Los situaciones y las recomendaciones | 17 MAY 16

Toma de decisión intraoperatoria

La decisión de realizar procedimientos adicionales no planificados en pacientes anestesiados.
Autor/a: Langerman A, Siegler M, Angelos P J Am Coll Surg 216; 222(5): 956-960
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"Las decisiones intraoperatorias requieren un balance de los principios de beneficencia, no maleficencia  y autonomía"

Introducción

Los documentos de consentimiento informado que los pacientes firman antes de la cirugía brindan generalmente a los cirujanos permiso para cambiar el plan quirúrgico en respuesta a complicaciones, eventos no esperados o anatomía inusual. No obstante, los cirujanos  ocasionalmente deben tomar decisiones críticas intraoperatorias que pueden no haber sido discutidas con el paciente antes de la inducción anestésica.

En un artículo previo [1], los autores de este trabajo encararon la ética de llamar a colegas cirujanos a la sala de operaciones para una consulta intraoperatoria, para ayudar a la toma de una decisión, o para brindar las destrezas técnicas necesarias para responder a desafíos quirúrgicos no anticipados. Las cuestiones que quieren abordar en el presente artículo son si hay o debería haber restricciones sobre la habilidad del cirujano para actuar ante esos desafíos no anticipados mediante la realización de procedimientos adicionales, y que procesos deberían seguir los cirujanos para alcanzar decisiones éticamente aceptables sobre la realización de procedimientos adicionales.

Las decisiones intraoperatorias de los cirujanos en nombre de los pacientes son especiales porque frecuentemente son urgentes, muchas veces durante el procedimiento quirúrgico; son tomadas en nombre de un paciente que no es capaz sólo temporalmente de tomar decisiones y que ostensiblemente retornará a un estado competente después de emerger de la anestesia; e involucran sopesar los riesgos y beneficios de detener la cirugía para permitir que el paciente se despierte para participar en la decisión, versus el riesgo adicional generado por la necesidad de una segunda operación y anestesia. Los autores creen que esa confluencia de factores hace que la toma de decisión durante la cirugía en los pacientes anestesiados sea particularmente desafiante y merezca ser examinada.

Consideremos el siguiente escenario: un cirujano está efectuando una colecistectomía de rutina en una mujer de mediana edad por litiasis vesicular, cuando reposiciona la cámara y los separadores, descubre una considerable masa uterina exofítica que era desconocida antes del procedimiento. La masa está adherida al intestino pero la exposición es buena y la biopsia sería técnicamente sencilla. Llama a un colega especializado en ginecología oncológica para asesoramiento y el colega está convencido, basado en la apariencia, que se trata de un cáncer uterino que podría ser factible de resección.

Los cirujanos discuten las opciones para el manejo, incluyendo completar sólo la colecistectomía y despertar a la paciente; añadir una biopsia de la masa a la colecistectomía; y (si la biopsia intraoperatoria es positiva) realizar una resección definitiva inmediata de la masa, incluyendo el útero, un segmento de intestino delgado y la disección de los ganglios linfáticos.

Como en otras decisiones médicas, las decisiones intraoperatorias requieren un balance de los principios de beneficencia (actuar en el mejor interés del paciente), no maleficencia (no hacer daño) y autonomía (respetar las preferencias del paciente).

El principio de autonomía plantea problemas especiales porque, bajo anestesia, el paciente no puede participar en las decisiones. La autonomía del paciente podría ser respetada de dos maneras: ya sea difiriendo las decisiones hasta que el paciente pueda ser despertado para participar en la decisión, o asumiendo que el paciente le ha dado permiso al cirujano para realizar procedimientos adicionales y necesarios. La última presunción podría basarse sobre opciones previamente indicadas por el paciente, participación de un subrogante (generalmente la familia), el conocimiento de los valores del paciente desarrollado a través de una relación médico-paciente preexistente, o por aplicación del estándar de “paciente razonable”.

¿Bajo qué circunstancias se deben tomar las decisiones intraoperatorias?

