¿Cuáles, cuándo, para qué? | 16 JUN 16

Estudios por imágenes de la aterosclerosis coronaria

Los adelantos en los estudios por imágenes pueden identificar a los pacientes “vulnerables”, que tienen el mayor riesgo de infarto del miocardio, a fin de que puedan recibir tratamientos intensivos para prevenir futuros episodios.
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Autor/a: Dweck MR, Doris MK, Motwani M Nature Reviews. Cardiology 2016
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"Es posible evaluar y visualizar directamente la gravedad funcional de las estenosis luminales, la carga global de la placa, sus características de riesgo e incluso la actividad de la enfermedad"

Introducción

El infarto de miocardio es la principal causa de muerte en el mundo occidental. Continúa siendo un episodio impredecible y con frecuencia es la primera manifestación clínica de un proceso aterosclerótico subyacente. Las puntuaciones de riesgo cardiovascular basadas sobre los factores de riesgo tradicionales son imprecisas para estimar el riesgo de infarto de miocardio en cada persona. Lo mismo se aplica a las técnicas establecidas de estudios por imágenes, creadas en su mayoría para identificar a los pacientes con angina de pecho que podrían mejorar sus síntomas con la revascularización. El rápido desarrollo de nuevas técnicas de estudios por imágenes coronarios y miocárdicos puede no sólo aumentar nuestros conocimientos sobre los procesos que conducen al infarto de miocardio, sino efectuar una estratificación pronóstica personalizada, exacta y lograr mejores resultados para los pacientes. 

Hay adelantos en diversas modalidades de estudios por imágenes tanto invasivas como no invasivas. Los estudios por imágenes coronarios invasivos se basan sobre el acceso al sistema arterial mediante catéteres especialmente diseñados y la administración de medios de contraste en los vasos coronarios. Los adelantos en este campo permiten una serie de estudios además del habitual de evaluación de la estenosis de los vasos. Los estudios por imágenes no invasivos tuvieron adelantos similares. Al evaluar la fisiología, es posible la cuantificación absoluta del flujo sanguíneo miocárdico. El estudio por imágenes detallado de la placa coronaria ahora es factible a través de adelantos en la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) cardiovascular y la tomografía por emisión de positrones (PET por las siglas del inglés). 

Combinadas, estas técnicas pueden proporcionar una evaluación exhaustiva, multifacética, de la aterosclerosis coronaria. En especial, es posible evaluar y visualizar directamente la gravedad funcional de las estenosis luminales, la carga global de la placa, las características de la placa de alto riesgo e incluso la actividad de la enfermedad a medida que la aterosclerosis continúa en los pacientes. En esta revisión se describen la capacidad de las modalidades de estudios por imágenes, tanto las ya establecidas como las más nuevas, para informar sobre cada uno de estos importantes aspectos y su empleo en la práctica clínica. Asimismo se analiza cómo estos adelantos se podrían emplear en el futuro. 


Patología 

La aterosclerosis se caracteriza por el depósito de lípidos y la modificación de la pared del vaso y con frecuencia se acompaña de inflamación y remodelado de la matriz vascular dentro de algunas placas coronarias. Estas lesiones pueden producir obstrucción progresiva de la luz vascular coronaria y causar síntomas de angina de pecho debido a isquemia del miocardio. Asimismo, la ruptura súbita o la erosión de las lesiones pueden precipitar la trombosis coronaria y el infarto agudo de miocardio. 

La aterosclerosis se inicia por el depósito de colesterol LDL dentro de la íntima arterial, con más frecuencia en sitios de bajo estrés de cizallamiento y disfunción endotelial. Este lípido ulteriormente se oxida y se desencadena una respuesta inflamatoria, con macrófagos que fagocitan partículas de lípidos para formar las células espumosas. Estas lesiones iniciales suelen permanecer estáticas durante muchos años o incluso retroceder. Sin embargo, ante algunas agresiones ambientales y desequilibrios del sistema inmunitario, se constituyen fenotipos celulares proinflamatorios y favorecen la inflamación, la muerte celular y la proteólisis. Finalmente, estos procesos evolucionan hacia lesiones coronarias complejas que son proclives a la ruptura aguda de placas y episodios adversos.

