Abordaje del consumo de sustancias en la atención primaria
"Esta prueba permite evaluar el consumo de todas las sustancias psicoactivas y aplicar una intervención breve en forma simple"
Introducción y objetivos
El consumo de sustancias representa una carga significativa para la salud pública ya que genera un monto considerable de morbilidad y mortalidad y una disfunción social y laboral. Por dicho motivo, un grupo internacional de investigadores y médicos especialistas en adicciones crearon la prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST). La aplicación de la prueba tiene lugar en el ámbito de la atención primaria de la salud donde pueden existir inconvenientes relacionados con el diagnóstico del consumo de sustancias.
La creación de la ASSIST respondió a la necesidad de contar con una herramienta de administración rápida en comparación con las herramientas disponibles que pueda utilizarse en el ámbito de la atención primaria y en diferentes contextos culturales. Esta prueba permite evaluar el consumo de todas las sustancias psicoactivas y aplicar una intervención breve en forma simple. Su validez y confiabilidad fueron confirmadas en el ámbito internacional.
El riesgo asociado con el consumo de sustancias puede ser bajo, moderado o alto según se observe consumo ocasional o no riesgoso y nocivo, consumo regular y consumo frecuente o peligroso, respectivamente. Los pacientes de alto riesgo son diagnosticados más fácilmente que los pacientes con riesgo bajo o moderado. Debe considerarse que el consumo riesgoso puede generar una carga superior frente a la generada por el consumo dependiente. Por lo tanto, la ASSIST fue diseñada para identificar y tratar a las personas que consumen sustancias de manera riesgosa y pueden presentar dependencia.
La ASSIST consiste en un cuestionario dirigido a los pacientes y administrado por un profesional de la salud que incluye 8 preguntas y puede completarse en 5 a 10 minutos. Como resultado de su aplicación se obtiene un puntaje de riesgo para cada sustancia consumida y, de acuerdo con dicho resultado, se inicia una intervención breve sobre el consumo acorde con el riesgo que presente cada individuo.
La ASSIST también brinda información sobre el consumo de sustancias a lo largo de la vida y en los últimos 3 meses y permite identificar problemas intoxicación aguda, consumo regular, dependencia e inyección de sustancias y problemas relacionados con ésta.
A continuación se evaluarán las características de la ASSIST.
Administración de la ASSIST
La ASSIST puede ser administrada por cualquier profesional de la salud que atienda a pacientes que consumen sustancias. También puede ser empleada por los individuos que trabajan con personas que consumen sustancias y presentan un riesgo de daño. Esto involucra a enfermeras, trabajadores sociales, médicos, psicólogos, etcétera.
Los trabajadores de la atención primaria de salud tienen la oportunidad de realizar una evaluación del estilo de vida a una gran cantidad de pacientes como parte de la atención habitual. En general, los individuos que consumen sustancias y acuden al nivel primario de atención no presentan cuadros graves, lo cual aumenta la probabilidad de respuesta al tratamiento.
La utilización de la ASSIST debería tener lugar en todos los pacientes al menos una vez por año, especialmente en lugares donde la prevalencia de consumo de sustancias es elevada. El consumo generalmente comienza durante la adolescencia. En consecuencia, dicha etapa de la vida es el momento para iniciar las evaluaciones, aunque hasta el momento la ASSIST sólo fue validada en adultos.
La ASSIST puede administrarse sola o formar parte de una evaluación de salud general, del estilo de vida, del riesgo clínico o de los antecedentes del individuo. A la hora de aplicarla es importante que el entrevistador tenga una actitud de escucha, empatía e imparcialidad. Proteger la privacidad de los pacientes y la confidencialidad de la información es especialmente importante para obtener respuestas completas y fidedignas. Se recomienda elegir el momento más adecuado para administrar la prueba y responder a las necesidades de los pacientes.
"Cada sustancia genera problemas de salud específicos, aunque también puede provocar problemas sociales, legales y económicos"
Consumo de sustancias y sus efectos específicos
La ASSIST es útil para evaluar el consumo de todas las sustancias psicoactivas y el nivel de riesgo relacionado con cada sustancia consumida. Si bien el consumo se asocia con problemas de salud mental y físicos, también pueden observarse disfunciones sociales, laborales o académicas. Los motivos del consumo son una cuestión importante a evaluar. El cuadro clínico puede corresponderse con una intoxicación aguda o un consumo regular o dependiente. Asimismo, debe considerarse que la inyección de drogas aumenta los riesgos de dependencia, sobredosis, psicosis e infecciones locales o sistémicas. Cada sustancia genera problemas de salud específicos, aunque también puede provocar problemas sociales, legales y económicos.
Productos de tabaco
Los productos de tabaco causan el mayor número de muertes por consumo de sustancias psicoactivas y representan un problema importante de salud pública. Las complicaciones de salud incluyen la hipertensión arterial, la diabetes y el asma. Además, los fumadores pasivos pueden presentar infecciones respiratorias, alergias y asma, en tanto que las embarazadas tabaquistas tienen un riesgo mayor de aborto espontáneo, parto prematuro y bebés con bajo peso.
