Estimación del riesgo | 25 ABR 16

Estimación del riesgo en el niño febril

Estudio transversal sobre la sobreestimación del riesgo en la evaluación del niño febril.
Autor/a: deVos-Kerkhof E1, Roland D2, de Bekker-Grob E3, Oostenbrink R1, Lakhanpaul M4, Moll HA5. Eur J Pediatr. 2016 Apr;175(4):563-72.


Abreviaturas
IC: Intervalo de confianza / PCR: Proteína C reactiva / SE: Servicios de Emergencia / IBG: Infecciones bacterianas graves / EAV: Escala Analógica Visual

Introducción

El niño febril es una presentación común en los servicios de emergencias (SE), con un 10 a 20% de todos los pacientes pediátricos consultando por enfermedad febril solamente. La mayoría de los niños sufren infecciones simples auto limitadas que no necesitan tratamiento. Sin embargo, una pequeña proporción tendrá infecciones bacterianas graves (IBG) que requieren estudios, ingreso hospitalario, antibióticos y en algunos casos la admisión a cuidados intensivos. 

La comprensión de la toma de decisiones de los profesionales de la salud, en particular en relación con el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento es de vital importancia, especialmente debido a que los SE tienen cada vez más demanda de pacientes. Por otra parte, los errores de diagnóstico, especialmente en las enfermedades infecciosas, se encuentran entre las causas más comunes de demandas médicas por negligencia en pediatría.

Para apoyar la toma de decisiones en los niños febriles, se desarrollaron diferentes modelos de predicción clínica en la década pasada. Aunque la mayoría de los estudios sobre modelos de predicción reportan una buena precisión y alto cumplimiento, la aplicación en la atención de emergencia pediátrica es limitada. Una de las razones podría ser que la estimación intuitiva de los médicos de las probabilidades puede ser tan buena como, o mejor que, los modelos de predicción. Por otra parte, la falta de evidencia sobre los umbrales de decisión basados en la clínica hace que el proceso de aplicación de modelos de predicción sea complejo en la práctica clínica. 

El objetivo de este estudio fue estimar los umbrales de riesgo en los cuales los niños serían manejados como IBG de acuerdo con el juicio médico, mediante la evaluación de viñetas de vídeo de niños febriles que consultan en el SE. Las medidas secundarias incluyeron la determinación del efecto de las investigaciones mediante el registro de las estimaciones de riesgo después de la información del valor de la proteína C-reactiva, determinando las características presentes que influyen en estos riesgos y la comparación de la percepción del riesgo clínico con las estimaciones de riesgo utilizando un modelo validado de predicción (herramienta del niño febril, Feverkidstool en inglés).


Métodos

Diseño del estudio y entorno

Los autores realizaron un estudio transversal con viñetas de vídeo reales de niños febriles que se presentaron al SE pediátrico del Leicester Royal Infirmary de Leicester, Reino Unido. Todos los padres dieron su consentimiento formal para que las imágenes de vídeo fueran vistas por los profesionales de la salud bajo las guías de política de confianza del proceso publicado previamente. El consentimiento para la recolección de las imágenes de video fue concedido por el Comité Nacional de Ética en Investigación de East Midlands.

Población de estudio
Se invitó a participar a pediatras y médicos de urgencias pediátricas de la población de la red REPEM (Investigación en Medicina de Emergencia Pediátrica, Europa; www.pemdatabase.org/REPEM.html), y a pediatras de hospitales escuela con interés en cuidados agudos y emergencias de los Países Bajos y Reino Unido (104 invitaciones). A los que no respondieron se les envió un recordatorio cada 4 semanas, con un máximo de cuatro envíos por persona.

Intervención del estudio: viñetas de video
A los participantes del estudio se les mostró vía web 21 viñetas de vídeo de niños febriles. Las viñetas eran una mezcla de niños de diferentes categorías de edad con IBG potencial y niños con problemas auto-limitados simples, reflejando los diferentes niveles de gravedad de los niños febriles en la práctica. Los videos, con una duración media de unos 30 segundos, fueron grabados originalmente con fines educativos para los pediatras en formación como parte del REMIT (Refining Evaluation Methodologies for Practice Changing Interventions) (ISRCTN94772165). Los antecedentes y los signos vitales podían interpretarse fácilmente de las viñetas de vídeo o ser reportados como texto añadido.