Las placas culpables que sufrieron ruptura con frecuencia tienen características histopatológicas específicas, tipificadas por el llamado fibroateroma de capa fina (FACF). Estas características son la inflamación extensa, un gran núcleo necrótico, una capa fibrosa delgada, el remodelado positivo con una placa de gran volumen y la microcalcificación. El núcleo está separado de la luz por una capa fibrosa. En las lesiones inflamadas, esta capa se adelgaza y se debilita por acción de las metaloproteinasas de la matriz, predisponiéndola a la ruptura en los lugares de estrés mecánico aumentado. La exposición ulterior del núcleo necrótico a la sangre circulante puede producir la formación de trombos extensos y oclusivos causando infarto del miocardio. 

Existe tensión constante entre las fuerzas proinflamatorias y los intentos del cuerpo de curar y estabilizar la vasculatura coronaria. Células del músculo liso migran de la media arterial y segregan componentes de la matriz fibrosa para fortificar la capa fibrosa. La calcificación también es una respuesta curativa a la intensa inflamación necrótica y la muerte celular. En las etapas iniciales se produce microcalcificación, asociada con las placas inflamadas, potencialmente inestables, mientras que la calcificación macroscópica en etapas posteriores parece impartir estabilidad. 
La tecnología de estudios por imágenes hasta ahora no ha podido identificar las placas en riesgo de erosión y los pacientes que las tienen. Ese es un tema que se debe investigar con urgencia.

Estenosis, obstrucción e isquemia 

Hasta ahora, los estudios por imágenes de la enfermedad coronaria se centraron en detectar la estenosis de la luz o la obstrucción al flujo sanguíneo y la isquemia del miocardio. Estos estudios están muy difundidos para estimar el riesgo del paciente y para orientar la revascularización. Gran cantidad de datos avalan este enfoque y demuestran que a mayor número de lesiones obstructivas y a mayor carga isquémica del miocardio, peor será el pronóstico. Sin embargo, la capacidad de este paradigma para prevenir el infarto del miocardio cada vez se cuestiona más. 

Arteriografía coronaria invasiva 

La arteriografía coronaria invasiva se efectúa con la administración intracoronaria de contraste radiopaco para opacificar la luz y delinear las estenosis. Cuanto más sean los vasos con estenosis, peor será el pronóstico. Sin embargo, la evaluación visual de la estenosis no se relaciona mucho con su importancia hemodinámica, especialmente para las estenosis coronarias de entre el 30% y el 80%. Por lo tanto, la significación hemodinámica de las lesiones puede subestimada o sobrestimada considerablemente si se evalúa sólo la estenosis coronaria y esto motivó el empleo creciente de evaluaciones fisiológicas invasivas.

La reserva fraccional de flujo (RFF) mediante alambres de guía con sensores de presión en la punta es la técnica favorita. Proporciona una medición sustituta de la limitación del flujo -derivada de la diferencia entre la presión arterial proximal y distal- a una lesión coronaria de interés durante la hiperemia máxima. El empleo de mediciones de la RFF para orientar las decisiones de revascularización parece mejorar los resultados tras la intervención, en relación con las estimaciones visuales de la estenosis y se lo ha adoptado en todo el mundo. En especial, la RFF contribuyó a asegurar que solo las lesiones que causan obstrucción al flujo sean sometidas a intervención. 

Arteriografía coronaria no invasiva 

Arteriografía coronaria por TC. Los adelantos tecnológicos en TC permiten el estudio no invasivo de las arterias coronarias con gran resolución espacial. La arteriografía coronaria por TC (ACTC) se efectúa mientras el paciente contiene la respiración y se emplean dispositivos de exploración con tiempos rápidos de rotación del detector. La bibliografía de la última década, brinda evidencia de excelente exactitud diagnóstica para evaluar las estenosis de la luz coronaria en relación con la arteriografía invasiva. Al igual que con ésta, cuanto mayor sea número de vasos afectados, peor será el pronóstico. La ACTC también documentó el mal pronóstico de la enfermedad no obstructiva y confirmó el pronóstico excelente de los pacientes con ACTC normal, con tasas bajas de episodios y un ‘período de garantía’ de hasta 5 años. Si bien aún hay dificultades con la ACTC en pacientes con calcificación avanzada y gran frecuencia cardíaca, los nuevos adelantos en TC prometen superar estas y otras limitaciones. 

