasaje del medio de contraste con gadolinio a través del miocardio. El estudio reciente CE MARC indicó que la exactitud diagnóstica de este método es al menos igual que la del SPECT. La RM cardíaca es de especial valor en pacientes con enfermedad coronaria grave cuando información adicional sobre la viabilidad miocárdica (realce tardío de gadolinio) puede ayudar en la toma de decisiones. Es decir que se dispone de múltiples enfoques para la EIPM y decidir cuál emplear depende de la disponibilidad y los conocimientos locales. 


Limitaciones del enfoque estenosis–isquemia 

"La mayoría de las lesiones que sufren ruptura y causan infarto del miocardio no eran obstructivas en la arteriografía precedente"

Aunque este enfoque es eficaz para mejorar el estado sintomático de los pacientes con angina de pecho, surgieron cuestionamientos sobre su capacidad para mejorar los resultados en los pacientes. La primera evidencia que cuestiona este enfoque fue hallar que la mayoría de las lesiones que sufren ruptura y causan infarto del miocardio no eran obstructivas en la arteriografía precedente. Aunque la estenosis grave se asocia con turbulencia, disminución del estrés de cizallamiento y aumento de las tasas de oclusión, la oclusión coronaria y el infarto del miocardio con frecuencia surgen a partir de las estenosis de leves a moderadas. Esto se debe a que su prevalencia es mucho mayor y también porque las lesiones de leves a moderadas no desarrollan la circulación colateral protectora que se observa menudo en las estenosis graves de desarrollo lento.

La segunda evidencia proviene de estudios aleatorizados controlados que compararon la angioplastia intraluminal coronaria con el tratamiento médico óptimo en pacientes con isquemia del miocardio. La primera disminuyó la isquemia, pero no mejoró el pronóstico de pacientes en los estudios COURAGE49 o BARI 2D. Por ello, aunque la isquemia se relaciona con los síntomas, su valor pronóstico en realidad podría provenir de su asociación con la carga de placa y con las placas de alto riesgo, más que ser la consecuencia directa de la hipoperfusión miocárdica. 

Carga de placa 

Las mediciones de la carga de placa aterosclerótica se pueden emplear como herramientas de pesquisa para evaluar la presencia y el grado de aterosclerosis en un determinado paciente. Además proporcionan buena información pronóstica, ya que se supone que a mayor cantidad de placas mayor será la probabilidad de que alguna sufra ruptura o erosión y cause un episodio. Esas mediciones se pueden efectuar con tecnología invasiva o no invasiva. 

Ecografía intravascular (IVUS)

La ecografía intravascular (IVUS, por las siglas del inglés) evalúa con exactitud las dimensiones de la luz arterial y el volumen de la placa y ayuda a evaluar las estenosis, especialmente en el tronco coronario. Además puede cuantificar con exactitud la carga de placa, actuando así como un excelente factor pronóstico de progresión de la enfermedad y de resultados desfavorables. En la práctica clínica, sin embargo, es una técnica que lleva tiempo, es invasiva y no se puede emplear para evaluar la enfermedad grave o la enfermedad de pequeños vasos debido al calibre bastante grande del catéter. La carga global de placa se cuantifica con mucha mayor facilidad con enfoques no invasivos. 

Puntuación del calcio en las arterias coronarias 

La puntuación de calcio en la arteria coronaria (CAC) mediante TC mide con exactitud la carga aterosclerótica global de las arterias coronarias. Aunque estas placas calcificadas en general son estables, la puntuación CAC es pronóstica, probablemente porque es un sustituto del número de placas adyacentes menos estables. Muchos grandes estudios demostraron que agregar la puntuación CAC a las Puntuaciones de Riesgo de Framingham pronostica mejor los episodios coronarios. El pronóstico alejado de la población sin evidencia de calcificación coronaria en la TC es tan bueno que el tratamiento preventivo indicado por las recomendaciones se puede disminuir.

 

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