Estudio SPRINT | 07 DIC 15

Control de la presión arterial: tratamiento intensivo vs. tratamiento estándar

Este artículo señala los principales resultados del estudio SPRINT, que analizó los beneficios del tratamiento de la presión sistólica para llegar a valores inferiores a 120 mm Hg en relación al objetivo de llegar a valores inferiores a 140 mm Hg.
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Autor/a: Grupo de investigadores del estudio SPRINT N Engl J Med 2015; 373:2103-2116November 26, 2015
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La hipertensión afecta aproximadamente a 1000 millones de adultos en todo el mundo. Entre las personas de más de 50 años, la hipertensión sistólica es la forma más común de hipertensión. La presión sistólica es más importante que la diastólica como factor pronóstico independiente de episodios coronarios, accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca y nefropatía terminal. El estudio Global Burden of Disease identificó la hipertensión como el principal factor de riesgo, entre 67 factores estudiados, de muerte y años de vida perdidos durante 2010.

Estudios clínicos mostraron que el tratamiento de la hipertensión disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares, entre ellas un ACV nuevo (en un 35 - 40%), el infarto de miocardio (en un 15 - 25%) y la insuficiencia cardíaca (en hasta el 64%). Sin embargo, no se sabe a ciencia cierta cuál es el descenso tensional deseable. Estudios de observación mostraron aumento progresivo del riesgo cardiovascular a medida que la presión sistólica aumenta por encima de 115 mm Hg, pero la evidencia disponible de estudios aleatorizados, controlados en la población general de pacientes con hipertensión sólo documenta el beneficio de lograr una presión sistólica < 150 mm Hg.

En un estudio de pacientes con diabetes mellitus tipo 2,la tasa de episodios cardiovasculares importantes fue similar con el descenso tensional por debajo de 120 mm Hg y el descenso habitualmente recomendado de menos de 140 mm de Hg, aunque la tasa de ACV fue menor con menos de 120 mm Hg. Un estudio reciente con pacientes que habían sufrido un ACV comparó el tratamiento para bajar la presión sistólica a menos de 130 mm Hg con el tratamiento para bajarla a menos de 150 mm Hg y no mostró beneficios significativos del objetivo de menor presión con respecto al riesgo global de otro ACV, pero sí un beneficio significativo con respecto al riesgo de ACV hemorrágico.

La hipótesis de que disminuir la presión arterial a menos de 120 mm Hg reduciría los episodios clínicos más que el objetivo estándar fue designada por un grupo de especialistas del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) en 2007 como la hipótesis más importante a probar acerca de la prevención de las complicaciones de la hipertensión entre pacientes sin diabetes. Este artículo muestra los resultados principales del estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), que comparó el beneficio del tratamiento de la presión sistólica para lograr menos de 120 mm Hg con el tratamiento para lograr menos de 140 mm Hg.


Métodos

SPRINT fue un estudio aleatorizado, controlado, abierto, efectuado en 102 centros médicos de los EEUU. Los requisitos para los participantes fueron: tener por lo menos 50 años, presión sistólica de 130 -180 mm Hg y aumento del riesgo cardiovascular (es decir uno o más de los siguientes: enfermedad cardiovascular clínica o subclínica que no fuera ACV; enfermedad renal crónica, salvo riñón poliquístico, con una filtración glomerular estimada (FGe) de 20 a menos de 60 ml por minuto por 1.73 m2 de superficie corporal; riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular del 15% o mayor sobre la base de la puntuación de riesgo de Framingham, o 75 o más años. Se excluyeron los pacientes con diabetes mellitus o ACV previo.

Se asignó a los participantes idóneos a un objetivo tensional <140 mm Hg (grupo de tratamiento estándar) o <120 mm Hg (grupo de tratamiento intensivo). Los participantes y el personal del estudio sabían a qué grupo estaba asignado cada participante, pero no así quienes evaluaban los resultados.

Tras la aleatorización, los tratamientos antihipertensivos se ajustaron según el grupo asignado. Los algoritmos terapéuticos fueron similares a los empleados en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD). Se incluyeron todas las clases principales de antihipertensivos en la lista de medicamentos posibles y se proporcionaron sin cargo a los participantes.

El protocolo estimuló, pero no exigió, el empleo de fármacos con la mayor evidencia de reducción de los episodios cardiovasculares, entre otros los diuréticos tiacídicos, los diuréticos del asa (para los participantes con nefropatía crónica grave) y los bloqueantes beta-adrenérgicos (par aquéllos con enfermedad coronaria). Se estimuló el empleo de clortalidona como el principal diurético tiacídico y de amlodipina como el principal bloqueante de los canales de calcio.

Los medicamentos para los participantes del grupo de tratamiento intensivo se ajustaron mensualmente para lograr una presión sistólica <120 mm Hg. Para los del grupo de tratamiento estándar, los medicamentos se ajustaron para lograr una presión sistólica de 135 - 139 mm Hg. Se estimularon los cambios de los hábitos de vida como parte de la estrategia terapéutica.

