Cómo actuar basado en las mejores evidencias disponibles | 13 JUN 16

Epilepsia en el embarazo

Resumen de la evidencia actual respecto de las mujeres con epilepsia que están embarazadas o en plan de embarazarse.
Autor/a: Michael Owen Kinney, James Morrow Fuente: BMJ 2016;353:i2880 doi: 10.1136/bmj.i2880 (Published 2 June 2016) Epilepsy in pregnancy
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Introducción

Cada 1.000 embarazos nacen entre 2 y 5 bebés de madres epilépticas. En las mujeres epilépticas, el embarazo puede despertar gran preocupación por el bienestar de la madre y el feto. La mayoría de las mujeres con epilepsia no tendrá mayor frecuencia de crisis convulsivas y el 96% dará a luz a niños sanos. Sin embargo, algunas mujeres (entre 14 y 32/100) sí experimentarán un aumento de la frecuencia de las convulsiones, lo que puede ser perjudicial para la madre o el feto. No hay ensayos controlados aleatorizados (ECA) de fármacos antiepilépticos en mujeres con epilepsia. La evidencia proviene de un estudio de observación y los datos de los registros, e indica que algunos fármacos antiepilépticos se asocian a un riesgo más elevado de anormalidades del desarrollo neurológico y congénitas. Algunos fármacos antiepilépticos que se consideran seguros para el feto pueden estar asociados con un aumento del riesgo de convulsiones y mortalidad en la madre.

Lo que es necesario saber

• El 96% de los bebés nacidos de madres con epilepsia no tendrá malformaciones importantes

• Asesorar antes de la concepción a las mujeres con epilepsia, en el seguimiento de rutina y en cada visita médica cuando sea apropiado

• Derivar a las mujeres con epilepsia que desean quedar embarazadas a los servicios especializados para evaluar su plan de diagnóstico y tratamiento

• Informar a las mujeres con epilepsia que se embarazan inesperadamente que deben continuar con su medicación habitual y referirlas urgente al especialista

• Informar a las mujeres embarazadas con epilepsia que toman medicamentos antiepilépticos que deben toman 5 mg de ácido fólico/día durante todo el embarazo

 

Factores relacionados con el embarazo que contribuyen al empeoramiento del control de las convulsiones

• Falta de sueño durante la última etapa del embarazo, el parto y el pos parto

• Estrés y la ansiedad

• Cambios hormonales

• Cambios farmacocinéticos con disminución de los niveles plasmáticos de los fármacos antiepilépticos, sobre todo lamotrigina

• Falta de adherencia al tratamiento farmacológico debido al temor de que el desarrollo fetal se vea afectado

• Cambio a un fármaco menos eficaz debido a la percepción de que el riesgo de teratogénesis es menor


¿Cómo afecta el embarazo a la epilepsia?

Los factores relacionados con el embarazo pueden influir en el control de las convulsiones. Las mujeres que están libres de crisis los 9 meses previos a la concepción tienen mayor probabilidad de no tener crisis durante el embarazo. Un estudio prospectivo multicéntrico grande (European Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy) (EURAP) mostró que el buen control de las crisis en el primer trimestre parece asociarse con un buen control más tarde en el embarazo. Se demostró que el riesgo de convulsiones durante el parto fue de 14 a 26/1.000 embarazos, mientras que el riesgo de un estado epiléptico fue bajo, <1/100 embarazos.

¿Cuál es la experiencia de la mujer?

La información que brindan las mujeres que planean un embarazo resulta inadecuada y no facilita la toma de decisiones. Los datos de una encuesta realizada a 12.000 mujeres epilépticas muestran que un tercio (n = 549) no tenía planeando tener más hijos debido a los factores relacionados con su epilepsia. Un tercio de las pacientes con hijos (n = 419) expresó que no había recibido ninguna información sobre el embarazo y la medicación antiepiléptica.

Las circunstancias sociales y las estructuras de apoyo disponibles influyen en la experiencia de las mujeres embarazadas con epilepsia. Las mujeres de las zonas más desfavorecidas socialmente son menos propensas a tomar ácido fólico antes de la concepción, tuvieron más crisis convulsivas y usaron regímenes medicamentosos menos favorables desde el punto de vista teratogénico. Esto debe ser considerado a la hora de brindar asesoramiento reproductivo, ya que el asesoramiento y el apoyo específico deben adaptarse a las ideas del propio paciente, sus preocupaciones y expectativas.

¿Cuáles son los riesgos asociados a las convulsiones durante el embarazo?