Idealmente, las decisiones quirúrgicas pueden ser diferidas hasta que el paciente sea capaz de participar en el proceso de toma de decisión. Sin embargo, existen al menos tres circunstancias donde eso no es posible: si la situación quirúrgica es una emergencia, tal como un sangrado incontrolable; si abortar el procedimiento antes de tomar una acción adicional podría causar daño al paciente, como cuando la exposición quirúrgica es escasa y sería muy complicada durante una reoperación; o si el paciente tiene comorbilidades, tales como una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa, que hagan muy riesgosa la anestesia adicional para un segundo procedimiento.

En los casos de emergencia, el estándar del consentimiento dispensado [2] permite proceder, y el cirujano debe determinar cómo actuar en el mejor interés del paciente. En circunstancias en las que existe un peligro quirúrgico o anestésico potencial por posponer el procedimiento, ese peligro debe ser balanceado contra el derecho del paciente de tomar una decisión sobre su propia atención médica.

Más allá de las tres condiciones mencionadas, en donde los cirujanos podrían actuar sin despertar al paciente, hay otras circunstancias en donde es médicamente posible y apropiado diferir los procedimientos adicionales, pero el aplazamiento podría resultar en insatisfacción e inconveniencia del paciente. Cuando el paciente se despierta y se entera que necesitará un segundo procedimiento quirúrgico, puede objetar la necesidad de una segunda anestesia adicional, un segundo período de recuperación y un tiempo adicional fuera de su trabajo y hogar. Esas últimas circunstancias pueden ser las más desafiantes para la toma de decisión desde una perspectiva ética y no existen guías claras para cubrir esas circunstancias.

¿Quién debería tomar las decisiones intraoperatorias?

El paciente
La mejor manera de conocer las preferencias del paciente sería si éste hubiera establecido previamente las decisiones que aplican para la situación quirúrgica actual. Si el paciente ha documentado previamente sus deseos, como una directiva “quirúrgica” adelantada, ese documento podría informar la toma de decisión. Por ejemplo, si un paciente con insuficiencia arterial y necrosis de 3 dedos acepta la amputación de los mismos, pero además da permiso también para la amputación de todo el pie si se lo considera necesario, esa decisión intraoperatoria no tendría que ser objeto de discusión. El cirujano debería seguir esas directivas en la medida en que cubren la decisión tomada de antemano.

En muchos sentidos, el propósito del proceso de consentimiento informado es explicar las cuestiones potenciales que pueden surgir durante la cirugía y obtener la información del paciente sobre cómo proceder en los distintos escenarios. Eso no es una directiva anticipada per se, sino más bien una oportunidad para el cirujano para obtener suficiente información para actuar en nombre del paciente, de haber una necesidad de decisión intraoperatoria. Eso puede lograrse incluso en el entorno de incertidumbre preoperatoria; los cirujanos obtendrán a menudo el consentimiento de los pacientes sometidos a cirugía exploratoria (por ejemplo, laparotomía exploradora) para varios procedimientos “posibles” que podrían o no ser efectuados, dependiendo de los hallazgos.

Desafortunadamente, eventos no esperados, complicaciones raras, o hallazgos inusuales, por su propia naturaleza, no serán frecuentemente discutidos con el paciente antes de la cirugía y también sería probable que no se codifiquen en la directiva anticipada. En esos casos, los cirujanos a menudo recurren a otras fuentes para informar la decisión y obtener un consentimiento sustituto.

Subrogantes

"Puede ser injusto e inapropiado cargar a los miembros de la familia con una decisión pesada cuando no habían tenido una guía explícita de su ser amado"

Aparentemente la decisión natural de un sustituto es generalmente la de un miembro de la familia que acompañó al paciente el día de la cirugía y que está en la sala de espera. Esos miembros de la familia son de fácil acceso para la discusión y se asume ampliamente que están familiarizados con el paciente. No es infrecuente para un cirujano pausar brevemente la operación para salir y discutir una situación imprevista con la familia antes de proceder. Esas discusiones tienen muchos beneficios potenciales e incluso podrían ser esperadas por la familia [3]. Sin embargo, esas conversaciones deben llevarse a cabo con precaución, porque la persona que acompaña al paciente al hospital el día de la cirugía podría no ser un decisor apropiado u óptimo.