Los datos demográficos se obtuvieron antes de iniciar el estudio, al igual que los datos clínicos y de laboratorio, que se obtuvieron e ese momento y ulteriormente cada 3 meses. Se empleó una entrevista estructurada en ambos grupos cada 3 meses para obtener información del propio paciente sobre episodios cardiovasculares. Se obtuvieron historias clínicas y electrocardiogramas para documentar los episodios.

Los episodios adversos graves se definieron como aquéllos que fueron mortales o potencialmente mortales, que produjeron discapacidad clínicamente significativa o persistente, que exigieron hospitalización prolongada o que a criterio de los investigadores representaban un peligro significativo para el participante. Los siguientes son algunos trastornos monitoreados se consideraron como episodios adversos cuando se evaluaron en un servicio de urgencias: hipotensión, síncope, caídas perjudiciales, alteraciones electrolíticas y bradicardia.


Criterios de valoración

El principal criterio de valoración compuesto fue infarto del miocardio, síndrome coronario agudo que no produjo infarto del miocardio, ACV, insuficiencia cardíaca aguda descompensada o muerte por causas cardiovasculares. Los criterios de valoración secundarios fueron los componentes individuales del criterio principal de valoración compuesto, la muerte por cualquier causa y la combinación del criterio principal o la muerte por cualquier causa.

Los criterios de valoración renales fueron diferentes según los pacientes. En aquéllos con nefropatía crónica (FGe <60 ml por minuto por 1,73 m2) se consideró un criterio compuesto de FGe del 50% o más o la aparición

de nefropatía terminal que exigió diálisis o trasplante renal. En los participantes sin enfermedad renal crónica al inicio del estudio, el criterio de valoración renal fue la disminución de la FGe del 30% o más a un valor inferior a 60 ml por minuto por 1.73 m2. Los casos nuevos de albuminuria, (duplicación del índice albúmina urinaria en mg/creatinina en g de menos de 10 a inicio a más de 10 durante el seguimiento, también fueron un criterio de valoración renal.


Resultados

Se incorporaron un total of 9361 participantes entre noviembre de 2010 y marzo de 2013. La intervención se interrumpió antes de su término tras una mediana de seguimiento de 3,26 años (el estudio se había planificado para 5 años), debido a una tasa significativamente menor de los criterios principales de valoración en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar (1,65% por año vs. 2,19% por año; índice de riesgo con el tratamiento intensivo, 0,75; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,64 - 0,89; P<0,001).

Presión arterial

Ambas estrategias terapéuticas produjeron una diferencia rápida y considerable de la presión sistólica entre los dos grupos. A 1 año la presión sistólica media fue 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar, es decir una diferencia de 14,8 mm Hg. La presión diastólica media a 1 año fue 68,7 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y 76,3 mm Hg en el de tratamiento estándar. Durante los 3,26 años de seguimiento, la presión sistólica media fue 121,5 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y 134,6 mm Hg en el de tratamiento estándar y la cantidad media de medicamentos antihipertensivos fue 2,8 y 1,8, respectivamente.

Criterios de valoración

Un episodio del criterio de valoración principal se confirmó en 562 participantes - 243 (1,65% por año) en el grupo de tratamiento intensivo y 319 (2,19% por año) en el grupo de tratamiento estándar. La separación en el criterio principal de valoración entre los grupos fue aparente a 1 año.

Se produjeron 365 muertes- 155 en el grupo de tratamiento intensivo y 210 en el grupo de tratamiento estándar (índice de riesgo, 0,73; IC del 95%, 0,60 – 0,90; P = 0,003). La diferencia de mortalidad entre los grupos fue aparente aproximadamente a los 2 años. El riesgo relativo de muerte por causas cardiovasculares fue un 43% menor con la intervención intensiva que con el tratamiento estándar (P = 0,005).

Entre los participantes con nefropatía crónica antes del inicio del estudio, no se observó diferencia significativa entre los grupos en el criterio de valoración compuesto de disminución de la FGe del 50% o más o el desarrollo de nefropatía terminal, aunque el número de episodios fue pequeño. Entre los participantes que no padecían nefropatía crónica al inicio, la incidencia del criterio de valoración definido por disminución de la FGe del 30% o más a menos de 60 ml por minuto por 1,73 m2 fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo que en el tratamiento estándar (1,21% por año vs. 0,35% por año

(índice de riesgo 3,49; IC del 95%, 2,44 – 5,10; P<0,001).

Episodios adversos graves

Se produjeron episodios adversos graves en 1793 participantes en el grupo de tratamiento intensivo (38,3%) y en 1736 participantes en el grupo de tratamiento estándar (37,1%) (índice de riesgo con el tratamiento intensivo, 1,04; P = 0,25). Los episodios adversos graves de hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas y daño renal agudo o insuficiencia renal aguda fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo que en el de tratamiento estándar. Un total de 220 participantes en el grupo de tratamiento intensivo (4,7%) y 118 participantes en el grupo de tratamiento estándar (2,5%) experimentaron episodios adversos graves relacionados con la intervención (índice de riesgo, 1,88; P<0,001).