La mayor fortaleza actual de la ACTC es su valor pronóstico negativo: hasta del 95% - 99% en varios estudios. Junto con el excelente pronóstico de los pacientes con arterias coronarias normales, la mayor utilidad de la ACTC quizás sea poder descartar enfermedad coronaria en los pacientes considerados de riesgo bajo o intermedio.

Su utilidad clínica en el servicio de urgencias (donde la mayoría de los pacientes que consultan por dolor precordial no sufren síndrome coronario agudo) se probó en varios estudios aleatorizados, controlados, con un metanálisis que demostró que el empleo de la ACTC disminuyó el tiempo de hospitalización. Dos estudios aleatorizados controlados multicéntricos, en pacientes con síntomas estables de dolor precordial (PROMISE y SCOT HEART) demostraron que la ACTC proporciona una estratificación del riesgo eficaz, mayor exactitud diagnóstica, reducción de las tasas de arteriografía coronaria normal y posible reducción de las tasas de infarto de miocardio. Estas dos indicaciones llevaron al empleo difundido de la ACTC en todo el mundo. 

Arteriografía coronaria por resonancia magnética. Raras veces se emplea debido a que es inferior a la ACTC. 

Estudios por imágenes de la perfusión miocárdica 

En los estudios por imágenes de la perfusión miocárdica (EIPM) se emplean marcadores radiactivos que se distribuyen en el miocardio según el flujo sanguíneo. En especial, la TC por emisión de fotón único (SPECT por las siglas del inglés) y la TC por emisión de positrones (PET, por las siglas del inglés) se pueden emplear para medir la perfusión miocárdica en reposo y durante el estrés, identificando regiones de isquemia reversible asociada con estenosis obstructivas de la luz.

Estudios de SPECT–EIPM en la década de 1990 establecieron un aumento escalonado de la mortalidad con la carga isquémica progresiva y así se adoptó esta técnica para estratificar el riesgo y orientar el tratamiento. El PET–EIPM es similar, pero permite cuantificar la perfusión miocárdica y la reserva de flujo coronario, de modo que se pueden detectar la isquemia equilibrada y la enfermedad microvascular.  

Los estudios por imágenes híbridos se refieren a la combinación de estudios por imágenes funcionales con radiomarcadores para procesos biológicos específicos (como la perfusión miocárdica o la inflamación con 18F fluorodesoxiglucosa [FDG]) con las imágenes anatómicas proporcionadas por TC o RM. Con estos dispositivos, se puede evaluar también la calcificación coronaria al mismo tiempo que la EIPM; se facilita así la interpretación de los estudios de perfusión y se brinda un medio para detectar la enfermedad coronaria no obstructiva. Es necesaria más evidencia de utilidad clínica en grandes cohortes antes de justificar el empleo de este enfoque híbrido. 

La EIPM libre de radiaciones se emplea cada vez más, usando la RM cardíaca, que evalúa el pasaje del medio de contraste con gadolinio a través del miocardio. El estudio reciente CE MARC indicó que la exactitud diagnóstica de este método es al menos igual que la del SPECT. La RM cardíaca es de especial valor en pacientes con enfermedad coronaria grave cuando información adicional sobre la viabilidad miocárdica (realce tardío de gadolinio) puede ayudar en la toma de decisiones. Es decir que se dispone de múltiples enfoques para la EIPM y decidir cuál emplear depende de la disponibilidad y los conocimientos locales. 


Limitaciones del enfoque estenosis–isquemia 

"La mayoría de las lesiones que sufren ruptura y causan infarto del miocardio no eran obstructivas en la arteriografía precedente"

Aunque este enfoque es eficaz para mejorar el estado sintomático de los pacientes con angina de pecho, surgieron cuestionamientos sobre su capacidad para mejorar los resultados en los pacientes. La primera evidencia que cuestiona este enfoque fue hallar que la mayoría de las lesiones que sufren ruptura y causan infarto del miocardio no eran obstructivas en la arteriografía precedente. Aunque la estenosis grave se asocia con turbulencia, disminución del estrés de cizallamiento y aumento de las tasas de oclusión, la oclusión coronaria y el infarto del miocardio con frecuencia surgen a partir de las estenosis de leves a moderadas. Esto se debe a que su prevalencia es mucho mayor y también porque las lesiones de leves a moderadas no desarrollan la circulación colateral protectora que se observa menudo en las estenosis graves de desarrollo lento.

