Impacto funcional de una lesión torácica menor

Introducción

Las lesiones torácicas menores (LTM) representan consultas frecuentes en el departamento de emergencia (DE) de los centros de trauma y no trauma [1]. Aunque aproximadamente el 75% de los pacientes egresa después de una evaluación médica o quirúrgica en el DE [2], las complicaciones como el hemotórax tardío (HxT) y significativas limitaciones funcionales, pueden ocurrir en las siguientes semanas [3-5].

La literatura actual, pero limitada, que examina las consecuencias de las LTM sugiere que la presencia de fracturas costales se asocia posiblemente con limitaciones funcionales por hasta 3 o 4 meses después de la evaluación en el DE. Una consecuencia funcional de una LTM hubiera sido previsible, dado que estudios previos sobre lesiones ortopédicas menores mostraron un impacto funcional significativo hasta 12 meses después de la lesión [6,7].

Los determinantes de la declinación funcional después de una LTM no son bien conocidos. Tres estudios de cohorte de lesiones torácicas admitidas en centros asistenciales reportaron que los ancianos (≥ 65 años) tienen un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad [8-10]. Por lo tanto, es posible que la edad avanzada pueda influenciar la morbilidad de una LTM después del egreso del DE [11]. En un pequeño estudio exploratorio prospectivo sobre 40 pacientes, de los que el 85% había estado hospitalizado por su LTM, Kerr-Valentic y col. [3], reportaron que las fracturas de costillas pueden causar un significativo dolor después de la lesión.

También encontraron que las funciones físicas a los 30 días después de la lesión estaban deterioradas, con más frecuencia a medida que aumentaba el número de fracturas costales, y con la existencia de lesiones asociadas. Entre los 29 pacientes que fueron seguidos hasta por 4 meses, la media del total de días de trabajo o de actividades usuales perdidos fue de 70 ± 41.

Los autores del presente trabajo consideran que esa alta tasa de discapacidad podría ser causada por la presencia de complicaciones tardías subdiagnosticadas y/o la presencia de fracturas costales múltiples. De hecho, en un estudio retrospectivo de una base de datos de 167 pacientes hospitalizados con lesiones óseas torácicas y hemotórax, Sharma y col. [8],  encontraron que 7 pacientes (4,2%) tenían un HxT y que la mayoría eran añosos con múltiples fracturas costales.

En un estudio prospectivo que apuntó a definir la incidencia de complicaciones tardías después de traumatismos torácicos cerrados menores, Misthos y col. [4], hallaron que el 7,4% de los 709 pacientes seguidos de manera ambulatoria, fue diagnosticado con un HxT tardío dentro de los 14 días, todos los cuales presentaban al menos una costilla fracturada.

Más recientemente, Plourde y col. [5], mostraron una incidencia del 11,8% de HxT en una población canadiense y la ubicación de la fractura costal fue un factor determinante significativo del HxT. Sin embargo, ningún estudio de magnitud ha evaluado todavía la discapacidad que puede seguir a la LTM y su complicación tardía.

El objetivo primario de este estudio fue determinar la magnitud de la discapacidad en los pacientes con una LTM egresados directamente del DE, a los 30 y 90 días de la lesión. A continuación, tuvo como objetivo examinar la influencia de: (1) la presencia de un HxT; (2) el número de fracturas costales; y (3) la edad, sobre la capacidad funcional a los 30 y 90 días de la lesión.

Métodos

El diseño de este estudio fue el de un estudio de cohorte de 19 meses, prospectivo y observacional, con un seguimiento de 90 días. El mismo fue realizado en 4 DE canadienses afiliados a una universidad, desde el 1 de marzo de 2008 hasta el 1 de octubre de 2009. Se incluyeron a pacientes de 16 años o más con una LTM como queja clínica principal. La LTM fue definida como la presencia de una abrasión o contusión torácica, o una fractura de costilla sospechada/confirmada en las radiografías.

Esta amplia definición representó a todas las consultas por traumatismo torácico admitidas generalmente en el DE. Todos los participantes tenían que haber egresado del DE después de recibir atención por parte del médico primario, de emergencia u otro especialista. Los pacientes fueron excluidos si:

(1) tenían diagnóstico confirmado de hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar, tórax inestable o cualquier otra lesión torácica o abdominal interna significativa en la consulta inicial en el DE.

(2)  no podían ser seguidos ambulatoriamente (por ej., si vivían fuera de la provincia).

