Reconocimiento precoz niños | 16 MAY 16

Identificación del paciente con sepsis

Vía de identificación del paciente pediátrico con sepsis.
Autor/a: Bradshaw C1, Goodman I2, Rosenberg R2, Bandera C2, Fierman A2, Rudy B2. Pediatrics. 2016 Mar;137(3):1-8.
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Introducción

El shock séptico sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y hospitalización en los niños en todo el mundo. La Asociación Americana del Corazón/Campaña sobre Parámetros de la Práctica Clínica para el Soporte Hemodinámico del Shock Pediátrico y Neonatal y la Sobrevida de la Sepsis del Colegio Americano de Cuidados Críticos hace hincapié en la terapia temprana, dirigida al objetivo, en la primera hora de la identificación.

Cada hora de retraso en la terapéutica se asocia con un riesgo cada vez mayor de mortalidad. En las salas de urgencias pediátricas, las herramientas de diferenciación de gravedad y los protocolos de shock séptico demostraron que reducen el tiempo para el reconocimiento del shock séptico y la iniciación de antibióticos y líquidos. También se ha demostrado que éstos inciden de manera positiva en los resultados, incluyendo disminución de la duración de la internación y una tendencia hacia la disminución de la mortalidad. Estas herramientas pueden tener un papel en las unidades de internación pediátricas; sin embargo, su uso en estos lugares no ha sido ampliamente estudiado.

En mayo de 2013, el Departamento de Salud del Estado de Nueva York exigió que los hospitales tengan un sistema para identificar y manejar la sepsis severa el 31 de diciembre de 2013 (Secciones de las Normas y Reglamentos de los Códigos de Nueva York 405,2 y 405,4). Antes de la intervención de los autores, no había un sistema de detección de sepsis en la sala de pediatría y no había un protocolo de manejo estandarizado.

El objetivo principal de los autores fue identificar y evaluar a todos los pacientes pediátricos con posible sepsis a través de la implementación exitosa de una vía de identificación de la sepsis. El objetivo fue alcanzar el 80% de adherencia con la vía de identificación por parte de enfermería y personal de la institución dentro de los 6 meses. También determinaron el porcentaje de pacientes con un cribado anormal y el porcentaje de pacientes con un cribado anormal con un subsiguiente diagnóstico médico de posible sepsis o de sepsis grave/shock séptico.


MÉTODOS

Diseño del estudio y escenario

Se realizó un gráfico de revisión mensual de los pacientes ingresados en la sala de pediatría general del Hospital Tisch entre octubre de 2013 y octubre de 2014 con signos vitales consistentes con posible sepsis. Los autores utilizaron un diseño de serie de tiempo interrumpido para evaluar la enfermería y la adherencia médica para la vía de identificación de la sepsis. La unidad pediátrica cuenta con 32 camas clínicas/quirúrgicas dentro un centro médico académico terciario. Hay varios servicios que internan pacientes en la unidad pediátrica, incluyendo pediatría general, subespecialidades pediátricas y subespecialidades pediátricas quirúrgicas. Hay 56 residentes rotantes de pediatría que asisten a todos los pacientes internados que requieren supervisión pediátrica. Antes de la intervención, existía en la unidad un equipo de respuesta pediátrica, pero no había un sistema de alarma temprano.

Desarrollo y descripción de la vía de identificación

La vía de identificación de la sepsis se desarrolló durante el verano de 2013 como parte de una estrategia a nivel institucional que implica un equipo de mejora multidisciplinaria  de los médicos de internación de pediatría, médicos del servicio de emergencias, médicos de terapia intensiva, jefes de enfermería, una enfermera de cabecera, una enfermera educadora, y un médico residente. La vía se inició en la unidad pediátrica en octubre de 2013 en conjunto con un protocolo de manejo de la sepsis grave en pediatría que se basa en las guías de la Asociación Americana del Corazón/Colegio Americano de Cuidados Críticos.

La vía consistía en un signo vital como cribado, seguido de una inmediata evaluación médica estandarizada. Los criterios para el signo vital de cribado y la evaluación médica fueron adaptados de las definiciones de la Conferencia de Consenso de la Sepsis Pediátrica del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS en inglés) y de las guías de la Asociación Americana del Corazón/ Colegio Americano de Cuidados Críticos con varias modificaciones.