Alcohol
El consumo de alcohol puede aumentar el riesgo de enfermedades prematuras, disminuir la calidad de vida e, incluso, causar la muerte. También puede generar problemas sociales, laborales y académicos. La ingesta de alcohol durante el embarazo aumenta el riesgo de trastornos físicos y mentales en los niños. Además, el consumo repetido genera tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia, con el consiguiente riesgo de delirium tremens, una emergencia médica. Los síntomas de abstinencia de alcohol incluyen los temblores, la sudoración, la ansiedad, las náuseas, los vómitos y la diarrea, el insomnio, las cefaleas, la hipertensión areterial, las alucinaciones y las convulsiones.
Cannabis
El riesgo de muerte por intoxicación con cannabis es muy bajo, en tanto que la combinación con otras drogas puede provocar sobredosis y muerte. No obstante, el cannabis afecta la salud en forma negativa y similar al tabaco, aun en embarazadas. Además, puede aumentar la gravedad de otras enfermedades como la hipertensión arterial, las cardiopatías, las enfermedades respiratorias y el cáncer.
Cocaína
La cocaína es una droga estimulante y genera problemas de salud mental y físicos, además de aumentar el riesgo de intoxicación y muerte súbita de origen cardíaco. El consumo se asocia con conductas riesgosas como la inyección de sustancias psicoactivas y la promiscuidad, con el consiguiente riesgo de infecciones. Debido a que el efecto de la cocaína puede ser breve, existe una tendencia hacia el consumo elevado de la sustancia en una sesión. A esto se suma la dependencia psicológica significativa que produce.
Estimulantes de tipo anfetamina
Los estimulantes de tipo anfetamina (anfetamina, dexanfetamina, metanfetamina y éxtasis o MDMA) tienen efectos similares a los de la cocaína pero su perfil farmacológico es diferente. El consumo puede causar muchos problemas mentales y físicos, incluida la malnutrición y el daño cerebral permanente. Otros problemas asociados con el uso de estimulantes incluyen los de índole social, económica, laboral y académica.
Inhalantes
Las sustancias que pueden inhalarse o respirarse pueden tener diferentes acciones farmacológicas. En este grupo se incluyen la gasolina, los solventes, los aerosoles, las lacas con bencina y los pegamentos o disolventes con tolueno, entre otros. Los efectos observados a corto plazo pueden ser las náuseas, los vómitos, las cefaleas y la diarrea. En dosis elevadas se observan trastornos de la pronunciación, desorientación, confusión, falsas ilusiones, debilidad, temblores y alucinaciones. Asimismo, pueden causar coma o muerte por infarto.
Sedantes y píldoras para dormir
Los sedantes y las píldoras para dormir abarcan las benzodiazepinas y los compuestos
relacionados con éstas. Estas drogas pueden generar tolerancia y dependencia a corto plazo, así como abstinencia con síntomas desagradables como ansiedad, insomnio, depresión, cefaleas, sudoración y fiebre, náuseas, vómitos y convulsiones. En general las benzodiazepinas no causen muerte por sobredosis, excepto que se combinen con otras sustancias como el alcohol, el paracetamol, los antidepresivos y los opiáceos.
Alucinógenos
Los alucinógenos pueden ser naturales o sintéticos e incluyen sustancias como la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), la psilocibina y la psilocina (hongos psicotrópicos), la ketamina, la fenciclidina (PCP) y la mescalina. Su consumo afecta la percepción de la realidad y genera alucinaciones, distorsión cognitiva, desorientación y alteración anímica. En general, los efectos de los alucinógenos son impredecibles y varían según el individuo y el contexto. La dependencia de alucinógenos no es muy frecuente. En consecuencia, el consumo es generalmente experimental y ocasional.
Opiáceos
Los opiáceos son depresores del sistema nervioso central e incluyen sustancias ilegales como la heroína y el opio, y sustancias legales, principalmente analgésicas. En general, los opiáceos se inyectan o se fuman, lo que puede causar problemas adicionales. No obstante, también pueden consumirse por vía oral, sublingual o anal. La sobredosis de heroína se observará principalmente ante su combinación con otras drogas como el alcohol o las benzodiazepinas.
Presentación y aplicación de la ASSIST
La ASSIST incluye una presentación que puede ser leída al usuario. Durante la presentación se explicará de qué sustancias se va a hablar en la entrevista. Con dicho fin, la ASSIST contiene una lista de categorías y nombres de sustancias asociadas con cada categoría. Hasta el momento no existe una versión autoaplicada de la ASSIST. No obstante, la entrevista brinda ventajas como el uso en individuos con niveles bajos de alfabetización.
El cuestionario ASSIST contiene instrucciones para guiar a los entrevistadores, algunas de las cuales permiten omitir preguntas o indagar más para obtener respuestas precisas. Las preguntas 1 y 2 determinarán cuáles sustancias se deben evaluar a continuación.