La segunda evidencia proviene de estudios aleatorizados controlados que compararon la angioplastia intraluminal coronaria con el tratamiento médico óptimo en pacientes con isquemia del miocardio. La primera disminuyó la isquemia, pero no mejoró el pronóstico de pacientes en los estudios COURAGE49 o BARI 2D. Por ello, aunque la isquemia se relaciona con los síntomas, su valor pronóstico en realidad podría provenir de su asociación con la carga de placa y con las placas de alto riesgo, más que ser la consecuencia directa de la hipoperfusión miocárdica. 

Carga de placa 

Las mediciones de la carga de placa aterosclerótica se pueden emplear como herramientas de pesquisa para evaluar la presencia y el grado de aterosclerosis en un determinado paciente. Además proporcionan buena información pronóstica, ya que se supone que a mayor cantidad de placas mayor será la probabilidad de que alguna sufra ruptura o erosión y cause un episodio. Esas mediciones se pueden efectuar con tecnología invasiva o no invasiva. 

Ecografía intravascular (IVUS)

La ecografía intravascular (IVUS, por las siglas del inglés) evalúa con exactitud las dimensiones de la luz arterial y el volumen de la placa y ayuda a evaluar las estenosis, especialmente en el tronco coronario. Además puede cuantificar con exactitud la carga de placa, actuando así como un excelente factor pronóstico de progresión de la enfermedad y de resultados desfavorables. En la práctica clínica, sin embargo, es una técnica que lleva tiempo, es invasiva y no se puede emplear para evaluar la enfermedad grave o la enfermedad de pequeños vasos debido al calibre bastante grande del catéter. La carga global de placa se cuantifica con mucha mayor facilidad con enfoques no invasivos. 

Puntuación del calcio en las arterias coronarias 

La puntuación de calcio en la arteria coronaria (CAC) mediante TC mide con exactitud la carga aterosclerótica global de las arterias coronarias. Aunque estas placas calcificadas en general son estables, la puntuación CAC es pronóstica, probablemente porque es un sustituto del número de placas adyacentes menos estables. Muchos grandes estudios demostraron que agregar la puntuación CAC a las Puntuaciones de Riesgo de Framingham pronostica mejor los episodios coronarios. El pronóstico alejado de la población sin evidencia de calcificación coronaria en la TC es tan bueno que el tratamiento preventivo indicado por las recomendaciones se puede disminuir.

Ecografía carotídea 

La ecografía carotídea está ganando lugar como herramienta de pesquisa y método para evaluar la carga de placa aterosclerótica. Esto último se efectúa en menos de 5 minutos y sin radiación ionizante ni necesidad de contraste. Además, la técnica es barata y portátil, de modo que se puede emplear para poblaciones que no acceden con facilidad al sistema de salud. 

Características adversas de la placa 

Estudios histopatológicos postmortem mostraron que la mayoría de las placas que sufren ruptura y causan infarto del miocardio tienen características patológicas especiales, como una capa fibrosa delgada, inflamación, un gran núcleo necrótico, hemorragia intraplaca y microcalcificación. En la búsqueda de estas palcas vulnerables los investigadores emplearon cada una de estas características adversas como posible objeto de estudios por imágenes. 

Histología virtual por ecografía intravascular 

Es una técnica invasiva que emplea el análisis espectral de la retrodispersión de la ecografía para clasificar los constituyentes de la placa como fibroso, fibrolipídico, calcificado y necrótico. Tiende a sobrestimar la verdadera prevalencia de las lesiones con núcleo necrótico en contacto con la luz y también es limitada para tratar de identificar las placas vulnerables.

Tomografía de coherencia óptica

La tomografía de coherencia óptica (TCO) incorpora un cable de fibra óptica intracoronario que emite luz en el espectro del infrarrojo cercano y mide la retrodispersión de los tejidos durante la retirada rotacional a lo largo de la arteria. Una ventaja de la TCO es su excelente resolución axial, que permite el análisis microestructural detallado de las capas superficiales de la placa. En especial, la TCO permite obtener imágenes de los trombos, la ruptura de placas y la erosión superficial de la placa con mayor sensibilidad que la de otras modalidades. También se la emplea cada vez más para la expansión del stent y las complicaciones pos intervención. La medición detallada del grosor de la capa fibrosa también es posible. Proporciona así un medio para evaluar la vulnerabilidad de la placa, así como también de monitorear la progresión de la enfermedad y la estabilización de la placa en respuesta al tratamiento. 

