Angioplastia coronaria primaria

Introducción

La angioplastia coronaria primaria (ACP) con dilatación con balón y colocación de stent es el tratamiento estándar en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCST). En algunos casos, este procedimiento puede ocasionar embolización distal o reducción del flujo coronario, lo cual va aparejado de un peor pronóstico. Los trabajos que se han desarrollado para evitar o solucionar estas complicaciones no han demostrado beneficios.

Según datos de registros, la colocación en forma diferida del stent en la arteria relacionada con el infarto luego de que se ha logrado una estabilización en el flujo coronario podría preservar el flujo coronario y reducir el riesgo de embolización distal. Es por ello por lo que los autores se propusieron evaluar, mediante el estudio DANAMI 3-DEFER, la ACP convencional contra el implante diferido del stent en pacientes con IAMCST.

Métodos

Los autores llevaron a cabo un estudio abierto, controlado y aleatorizado en 4 centros que realizaban ACP en Dinamarca.

Incluyeron pacientes mayores de 18 años que consultaban por dolor precordial de menos de 12 horas de duración, con una elevación del segmento ST > 0.1 mV en al menos 2 derivaciones contiguas.

Los criterios de exclusión eran la intolerancia al contraste, pacientes inconscientes o en shock cardiogénico, trombosis del stent, indicación de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) inmediata o aumento en el riesgo de sangrado.

Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 electrónicamente mediante un sistema web para recibir tratamiento convencional de la ACP e implante diferido del stent.

En los pacientes en los que se observaba mediante la angiografía un flujo coronario TIMI 0-1 en la arteria relacionada con el infarto, la lesión era atravesada con la guía coronaria y se realizaba la trombestomía y dilatación con balón si era necesario para restaurar el flujo y estabilizarlo en TIMI 2-3. En los pacientes que ingresaban con un flujo TIMI 2-3 quedaba a juicio del médico si era necesario realizar algún procedimiento.

En el grupo de pacientes que sometidos a angioplastia con stent diferida, los autores recomendaban retirar la guía, observar durante 10 minutos que permaneciera estable el flujo coronario, retirar la vaina y administrar en forma intravenosa inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa o bivalirudina durante al menos 4 horas.

Luego, dentro de las 48 horas, se debía repetir una cinecoronariografía con la intención de colocar el stent, a excepción de aquellos pacientes que en este segundo estudio tuvieran una lesión menor del 30% en los cuales podía no implantarse el stent.

En los pacientes asignados al tratamiento convencional, la ACP se realizaba acorde a los procedimientos locales (incluyendo la colocación inmediata del stent).

El criterio principal de valoración fue un combinado de mortalidad por todas las causas, admisión hospitalaria por insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio recurrente o revascularización no programada de la arteria relacionada con el infarto.

Los criterios secundarios de valoración fueron mortalidad por causa cardiovascular, flujo TIMI luego del procedimiento y fracción de eyección evaluada por ecocardiograma al menos un año después de la ACP índice.

Los casos se analizaron según la intención de tratar. El análisis estadístico se realizó mediante el programa Stata (versión 13.1).

Resultados

Entre el 1 de marzo de 2011 y el 28 de febrero de 2014, se distribuyeron en forma aleatorizada 1215 pacientes (612 ACP convencional y 603 diferida).

Las características basales de la población fueron similares en ambos grupos y la mediana de seguimiento fue de 42 meses. Todos los pacientes recibieron el tratamiento médico óptimo según las recomendaciones vigentes.