(3) si habían transcurrido desde la lesión hasta la consulta en el DE más de 3 días. El último punto de corte se basó en una publicación previa en un escenario de atención de urgencia, que mostró que el 90% de los pacientes buscaba atención médica dentro de las 72 horas [12]. Se obtuvo un consentimiento por escrito, a cargo de una enfermera de investigación.

Protocolo del estudio

El médico de planta, que desconocía el resultado del protocolo de investigación sobre limitaciones funcionales, realizó la atención inicial, la evaluación y la recolección estandarizada de datos, en el DE. Los pacientes recibieron la atención habitual de su médico para las instrucciones de egreso, manejo y régimen para el dolor. Después del egreso del DE, los pacientes retornaron para una medición estandarizada de los resultados médicos a los 7 y 14 días. Las visitas posteriores al DE incluyeron la evaluación de los niveles de dolor, examen clínico y radiografías de tórax de pie para investigar posibles complicaciones tardías.

El ajuste del régimen del tratamiento para el dolor fue dejado a la discreción del médico. La información sobre complicaciones tardías importantes a los 7 o 14 días, tales como hemotórax, neumotórax, neumonía, atelectasia o contusión pulmonar, fue obtenida de los reportes radiológicos. El hemotórax tardío fue la complicación primaria y se lo consideró presente si se observaba cualquier aparición de líquido pleural en la radiografía de tórax en posición vertical.

Las enfermeras de investigación realizaron las evaluaciones a los 30 y 90 días a través de entrevistas telefónicas; luego se evaluó el nivel de discapacidad funcional, dolor y complicaciones médicas de cada paciente. Este estudio fue aprobado por el Research Ethics Board de cada una de las 4 instituciones involucradas en el proyecto. Este estudio cumple con la declaración STROBE sobre estudios epidemiológicos observacionales.

Resultado primario

El estado funcional fue evaluado a los 30 y 90 días utilizando el Medical Outcome Short-Form Health Survey (SF-12). Esa escala deriva de la encuesta de salud SF-36, más grande [13], pero sigue siendo psicométricamente sólida y útil para monitorear los resultados en salud, tanto en poblaciones generales como específicas [14]. Contiene 12 preguntas que abordan 8 conceptos de salud: funcionamiento físico (FF) en las actividades diarias, el rol de las limitaciones debidas a problemas de salud físicos (RF), el dolor corporal generalizado limitante de las actividades habituales (DC), la salud general, energía/fatiga, funcionamiento social, y rol de la limitación debida a problemas de salud emocionales.

Los puntajes para cada elemento pueden ser transformados a una escala de 0 a 100, en donde 0 es el peor resultado y 100 el mejor resultado. También se pueden obtener 2 puntajes resumidos agregados (0-100): un puntaje resumido para la salud física general (SFG) y un puntaje resumido para la salud mental general (SMG). El SFG, SMG, FF, RF y DC, fueron considerados pertinentes para la cohorte y retenidos en la sección de resultados. Para la interpretación fácil de los resultados, los puntajes SFG y SMG fueron transformados sobre una base normal y divididos en: sin discapacidad/discapacidad leve (> 40), discapacidad moderada (25-40) y discapacidad severa (< 25), de acuerdo con publicaciones previas [6,15].

Los resultados secundarios fueron los siguientes: (1) dolor torácico auto-reportado que fue evaluado en 4 momentos (0, 14, 30 y 90 días) usando una combinación pragmática de escala análoga visual y escala numérica desde 0 (sin dolor) hasta 10 (dolor máximo). Una diferencia de más de 12 mm fue considerada clínicamente significativa [16,17]; (2) el número de días de trabajo perdidos fue recolectado de una fuente mixta: historias clínicas de los pacientes y auto-reportes durante las entrevistas de seguimiento.

Análisis de los datos

Las características clínicas y demográficas fueron descritas utilizando análisis univariados. Los principales efectos del HxT, número de costillas fracturadas, edad e interacción de 2 vías entre  cualquiera de esos 2 factores potenciales, fueron examinados con un modelo lineal generalizado para comparar los puntajes medios SF-12, a 30 y 90 días. Se utilizó una función de enlace de identidad y errores normales y se tomó en cuenta la variabilidad asociada con el diseño multicéntrico. Los análisis fueron estratificados por la presencia de fracturas costales y HxT.