Espectroscopía del infrarrojo cercano 

Las moléculas orgánicas absorben y reflejan la luz de manera diferente a longitudes de onda específicas. Cuando la luz del infrarrojo cercano se emite en un tejido, el espectro de absorbencia refleja su composición química. Esta técnica puede detectar los lípidos dentro de la placa aterosclerótica, creando un “quimiograma” que es posible emplear para identificar las lesiones ricas en lípidos.

Arteriografía coronaria por TC 

A diferencia de la arteriografía coronaria invasiva, que muestra sólo la luz coronaria, la ACTC permite evaluar y caracterizar la placa coronaria. La ACTC se emplea extensamente para clasificar cada placa como calcificada, no calcificada o mixta. Además se la puede emplear para evaluar la carga de placa y para identificar una gama de características adversas de la placa, como el remodelado positivo, la placa con baja atenuación y la calcificación en parches. La identificación de estas características de la placa de alto riesgo también señala prospectivamente a los pacientes con aumento del riesgo de síndrome coronario agudo. 

Arteriografía cardiovascular por resonancia magnética 

Las imágenes ponderadas en T1 son el único enfoque de RM cardiovascular que puede evaluar las placas simultáneamente en los tres territorios epicárdicos. Se orienta a la metahemoglobina, un componente de los trombos y la hemorragia aguda que tiene una señal muy alta en imágenes ponderadas en T1. En pacientes con infarto del miocardio, esta técnica demostró sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 90% para los trombos agudos en el lugar de la ruptura de placa. Al igual que los datos de TC, este método de RM se puede emplear también para identificar a los pacientes con aumento del riesgo de episodios cardiovasculares. A diferencia de los estudios por imágenes de la placa coronaria mediante ACTC, los estudios con RM son sólo para la investigación. 

Placas vulnerables y pacientes vulnerables 

Estudios retrospectivos vincularon la placa culpable con diversas características de los estudios por imágenes, pero estudios prospectivos sugirieron que estas placas supuestamente de alto riesgo raras veces causan episodios clínicos. La explicación más probable para esta aparente discrepancia es que la gran mayoría de las placas de ‘alto riesgo’ cicatrizan sin ruptura. Incluso si se rompen, este hecho suele ser subclínico y produce crecimiento de la placa más que infarto de miocardio. 

Las placas vulnerables no aparecen aisladamente. Numerosas placas con esas características a menudo se encuentran en diferentes lugares de la vasculatura. Aunque muchas cicatrizan, otras con el tiempo se vuelven vulnerables. A la larga, durante el curso de este proceso dinámico, una de estas placas podría romperse cuando la sangre es lo suficientemente trombogénica como para desencadenar trombosis coronaria e infarto del miocardio. Aunque sería poco probable que las placas vulnerables causaran episodios, su identificación puede contribuir a identificar a los pacientes vulnerables con estado de enfermedad activa que tienen aumento del riesgo de infarto del miocardio. Estos pacientes vulnerables podrían recibir tratamientos sistémicos intensivos para ayudar a estabilizar las placas de alto riesgo actual y futuro en toda la vasculatura. Aunque es una hipótesis atractiva, todavía es necesario trabajar mucho para evaluar si esta estrategia es eficaz. 

Actividad de la enfermedad 

El aumento de la actividad de la enfermedad se asocia con progresión más rápida de la misma, características adversas de la placa y mal pronóstico. Se están creando técnicas de estudios por imágenes moleculares invasivas y no invasivas para medir la actividad de la enfermedad directamente en las arterias coronarias.

Fluorescencia del infrarrojo cercano 

Los estudios por imágenes con fluorescencia del infrarrojo cercano (FIRC) son una nueva herramienta de investigación invasiva, que se puede emplear para medir la actividad de la enfermedad dentro de la vasculatura mediante marcadores fluorescentes. La FIRC emplea la longitud de onda del infrarrojo cercano, que aumenta la penetración en los tejidos. Se crearon catéteres combinados FIRC y TCO que permiten mapear la actividad de la enfermedad en imágenes anatómicas precisas de la vasculatura. 