No hay evidencia de que las convulsiones focales (con o sin alteración de la conciencia, anteriormente denominadas convulsiones parciales o complejas), las convulsiones mioclónicas o las crisis de ausencia afecten al feto negativamente. Los informes de casos indican que las convulsiones focales pueden causar bradicardia fetal durante el embarazo y fuera de él, y cualquier convulsión con pérdida de la conciencia tiene el potencial de causar un traumatismo. Las convulsiones tónicoclónicas generalizadas pueden ocasionar lesiones por ahogamiento, accidentes de tránsito y caídas. Específicamente en el embarazo, el trauma abdominal puede provocar la ruptura de las membranas fetales con infección posterior y parto prematuro, aunque el riesgo absoluto es bajo. Las convulsiones tónicoclónicas generalizadas también pueden causar hipoxia fetal y acidosis. En el análisis de regresión múltiple de 38/249 niños de un estudio retrospectivo clínico, las convulsiones maternas tónicoclónicas múltiples (≥5) se vincularon con un coeficiente intelectual verbal inferior.

La tasa de mortalidad de las mujeres con epilepsia durante el embarazo o el puerperio se estima en 1:1.000, en comparación con 1:10.000 de las mujeres sin epilepsia. La investigación confidencial halló que entre los años 2009 y 2012, en el Reino Unido se produjeron 14 muertes maternas: 12 mujeres murieron por muerte súbita inesperada durante la epilepsia y 2 por ahogamiento. De esas mujeres, solo 2 habían recibido asesoramiento preconcepción, 7 habían sido derivadas al especialista pero solo 3 habían logrado controlar la epilepsia antes del embarazo.

Muerte súbita inesperada en la epilepsia (MSIE)

¿Qué es?

• Se refiere a la muerte súbita e inesperada de un paciente con epilepsia, que no está relacionada con el trauma, el ahogamiento o el estado epiléptico

• Puede ocurrir asociada a una convulsión, y el examen postmortem no revela una causa estructural o toxicológica

• Las mujeres deben estar informadas de esta situación

¿Se puede reducir el riesgo?

El riesgo de MSIE puede reducirse mediante:

  • La formación en primeros auxilios de la familia;
  • evitar dormir solo o en decúbito prono;
  • Adherir al tratamiento farmacológico y al ajuste por el descenso de los niveles del fármaco

¿Está relacionada con la elección del fármaco?

• Se han planteado dudas acerca de la elección de los fármacos (en particular la lamotrigina) como un factor de riesgo de MSIE. En un estudio de casos y controles, de 26 casos (15 mujeres) de MSIE, la incidencia global estimada de MSIE fue de 1,0/1.000 pacientes años

• La incidencia de MSIE en las mujeres que toman lamotrigina se estimó en 2,5/1.000 años-paciente, mayor que en las mujeres que no toman lamotrigina (0,5/1.000 pacientes)

• La asociación entre lamotrigina y muerte materna puede reflejar su uso común o el hecho de que los niveles del fármaco caen durante el embarazo, dando lugar a la aparición de convulsiones

Asesoramiento preconcepción en mujeres con epilepsia

La mejor práctica es discutir los planes de embarazo en ocasión del seguimiento de rutina y oportunamente en las consultas. El asesoramiento preconcepción para las mujeres con epilepsia incluye los consejos generales aplicables a todas las mujeres sobre los riesgos del consumo de cigarrillo y alcohol, y los beneficios de la dieta, el sueño regular y el ejercicio. Todas las personas con epilepsia deben ser advertidas de evitar bañarse o nadar solos y evitar trepar a lugares altos. Las mujeres pueden ser estimuladas a corregir los diversos factores modificables que puedan reducir el riesgo de convulsiones durante el embarazo.

¿Quién puede prestar la mejor atención?

La guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre la epilepsia reconoce que la mejor práctica es la colaboración entre la clínica de la epilepsia y la obstetricia, pero no la recomienda como práctica de rutina para ser implementada ampliamente. Las mujeres embarazadas con epilepsia necesitan recibir una vigilancia regular por parte de especialistas en obstetricia, ginecología, neurología y enfermería especializada en epilepsia. Si no hay equipos clínicos disponibles, es conveniente la derivación a un especialista en epilepsia o a un neurólogo, así como a un obstetra con un interés en los trastornos médicos. Lo ideal es la derivación precoz, por lo menos un año antes de planificar la concepción, lo que permite la revisión del diagnóstico (hasta un tercio de las personas con diagnóstico de epilepsia tiene un diagnóstico alternativo, como la epilepsia de causa cardíaca o psicógena), la discusión sobre los riesgos y los daños del tratamiento, la optimización del régimen de fármacos antiepiléptico y, la estimulación para notificar al registro del Reino Unido e Irlanda, para vigilar en forma continua los principales riesgos de malformación congénita mayor.

 

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