Utilidad de la angiografía coronaria por TAC y del puntaje de calcio

"Los pacientes asintomáticos con riesgo elevado pueden beneficiarse de un aumento en la vigilancia médica"

Introducción

Tanto en Europa como en América del Norte, la incidencia de muerte súbita cardíaca es de aproximadamente 50-100 casos cada 100 000 habitantes en la población general. La muerte es la primera y única manifestación de enfermedad cardiovascular (ECV) en al menos la mitad de estos casos, y más del 80% de estos sujetos, en las autopsias, presentan enfermedad arterial coronaria (EAC) subclínica.

Actualmente, el manejo cardiovascular de pacientes asintomáticos se rige por los factores de riesgo tradicionales que incluyen: diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia familiar (HF), enfermedad arterial periférica (EAP) e hipertensión grave. El puntaje de calcio en las arterias coronarias (PCAC), según demuestran diversos estudios, es útil para refinar la estratificación de riesgo en estos pacientes de riesgo elevado.

Se postuló que los pacientes asintomáticos con riesgo elevado pueden beneficiarse de un aumento en la vigilancia médica, y en este contexto, la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) permite la evaluación de la EAC subclínica. El objetivo del presente estudio observacional multicéntrico fue determinar si la ACTC mejora la predicción de riesgo, más allá del PCAC, en pacientes sin síntomas de EAC, pero con riesgo elevado de desarrollar ECV.

Métodos

En el servicio ambulatorio de 2 centros académicos hospitalarios, médicos o practicantes seleccionaron a pacientes, de entre 45 y 70 años, para la realización de prevención primaria de acuerdo a las normativas vigentes. Se incluyeron pacientes con alto riesgo de desarrollar ECV por la presencia de un factor de riesgo como DM, HF, EAP, hipertensión grave o más de 10% de riesgo coronario según el sistema europeo.

Se definió la DM como una glucosa en ayunas mayor de 7.0 mmol/l o mayor de 11.1mmol/l 2 horas después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa; la hipercolesterolemia familiar como la presencia de una mutación en el receptor de lipoproteínas de baja densidad o por una concentración de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad por encima del percentil 95 combinado a las características clínicas típicas en el paciente o en un familiar de primer grado; la hipertensión grave como una presión sistólica mayor de 160 mm Hg o diastólica mayor de 100 mm Hg; y la EAP por antecedentes de cirugías percutáneas, o tratamiento médico de la ateroesclerosis en una arteria no coronaria.

Todos los pacientes incluidos recibían consejos sobre el cambio de vida o terapia médica de base. Los criterios de exclusión incluyeron antecedentes de EAC, disfunción renal (creatinina sérica mayor de 120 mmol/l), alergia a los contrastes, ritmo cardíaco irregular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o embarazo.

Se obtuvieron imágenes mediante una TC multidetector de más de 64 filas, y se detectó el calcio en las arterias coronarias mediante un escaneo axial por electrocardiograma. De acuerdo al PCAC, los pacientes fueron estratificados en los siguientes subgrupos: 0, de 1 a 100, de 101 a 400, y mayor de 400. La ACTC aportó un árbol arterial según un modelo de 17 segmentos, y permitió describir la presencia, extensión, y gravedad de la EAC.

El grado de estenosis fue clasificado visualmente como menor del 29%; del 30% al 49%; del 50% al 69%; mayor del 70%; u oclusión completa (100%). Posteriormente, los pacientes fueron clasificados en grupos de acuerdo a la gravedad de la EAC: EAC obstructiva, EAC no obstructiva o ausencia de EAC.

En segundo lugar, los pacientes fueron clasificados por el número de arterias coronarias obstructivas: 3 vasos o EAC principalmente izquierda, EAC obstructiva de 2 vasos, EAC de un solo vaso, EAC no obstructiva, o ausencia de EAC. Adicionalmente, la carga de la placa arterial se puntuó a nivel general de la siguiente manera: estenosis menor del 29%, con puntaje 0; estenosis del 30% al 40% con puntaje 1; estenosis de 50% al 69% con puntaje 2; y una estenosis mayor del 70% con puntaje 3.

El criterio principal de valoración fue una combinación de efectos adversos que incluyó mortalidad global, infarto de miocardio no fatal (IM), angina inestable, o revascularización coronaria luego de los 90 días de la realización de la ACTC. Mediante cuestionarios, visitas ambulatorias, o historias clínicas electrónicas de los pacientes se obtuvo la información sobre los eventos clínicos.

Resultados

Entre septiembre de 2006 y marzo de 2013, 665 pacientes, con una edad promedio de 56±9 años, fueron incluidos en el estudio. La mayoría de ellos recibieron terapia médica, y las estatinas (492 pacientes; 74%) fueron la medicación más prescripta. En 174 pacientes no se detectó calcio en las arterias coronarias, mientras que en 127 pacientes (19%) se determinó un puntaje mayor de 400.

Ciento veintiséis pacientes (19%) no presentaron EAC detectable en la ACTC, 337 pacientes (51%) presentaron EAC no obstructiva, y se detectó EAC obstructiva en 192 pacientes (29%). Así también se observó EAC en la TCCA de 66 pacientes (38%) con cero de PCAC.