El único agente fluorescente aprobado hasta ahora para su empleo en personas es el verde indocianina (VIC), que se usa para estudios de los vasos de la retina y de la coroides. El VIC ubica las placas inflamadas en conejos ateroscleróticos y en muestras de endarterectomía de la carótida humana. Aún es necesario mucho trabajo para poder emplear esta técnica en personas. 

PET–TC híbrido 

La actividad de procesos de enfermedad específicos en el corazón actualmente se puede medir por métodos no invasivos. Los sistemas PET–TC híbridos abrieron el camino, con el empleo de marcadores creados en su mayoría para oncología. El primer marcador PET ampliamente estudiado en la vasculaura fue el 18F FDG. Este análogo de la glucosa marca las células con grandes demandas metabólicas, incluidos los macrófagos vasculares, que emplean más glucosa que las células de alrededor, sobre todo en condiciones de hipoxia. El 18F FDG se evalúa con mayor frecuencia en las carótidas y la aorta; su captación está aumentada tras un infarto de miocardio y ubica la placa culpable tras un accidente cerebrovascular.

Lamentablemente, es difícil aplicar los estudios por imágenes de las placas con 18F FDG PET a las coronarias, porque la glucosa es la mayor fuente de energía del miocardio y en consecuencia, la captación de 18F FDG en el ventrículo izquierdo suele enmascarar la actividad en las arterias coronarias. Surgió entonces interés sobre el empleo de otros marcadores PET más específicos, como el 18F fluoruro, que se fija preferentemente a las zonas de microcalcificación vascular más allá de la resolución de la TC. De esta manera, el 18F fluoruro se puede emplear para detectar zonas de nuevas calcificaciones vasculares y valvulares. 

Aunque estas investigaciones están limitadas por el bajo número de pacientes, la capacidad del PET 18F fluoruro para identificar prospectivamente a los pacientes con aumento del riesgo de infarto del miocardio es actualmente objeto del estudio de observación, multicéntrico PREFFIR, de 700 pacientes. 
Estos trabajos mostraron la factibilidad de los estudios por imágenes de las coronarias con PET y la posibilidad de evaluar la actividad de la enfermedad en estos vasos. 

Estudios por imágenes multiparamétricos 

Los estudios por imágenes con marcadores de estenosis de la luz arterial, isquemia del miocardio, carga de placa, características adversas de las placas y actividad de la enfermedad proporcionan información complementaria sobre la aterosclerosis coronaria. Nuevos enfoques que combinen estos diferentes factores podrían mejorar el pronóstico del riesgo cardiovascular. La evidencia de varios estudios apoya esta hipótesis.

Evolución de las estrategias innovadoras de estudios por imágenes 

El tratamiento de la enfermedad coronaria se centra sobre: 1) la identificación y el alivio de los síntomas de angina de pecho y 2) la identificación de los pacientes con aumento del riesgo de infarto del miocardio, a fin de poder introducir tratamientos preventivos y evitar episodios adversos. Actualmente se cuenta también con nuevos fármacos, en especial los inhibidores de PCSK9, que disminuyen considerablemente el colesterol, tienen efectos secundaros mínimos y se prevé que son muy eficaces. Sin embargo, estos fármacos son también muy caros. Su empleo exigirá la orientación cuidadosa hacia aquellos que están en mayor riesgo, lo que también destaca la necesidad de mejores métodos de estratificación del riesgo

Estudios por imágenes de las placas 

El paradigma actual de los estudios por imágenes coronarios se basa sobre la detección de zonas de estenosis luminal obstructiva y de la isquemia miocárdica que éstas causan. Aunque este enfoque sigue siendo útil para aliviar la angina de pecho, la angioplastia luminal intracoronaria así orientada no ha logrado disminuir la incidencia de infarto del miocardio. Las estrategias que identifican las placas vulnerables demostraron ser igualmente ineficaces, ya que no lograron mejorar la evolución natural de la aterosclerosis. 