El grupo de pacientes sin fracturas costales y sin HxT fue considerado como el de referencia. Luego, se ajustaron los modelos por factores potenciales de confusión, incluyendo sexo, mecanismo de lesión, comorbilidades y régimen inicial para el dolor. El mismo procedimiento fue usado para los niveles de dolor torácico auto-reportados y para el número de días de trabajo perdidos. A causa de la distribución no normal de algunos residuales, todos los resultados fueron validados con pruebas no paramétricas.

El nivel de significación estadística fue fijado a un nivel alfa de 0,05 con la prueba de dos lados de Wald. Además, se exploró la magnitud de las diferencias de grupo con la prueba del tamaño del efecto (TE) de Cohen para comparaciones apareadas. En general, un TE pequeño es considerado desde 0,20 a 0,49, un TE medio es de 0,50 a 0,79 y un TE grande es 0,80 o mayor [18], Los datos fueron analizados usando el programa SAS 0.2 para Windows (SAS Institute, Cary, NC).

Poder estadístico

Se estableció el tamaño de la muestra para empoderar el análisis de subgrupo planificado para el HxT. De acuerdo con la incidencia previamente reportada de HxT del 7% al 10% y basado en las simulaciones de poder de cálculo de Holman y col. [19], un tamaño de muestra estimado de más de 350 pacientes permite una detección de (1) un TE grande (0,8) en el subgrupo de HxT (mínimo, n = 35) y (2) un TE pequeño a mediano (0,2-0,5) en toda la cohorte, para α = 0,05.

Resultados

Durante el período en estudio, 548 pacientes elegibles fueron abordados para su participación, de los cuales 482 (88,0%) aceptaron participar en las evaluaciones a los 7 y 14 días posteriores a la LTM. Las entrevistas a los 30 y 90 días fueron completadas por 412 (85,5%) y 361 pacientes (74,9%), respectivamente.

Los pacientes perdidos a los 30 días del seguimiento fueron más jóvenes (media ± desvío estándar; 46,1 ± 18,2 vs 53,6 ± 16,4; P = 0,001), tuvieron menos HxT en las visitas a los 7 y 14 días (4,3% vs 13,6%; P = 0,03), menos complicaciones tardías significativas (10,0% vs 26,0%; P = 0,004) y menos fracturas costales basales (≥ 1: 20,0% vs 32,3%; P = 0,04) que los participantes. Los pacientes perdidos a los 90 días del seguimiento alejado fuero sólo más jóvenes (49,8 ± 16,5 vs 53,4 ± 16,9; P = 0,047) que los participantes.

No obstante, no se observaron otras diferencias clínicas significativas. Fuera de la cohorte en estudio, el 65,6% fueron hombres y la edad media fue de 52,5 años con un rango de 17 a 89 años. Un total de 147 pacientes (30,5%) tenía 1 o más costillas fracturadas y 75 (15,6%) tuvieron 2 o más. Dentro del período de seguimiento inicial de 14 días, el HxT ocurrió en 59 sujetos (12,2%). El HxT fue identificado en el seguimiento a los 7 días en el 87% de los pacientes. Para el manejo del dolor, los pacientes recibieron generalmente opiáceos (76,4%), ibuprofeno y drogas antiinflamatorias no esteroides (AINES) (55,6%) y acetaminofeno (40,9%).

Limitaciones funcionales
En las evaluaciones a los 30 y 90 días, el 58,5% y el 22,8%, respectivamente, de los pacientes tenían aún discapacidades severas o moderadas de la salud física, pero la mejoría era significativa (P < 0,0001). Similarmente, el 19,9% y el 12,1% de los individuos reportaron discapacidades severas o moderadas en el puntaje SMG a los 30 y 90 días, respectivamente (P < 0,01).

Por otra parte, hubo una mejora significativa (P < 0,0001) en todos los otros puntajes medios del SF-12 [95% intervalo de confianza [IC]: sobre el mismo período; los puntajes de FF aumentaron de 72,5 (69,4-75,6) a 85,7 (83,0-88,5).

Los puntajes de RF y DC aumentaron desde 29,1 (24,8-33,4) a 68,0 (63,2-72,8) y 54,7 (51,8-57,6) a 82,9 (80,2-85,5), respectivamente. El patrón de declinación en todos los puntajes SF-12 difirió de acuerdo con la presencia de HxT y el número de costillas fracturadas (P para toda interacción < 0,01). Cuando se comparó a los pacientes sin HxT ni fracturas costales, las diferencias medias para los individuos sólo con HxT, sin fractura costal, disminuyeron de manera estadísticamente significativa en los puntajes SFG, RF y DC a los 30 y 90 días.