La pregunta 1 se refiere al consumo de sustancias a lo largo de la vida, aunque sea sólo una vez. Si la respuesta es “no” para todas las sustancias, aun para el consumo durante la edad escolar, la entrevista se da por terminada.
La pregunta 2 debe hacerse únicamente para cada sustancia que se consumió y permite evaluar la frecuencia de dicho consumo en los últimos 3 meses.
Si se consumió alguna sustancia en los últimos 3 meses, se continúa con las preguntas 3, 4 y 5 para cada sustancia consumida. La pregunta 3 permite evaluar el consumo de alto riesgo o la dependencia de una sustancia. La pregunta 4 tiene el fin de definir si el consumo generó problemas y con qué frecuencia se presentaron dichos problemas durante los últimos tres meses. Es importante que el entrevistador conozca los problemas más frecuentes relacionados con el consumo de sustancias específicas y los utilicen como ejemplos para guiar a los pacientes.
La pregunta 5 sólo se refiere a las sustancias consumidas en los últimos 3 meses y tiene el fin de identificar la disfunción cotidiana generada por el consumo de sustancias.
La pregunta 6 se aplica con el fin de averiguar si otra persona manifestó preocupación por el perfil de consumo de sustancias del paciente. Esta pregunta debe hacerse con relación a todas las sustancias mencionadas en la pregunta 1 sobre el consumo a lo largo de la vida.
La pregunta 7 se relaciona con la dependencia o el consumo de sustancias de alto riesgo y permite evaluar la pérdida de control sobre el consumo a lo largo de la vida.
Es sabido que la adicción es crónica y recurrente y generalmente requiere un tratamiento prolongado. En consecuencia, la pregunta 7 evalúa los intentos concretos para reducir o suspender el consumo. La pregunta 8 se refiere al antecedente de consumo mediante inyección y su objetivo es indicar la dependencia o el consumo de alto riesgo.
Puntaje de la ASSIST y su interpretación
Cada pregunta del cuestionario tiene diferentes respuestas posibles de las cuales el individuo debe elegir una opción. Cada respuesta de las preguntas 2 a 7 se corresponde con un puntaje determinado. Una vez finalizada la entrevista, el entrevistador sumará los puntajes correspondientes a cada sustancia y obtendrá un puntaje de riesgo que puede asentarse en la última página del cuestionario. Luego de obtener el puntaje de riesgo se iniciará una conversación sobre el consumo.
El puntaje se corresponderá con un riesgo bajo, moderado o alto que definirá la intervención terapéutica a aplicar. De todos modos, es importante destacar que los trastornos relacionados con el consumo de sustancias son multifacéticos y existen numerosos factores que modifican el riesgo y las consecuencias negativas del consumo como los antecedentes familiares, las comorbilidades, la edad, el sexo y el nivel socioeconómico.
La ASSIST incluye una tarjeta de informe de retroalimentación que se completa al final de la entrevista y se utiliza para informar al paciente su nivel de riesgo relacionado con el consumo de sustancias. Además, el paciente podrá llevarse la tarjeta a modo de recordatorio de lo conversado durante la consulta. Si el riesgo es bajo se aplicará el tratamiento habitual correspondiente al motivo de consulta. Los pacientes con un riesgo moderado deben recibir una intervención breve, de 3 a 15 minutos de duración, destinada a brindar retroalimentación por medio de la tarjeta de informe. Esto disminuirá el consumo de sustancias en forma notoria.
Además, los pacientes recibirán estrategias de autoayuda para reducir o eliminar el consumo de sustancias e información adecuada a la sustancia que refirieron consumir. Ante un riesgo alto también debe aplicarse la intervención breve ya que puede ser útil para aumentar la probabilidad de evaluación y tratamiento especializados. Es recomendable asegurar el acceso a un tratamiento y comunicar los riesgos inherentes al consumo de drogas mediante inyección.
Utilización de la ASSIST en la práctica clínica
Para implementar un programa de detección del consumo de sustancias e intervención breve se requiere el compromiso del personal. Dicha implementación comprende la planificación, la capacitación, la vigilancia y la retroalimentación. La planificación permite diseñar el programa y asegurar la adaptación de los procesos a cada contexto de atención.
La capacitación del personal que participa en el programa es fundamental para lograr la eficacia de éste e incluye la lectura de los manuales, el reconocimiento de la importancia del programa y la explicación de los procedimientos de implementación y del papel de cada profesional. También es fundamental explicar el modo de administración de la prueba.
La vigilancia regular del programa es importante para garantizar la solución de los problemas relacionados con su implementación y medir su eficacia. La difusión de los resultados de la vigilancia permitirá aplicar mejoras continuas y mantener el compromiso del personal. Por último, el éxito del programa también dependerá de la utilización de informes por escrito y del intercambio de opiniones entre los integrantes del equipo de atención.
SIIC
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Consumo combinado de cocaína, etanol, cannabis y benzodiacepinas