Inicialmente, se preguntó a los participantes si habrían manejado al niño febril como si tuviera una IBG en base a la viñeta y a los antecedentes (por ejemplo, duración de la fiebre) solamente. A continuación, se les pidió que evaluaran el riesgo real de que el niño tenga una IBG en una escala analógica visual (EAV1). Por último, los autores añadieron diferentes valores de proteína C reactiva (PCR) y se les preguntó si habrían cambiado su evaluación de riesgo (EAV2). Las viñetas en línea y las respuestas de los encuestados fueron almacenadas en un servidor seguro protegido por contraseña.

Recolección de datos
Todos los datos recolectados en línea se exportaron en un formato anónimo como un archivo de Excel. Los autores recolectaron las respuestas a las siguientes preguntas:

(1) ¿Hubiera manejado a este niño como si tuviera una infección bacteriana seria? (Respuestas: sí/no).

(2) ¿Qué diagnóstico o terapéutica hubiera realizado? (Opciones: ninguna acción y/o alta; antipiréticos; ingesta de líquido; análisis de sangre; radiografía de tórax; punción lumbar; orina con tira reactiva; antibióticos orales; antibióticos por vía intravenosa; internación). Los participantes del estudio podían marcar todos los elementos que juzgaran pertinentes.

(3) ¿Cuál es la posibilidad de IBG en este niño? (Respuesta: 0-100% en una EAV (EAV1)). Como la PCR es el predictor más fuerte de la Feverkidstool, los autores estudiaron el valor adicional de la PCR en las decisiones de manejo de los médicos, con la siguiente pregunta.

(4) Se toma una PCR y se informa (valor continuo) mg/l. ¿Cuál es la probabilidad de IBG en este niño? (Respuesta: 0-100% EAV (EAV2)).

La información del participante se recogió después de terminadas las viñetas de vídeo. Estas preguntas incluyeron

(1) ¿Es usted un: médico clínico/pediatra de emergencias?

(2) ¿Cuánto tiempo ha estado trabajando como médico clínico/pediatra de emergencia? (Opciones: <5 años; 5-10 años; 10-15 años; >15 años)

(3) ¿Alguna vez ha pasado por alto o ha reconocido una infección grave demasiado tarde? (Opciones: sí/no).


Definiciones y medidas de resultado
Todos los participantes fueron informados sobre el concepto de IBG predefinido en la carta de invitación para el estudio: infección bacteriana demostrada por cultivo o radiográficamente (por ejemplo, meningitis, sepsis, bacteriemia, neumonía, infección del tracto urinario, gastroenteritis bacteriana, osteomielitis o etmoiditis). El resultado de la IBG en las viñetas se definió como el manejo del niño con una IBG. 

Descripciones detalladas sobre el desarrollo y la validación del Feverkidstool han sido publicadas anteriormente. La capacidad de discriminación reportada originalmente de acuerdo con el área bajo la curva ROC (ABC) del modelo para predecir neumonía fue de 0,81 (error estándar 0,04) y para otras IBG de 0,86 (error estándar: 0,03). Debido a que el Feverkidstool se basó en un modelo de regresión logística politómica, se calcularon dos puntuaciones de riesgo, una para neumonía y una para otras IBG (por ejemplo, infección del tracto urinario).

Los autores utilizaron la puntuación de riesgo más alta en la comparación con los valores de riesgo de la EAV de las viñetas de video. Los autores dicotomizaron los resultados de los diagnósticos realizados y/o la terapéutica. Este resultado fue considerado como "presente" si los participantes marcaban fluidos, análisis de sangre, radiografía de tórax, punción lumbar, orina con tira reactiva, administración de antibióticos por vía oral/intravenosa y/o internación. Cuando se eligió 'no acción y/o alta y/o antipiréticos", el resultado se calificó como "no presente".

Todas las viñetas tenían una declaración de la edad, temperatura y duración de la fiebre. Los signos y síntomas clínicos anormales fueron distribuidos entre las diferentes viñetas, con diez viñetas que tenían un signo de alarma, cuatro viñetas con dos signos de alarma y siete viñetas que tenían tres o más signos de alarma.