Un cribado anormal se definió como una anormalidad de la temperatura como desencadenante inicial, combinado con una frecuencia respiratoria anormal (de Warren y colaboradores y utilizado anteriormente en las guías de Sepsis Severa BCCH) o una anormalidad del ritmo cardíaco (ajustado por grado de fiebre como describe Cruz y colaboradores). El recuento de glóbulos blancos no estaba incluido en el cribado, ya que estos datos podrían no estar disponibles para todos los pacientes en el momento de la evaluación.

Para unificar el protocolo, se tomaron los signos vitales en todos los pacientes cada 4 horas. Una vez que ser un conjunto anormal de signos vitales consistente con un cribado anormal, la enfermera de cabecera notificó al médico residente que entonces debería evaluar al paciente dentro de los 10 minutos. Durante la evaluación, el médico consideró si otra condición aparte de la sepsis podría explicar las alteraciones persistentes de los signos vitales (por ejemplo, dolor, anemia, deshidratación) y si el paciente tenía una infección sospechada o demostrada. El paciente se evaluó luego para detectar signos de disfunción de órganos consistente con sepsis grave/ shock séptico.

La vía recomendaba que los pacientes con posible sepsis pero sin disfunción de órganos sean manejados con monitorización continua, de acuerdo con la indicación del médico, reevaluación, y la consideración de la reposición de líquidos y antibióticos. Cualquier paciente con disfunción de órganos fue tratado inmediatamente de acuerdo al protocolo de sepsis grave/shock séptico y derivado a la UCIP. El médico residente fue responsable de documentar una evaluación, un diagnóstico basado en el examen (sin sepsis, posible sepsis, sepsis grave/shock séptico), y  realizar un plan en el registro médico de los pacientes con un cribado anormal. Si un paciente tenía más de 1 cribado anormal durante la admisión, se esperaba al médico para continuar la evaluación del paciente y documentar una nueva evaluación del paciente cada 12 horas hasta que cesen los cribados anormales.

Implementación de la Vía y Educación del Médico y de Enfermería

Los autores realizaron las siguientes acciones para educar a las enfermeras y a los médicos y para aumentar la conciencia de la vía en la unidad.

Un mes antes de su implementación, se distribuyó la vía de identificación de sepsis a todas las enfermeras de la unidad y a los médicos residentes y fue publicada en lugares prominentes en la sala de internación y en las salas de trabajo.

Una enfermera educadora y la enfermera jefe educaron a todas las enfermeras y a los técnicos que atienden pacientes y pusieron de relieve la importancia de la identificación de los signos vitales que constituyen un cribado anormal y de notificar al pediatra de inmediato.

Los profesionales fueron entrenados en reuniones y recibieron una copia de la vía a través del correo electrónico. La vía y el protocolo de sepsis grave fueron publicados en el sitio web del departamento de pediatría. Los profesionales fueron re entrenados en una reunión a los 6 meses de la implementación. 
Se incluyó un orden establecido para el manejo de la sepsis grave pediátrica en el expediente médico electrónico del hospital (EMEH).

A partir del mes 1 de la implementación y continuando durante todo el periodo de estudio, los médicos residentes que comenzaban su rotación mensual en la sala de pediatría se sometieron a una corta orientación. Esta orientación incluyó una revisión de la forma adecuada de utilizar la vía, así como instrucción en el diagnóstico y manejo del SIRS, la sepsis, la sepsis severa y el shock séptico.

Durante los primeros 6 meses de la implementación, los médicos en su rotación por internación, las enfermeras de la sala, y los técnicos que atienden al paciente participaron en simulacros mensuales de códigos de sepsis basados generalmente en los casos difíciles del último mes. 
Miembros del equipo de mejora revisaron los registros mensualmente, y se proporcionaron mensualmente datos de adherencia y retroalimentación a través del correo electrónico al equipo de mejora, al de enfermería, y a los médicos residentes.

Todos los proveedores de cuidado de pacientes completaron un módulo en línea obligatorio en todo el hospital sobre reconocimiento temprano del manejo de la sepsis.