Estudios por imágenes de Ios pacientes 

La estrategia de evaluar la enfermedad aterosclerótica a través de múltiples placas y territorios podría ser más eficaz. Este enfoque, en lugar de señalar la placa que podría causar un episodio, se centra en los pacientes vulnerables con aterosclerosis extensa, aumento de la actividad de la enfermedad y múltiples características de placas de alto riesgo, que tienen aumento del riesgo global de un episodio cardiovascular adverso. Estas placas pueden estar en cualquier lugar de la circulación coronaria o carotídea. El valor pronóstico positivo de este enfoque será considerablemente mayor que la estrategia de la placa individual. 

El siguiente sería uno de los muchos enfoques posibles para esta estrategia, que por supuesto necesita intensa investigación antes de poder recomendarla. El primer paso para identificar a los pacientes con aterosclerosis y aquellos con carga de placa avanzada, sería la pesquisa con ecografía carotídea o con la puntuación CAC. Esta información se podría emplear para intervenciones en los hábitos de vida e indicación de medicación sencilla, como estatinas y aspirina. La pesquisa centrada en comunidades de alto riesgo o de bajo nivel socioeconómico podría contribuir a aumentar al máximo la rentabilidad y los resultados clínicos.

Para los pacientes con carga de placa avanzada se continuará con estudios por imágenes no invasivos. Se recomienda la ACTC, ya que se la puede emplear para evaluar la carga de placa, la estenosis luminal, las características de las placas de alto riesgo simultáneamente, junto con los datos pronósticos que apoyan la evaluación combinada de estos factores.

Los pacientes considerados de alto riesgo con este estudio podrían recibir tratamientos intensivos, según sea apropiado (como inhibidores de PCSK9, tratamiento antiplaquetario dual, revascularización). En pacientes con calcificación coronaria extensa, insuficiencia renal o enfermedad coronaria conocida, las pruebas para isquemia se podrían emplear para una mayor estratificación del riesgo y para ayudar a orientar las decisiones sobre la revascularización. 

Con el mayor desarrollo de los estudios por imágenes, se podrían añadir más niveles de estratificación. Por ejemplo, estudios con PET en los pacientes con datos desfavorables en la TC para medir la actividad de la enfermedad. Los estudios por imágenes invasivos de reservarían para aquellos pacientes que se consideren para revascularización, en los que estos estudios podrían contribuir a orientar y optimizar este procedimiento. 


Barreras a la implementación a futuro 

Durante los últimos 10–15 años se produjo una notable expansión de los estudios por imágenes cardiovasculares, pero aún es necesario mucho trabajo para traducir estos adelantos en una mejor práctica clínica. Estudios aleatorizados, controlados, serán esenciales para confirmar la eficacia clínica de cualquier nueva modalidad de estudios por imágenes.

Otra cuestión importante es que los estudios por imágenes son caros, especialmente en relación con la evaluación de los factores de riesgo y los biomarcadores sanguíneos. La rentabilidad de cualquier estrategia de estudios por imágenes se debe evaluar cuidadosamente. Además, los enfoques combinados que emplean factores de riesgo y biomarcadores para elegir los estudios por imágenes son atractivos y se deben explorar cuidadosamente. 

La exposición a la radiación que se asocia con la TC y los estudios de medicina nuclear también se debe tener en cuenta. Es una preocupación sobre todo en los pacientes que probablemente necesiten repetidos estudios durante toda su vida. En este contexto, la creación de estudios por imágenes nucleares de baja radiación y sin radiación sigue siendo un objetivo importante, pero difícil. Los adelantos tecnológicos están conduciendo a la disminución de la dosis de radiación con ACTC, así como con las técnicas nucleares. Por último, estudios mecanísticos para reducir las brechas en los conocimientos fisiopatológicos son esenciales. En especial, es necesario continuar investigando el concepto de erosión de la placa y crear métodos de estudios por imágenes para poder pronosticar mejorar este importante proceso patológico. 


Conclusiones 

Los adelantos en los estudios por imágenes cardíacos permiten ver directamente el ateroma coronario, tanto con estrategias invasivas como no invasivas. Distintas modalidades pueden proporcionar información detallada y complementaria con respecto a la carga de enfermedad, las estenosis de la luz, la isquemia del miocardio, las características adversas de la placa y la actividad de la enfermedad. Esta información ha aumentado los conocimientos del proceso de la enfermedad, pero será necesario considerable trabajo para traducirla a herramientas de pronóstico del riesgo preciso y mejores resultados para los pacientes con enfermedad coronaria.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

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