Análisis estadístico
En primer lugar, los autores evaluaron el rango de la mediana de riesgos estimada por juicio clínico (EAV) y el riesgo con el valor añadido de la PCR. En segundo lugar, los autores midieron las características de los pacientes con el manejo de la IBG representada con el análisis del experimento de elección discreta (EED). Por último, los autores compararon las puntuaciones de riesgo EAV con el modelo de predicción basado en el juicio (Feverkidstool).

Los EEDs son un enfoque cuantitativo para evaluar las preferencias, por ejemplo, de intervenciones médicas y se utilizan cada vez más en el cuidado de la salud. En los EEDs, se asume que los elementos importantes que influyen en las intervenciones médicas, como los signos vitales, pueden ser descritos por sus características (es decir, los atributos). Las características se especifican con más detalle por las variantes de esas características (es decir, niveles de atributos). Un segundo supuesto es que los niveles de los atributos están determinados por las preferencias de los individuos por una intervención médica.

Los autores estudiaron las variables clínicas de la Feverkidstool (www.erasmusmc.nl/feverkidstool) como atributos a la decisión de tratar o no a los niños febriles de las viñetas como una IBG. Todos los datos del EED se analizaron tomando cada elección entre dos alternativas de manejo como una observación. Utilizando el software NLogit http://www.limdep.com/ para la siguiente sentencia, las observaciones se analizaron mediante un modelo logístico.

Ya que había una falta de diversidad entre las variables clínicas "saturación de oxígeno" y "taquipnea" entre las viñetas, no se pudieron analizar estas variables tan necesarias. Las variables taquicardia y relleno capilar prolongado fueron tomadas como una sola variable clínica ya que su correlación era demasiado alta. La influencia de los diferentes coeficientes de las variables se probó para la significación estadística (p≤0,05). Actualmente no hay métodos estadísticos formales para determinar tamaño de la muestra para el EED; el estudio de los autores se esforzó para llegar al menos a 40 encuestados de la misma manera que los estudios anteriores.


Resultados

De los 104 participantes invitados, el 50,4% estuvo de acuerdo en participar y 42 (40,4%) participantes terminaron las viñetas de vídeo en línea. Los 42 participantes finales incluyeron 83% de pediatras y 17% de médicos de urgencias pediátricas. El cincuenta por ciento de los participantes tenía una experiencia laboral de más de 10 años. Casi la mitad de los participantes no había reconocido o había retrasado el diagnóstico de infección grave al menos una vez.

Intervención del estudio - viñetas de video
La mediana de edad de los niños fue de 12 meses (Rango intercuartil (RIC) 2-72), el 57% eran varones y la mediana del nivel de proteína C reactiva (PCR) fue de 60 mg/l (RIC 10-110). El 41% de las viñetas de vídeo fueron manejadas como una IBG de acuerdo con los participantes. Se comenzó con el diagnóstico y/o la terapéutica en el 77% de las viñetas de video. La mediana de riesgo antes de saber la PCR (EAV1) fue del 20% (RIC 9-50) y con la información de la PCR (EAV2) aumentó al 30% (RIC 10-60). Como los valores de PCR ya estaban disponibles en el primer vídeo en las viñetas 3 y 21, no se pudo medir ningún cambio en el riesgo.

Se realizaron más diagnósticos y/o terapéuticas cuando el niño se manejó como una IBG. Se administraron antipiréticos en el 65% de las viñetas de vídeo sin diferencias al estratificar por el resultado (IBGM). En el 94% de las viñetas de vídeo que se manejaron como IBG, se realizaron análisis de sangre y el 71% fueron hospitalizados.

Juicio clínico vs. diferentes niveles de PCR
Se visualizaron diferencias en las puntuaciones de riesgo clínico frente a los diferentes niveles de PCR. La mediana de las diferencias de riesgo clínico (EAV2-EAV1) se correlacionaron positivamente con un mayor nivel de PCR (IBGM sí: correlación de Pearson 0,53 (p=0,000) e IBGM no: correlación de Pearson 0,68 (p=0,000)). Los puntajes de riesgo de los niños clasificados desde el principio como IBG fueron influenciados solamente por los altos niveles de PCR (>65 mg/l), mientras que los niños que no se manejaron inicialmente como IBG fueron influenciados por los bajos niveles de PCR (> 40 mg/l).

 

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