Intervenciones

Se implementaron varios ciclos de planificar-hacer-estudiar-actuar para mejorar la adherencia de enfermería y de los médicos residentes a la vía. En el momento de la implementación, el cribado no se estaba integrado en el EMEH, y los médicos residentes y las enfermeras de la unidad registraron en una herramienta de cribado en papel. Se proporcionó una "insignia compañera" con una versión abreviada del cribado a todas las enfermeras de la sala y a los médicos residentes. Esto permitió a las enfermeras comprobar rápidamente si un paciente tenía un cribado anormal, cuando se registraba una anormalidad de la temperatura. Para aumentar el conocimiento de la vía, se añadió la discusión de todos los pacientes con un cribado anormal al grupo de seguridad diaria preexistente.

La revisión de la adherencia durante los primeros 3 meses de la implementación reveló que sólo el 57% de los cribados anormales de los signos vitales documentados por enfermería tenían una nota de documentación de la evaluación del médico para una posible sepsis. Se llevaron a cabo varias intervenciones para aumentar la adherencia del médico a la vía. Las enfermeras fueron instruidas para utilizar una frase con guión para transmitir la urgencia de un cribado anormal para alertar a los médicos. Esta frase era "su paciente cumple criterios para una posible sepsis, por favor evaluar al paciente de inmediato".

Se realizó una conferencia sobre la vía de identificación de la sepsis y el diagnóstico y tratamiento de la sepsis a todos los residentes de pediatría. Además, se creó una plantilla de evaluación de la sepsis en el EMEH para disminuir el tiempo requerido por el médico para documentar la evaluación, así como para estandarizar la documentación. En esta plantilla se requiere que los médicos elijan un diagnóstico en base de sus resultados mediante el uso de un menú desplegable con opciones incluyendo sin sepsis, SIRS, posible sepsis y sepsis grave/shock séptico e incluyó una definición de estos diagnósticos para ayudar a los médicos residentes en su proceso de toma de decisiones.

Métodos de evaluación

Los autores realizaron un gráfico mensual de revisión de todos los pacientes con un cribado anormal en la unidad pediátrica durante el año de implementación. Tres de los autores desarrollaron un conjunto de guías sobre la recolección de datos y una hoja de cálculo para introducir los datos relevantes. Se realizaron pruebas piloto sobre las guías y la hoja de cálculo en los primeros 3 meses de la intervención y se modificaron para mejorar la recopilación de datos. Cada mes, se generó una lista de pacientes a partir de la historia clínica electrónica para el mes anterior, identificando a todos los pacientes con una anormalidad en la temperatura (>38,5ºC o <36ºC) en cualquier momento durante la internación.

El tiempo se constató utilizando fecha y hora del EMEH. Entonces estos gráficos fueron evaluados para identificar si el paciente tenía otros criterios de signos vitales consistentes con un cribado anormal en el momento de la temperatura anormal. Fue examinada la documentación de enfermería para determinar si la enfermera documentó que notificó al médico del cribado anormal en el EMEH. Estos gráficos luego se volvieron a examinar para determinar la presencia de la documentación médica sobre la evaluación para sepsis dentro de las 12 horas posteriores a un cribado anormal. Cuando surgieron preguntas acerca de la interpretación de los datos, los autores se encontraron, revisaron el gráfico y las guías, y llegaron a un consenso.

El diez por ciento de los gráficos fueron revisados para la adherencia a las guías para la abstracción. Para asegurarse de que los pacientes con sepsis severa/shock séptico no se perdieron por el cribado de signos vitales, también se utilizó el EMEH para identificar todos los informes de niños con una lista de problemas del EMEH de sepsis, sepsis grave/shock séptico y revisaron una lista de todos los pacientes con los códigos de sepsis, sepsis severa/shock séptico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión y 10ª.

La principal medida fue la adhesión de enfermería y del médico residente con la identificación de la vía de la sepsis. Los autores calcularon cada mes el porcentaje de cribados anormales asociado con el reconocimiento de enfermería y la notificación al médico y el porcentaje de cribados anormales con evaluación documentada para sepsis por parte de un médico. La medida secundaria fue el porcentaje de todas las admisiones de pacientes a la unidad con ≥1 cribado anormal. Los autores calcularon a continuación, el porcentaje de pacientes con ≥1 cribado anormal que tenía un subsiguiente diagnóstico médico de posible sepsis y sepsis grave/shock séptico. Estos registros fueron re-examinados por 2 médicos revisores para ver la exactitud del diagnóstico y la concordancia con las Definiciones de Sepsis de la Conferencia del Consenso Internacional de Sepsis Pediátrica de 2005.

 

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