En una entrevista a 100 pacientes de cirugía general preguntados acerca de sus preferencias para la toma de decisión en un escenario de hallazgos intraoperatorios inesperados, 9 (14%) de 64 pacientes que reportaron que habían designado un decisor, indicaron que esa persona no era la persona en la sala de espera ni estaba listada en su historia clínica [4]. Eso pone en entredicho la práctica de tomar por defecto a un acompañante o incluso confiar en la historia clínica para seleccionar un sustituto apropiado; idealmente, se le pide al paciente que confirme la identidad de su sustituto preferido justo antes del procedimiento. Cuando el paciente no ha designado un subrogante, existe una jerarquía de decisores sustitutos, que varía con las leyes de cada estado [5].

Ocasionalmente, la familia o incluso un sustituto designado podría no ser un decisor óptimo. En algunos casos, los hallazgos intraoperatorios podrían ser considerados tan personales que sería inapropiado compartirlos con la familia sin el consentimiento explícito del paciente (por ejemplo, secuelas de enfermedades de transmisión sexual o abuso de drogas, o cuestiones involucrando la capacidad reproductiva). Además, el tipo de decisiones que surgen de momentos inesperados en la cirugía frecuentemente no son menores y puede acarrear un riesgo de discapacidad permanente para el paciente. Los subrogantes podrían ser reacios a aceptar las cosas que pueden tener un impacto profundo sobre la calidad de vida del paciente a largo plazo.

Algunos subrogantes podrían aceptar las opciones tomadas por su ser querido y, en esas situaciones, presumiblemente tendrían la autoridad final para hacer un juicio sustituto en nombre del paciente [2,6]. No obstante, a menudo el cirujano no tendrá manera de conocer cuan cierto o preciso es el miembro de la familia sobre los deseos del paciente y la evidencia de los estudios de toma de decisión del final de la vida sugieren que los subrogantes están frecuentemente equivocados sobre los deseos de un paciente [7,8].

Por lo tanto, puede ser injusto e inapropiado cargar a los miembros de la familia con una decisión pesada cuando no habían tenido una guía explícita de su ser amado. Si un sustituto toma una decisión que es contraria a los deseos del paciente o percibida como tal por el paciente después de un mal resultado, existe la posibilidad de ira, pesar y sustancial deterioro de la relación entre el paciente y su subrogante.

Los autores creen también que la toma de decisión intraoperatoria es infrecuente cuando se compara con otras situaciones en las que los médicos recurren a los subrogantes para ayudar en las decisiones.

Primero, el entorno en donde se deben tomar las decisiones intraoperatorias no sólo es inesperado para el paciente y sus subrogantes, sino también para el cirujano.

Segundo, La decisión debe ser tomada rápidamente, sin oportunidad de prolongadas reuniones familiares, consultas éticas [5], consejeros multidisciplinarios [9] o espera vigilante.

Tercero, el paciente, en la mayoría de los casos, está sólo temporariamente incapacitado y, por lo tanto, será capaz de juzgar la decisión y a los decisores rápidamente después de que la decisión quirúrgica haya sido tomada.

Esa confluencia de factores – desafíos con la identificación de un decisor apropiado, la rapidez con la que deben hacerse decisiones técnicas y el potencial para consecuencias inmediatas en un paciente competente – crean un escenario en el que mucha de la carga de la toma de decisión recae sobre el cirujano.

El cirujano
Existen escenarios claros en donde el cirujano es el decisor más apropiado, particularmente en el entorno de los eventos adversos. Así como el cirujano debería ejercer apropiadamente su integridad profesional rechazando realizar un procedimiento que sabe que podría causar daño y no ser beneficioso para el paciente [10], el cirujano debería también rechazar dejar un evento quirúrgico adverso inesperado sin atender, En esos casos, puede no ser necesario el permiso de la familia u otro subrogante dado que una negativa a permitir que el cirujano enfrente el evento adverso no sería cumplida.

 

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