Discusión

El estudio SPRINT mostró que entre adultos hipertensos, pero sin diabetes, el descenso de la presión arterial a menos de 120 mm Hg, en relación con el objetivo estándar de menos de 140 mm Hg, produjo tasas significativamente menores de episodios cardiovasculares mortales y no mortales y de muerte por cualquier causa.

Los participantes asignados al grupo de tratamiento intensivo, en relación con aquéllos asignados al grupo de tratamiento estándar, tuvieron un riesgo relativo del criterio principal de valoración un 25% menor; además, el grupo de tratamiento intensivo tuvo menores tasas de varios otros parámetros de valoración importantes, entre ellos la insuficiencia cardíaca (riesgo relativo 38% menor), la muerte por causas cardiovasculares (riesgo relativo 43% menor) y la muerte por cualquier causa (riesgo relativo 27% menor). Estos beneficios con respecto al criterio principal de valoración y a la muerte fueron constantes en todos los subgrupos prespecificados, incluidos los participantes de 75 años o más.

Debido en parte a la disminución menor que la esperada de la FGe y a la terminación precoz del estudio, el número de problemas renales fue pequeño. Entre los participantes con nefropatía crónica antes del inicio del tratamiento, el número de participantes con disminución de la FGe del 50% o más o que llegó a la nefropatía terminal durante el estudio no fue significativamente diferente entre ambos grupos.

Entre los participantes que no padecían nefropatía crónica al inicio, la disminución de la FGe del 30% o más a un valor inferior a 60 ml por minuto por 1,73 m2 fue más frecuente en el grupo de tratamiento intensivo que en el otro grupo (1,21% por año vs. 0,35% por año).

Entre todos los participantes, el daño renal agudo o la insuficiencia renal aguda fue más frecuente en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar. Estas diferencias pueden haber estado relacionadas con el efecto hemodinámico intrarenal reversible de la mayor reducción tensional y el mayor empleo de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes de los receptores de angiotensina en el grupo de tratamiento intensivo.

Los resultados del estudio SPRINT aportan considerablemente a la evidencia de los beneficios del descenso de la presión sistólica, especialmente en pacientes mayores con hipertensión.

Un componente importante de la controversia sobre la elección del objetivo tensional fueron los datos insuficientes sobre los riesgos y los beneficios de objetivos para la presión arterial menores a 150 mm Hg. El estudio SPRINT proporciona evidencia de beneficios para una meta tensional más baja aún que la recomendada actualmente para la mayoría de los pacientes con hipertensión.

Es inevitable comparar entre el estudio SPRINT y el ACCORD, porque ambos analizaron objetivos idénticos para la presión arterial (<120 mm Hg vs. <140 mm Hg). En contraste con los datos del SPRINT, los beneficios cardiovasculares y sobre la mortalidad observados en el estudio ACCORD no fueron estadísticamente significativos y fueron de menor magnitud.

La diferencia en los resultados entre ambos estudios podría ser debida a las diferencias en el diseño de los mismos, a las interacciones terapéuticas o al azar.

En el estudio ACCORD, el objetivo tensional más bajo se asoció con un 41% de menor incidencia de ACV que con una presión más alta. El grupo de tratamiento intensivo en el SPRINT tuvo una de incidencia de ACV un 11% menor, valor no significativo.

En el estudio SPRINT, se observaron diferencias significativas entre los grupos en algunos efectos adversos que se atribuyeron a la intervención. La hipotensión ortostática observada durante alguna visita de control fue menos frecuente en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar (P = 0,01), pero el síncope fue más común entre los participantes del grupo de tratamiento intensivo que en el del otro grupo (3,5% vs. 2,4%,

P = 0,003), al igual que la hipotensión (3,4% vs. 2,0%, P<0,001). Hubo mayores tasas de daño renal agudo o insuficiencia renal aguda en el grupo de tratamiento intensivo. Es necesario contrapesar los efectos adversos con los beneficios con respecto a episodios cardiovasculares y muerte que se asocian con el tratamiento intensivo de la presión sistólica.

Las fortalezas del SPRINT son el gran tamaño de la muestra, la diversidad de la población (incluida una gran proporción de pacientes de 75 años o más) y el éxito para lograr la diferencia prevista de la presión sistólica entre los dos grupos durante todo el estudio. El no poder generalizar los resultados a poblaciones no incluidas en el estudio- como personas con diabetes, con ACV previo o personas menores de 50 años- es una limitación.

Los resultados del SPRINT plantean cuestiones prácticas importantes. El descenso dela presión arterial a menos de 140/90 mm Hg se logró sólo en alrededor del 50% de la población general de los EEUU, lo que sugiere que aún lograr estas cifras es difícil. Tras excluir a los pacientes con hipertensión más grave, el descenso a menos de 120 mm Hg exigió, en promedio, un antihipertensivo más. Estas observaciones sugieren que lograr una presión sistólica menor de 120 mm Hg en la población total de pacientes con hipertensión sería más difícil y llevaría más tiempo que lograr el objetivo de 140 mm Hg y también exigiría un mayor costo en medicamentos y más visitas al médico.


En conclusión, tener como objetivo una presión sistólica menor de 120 mm Hg, en relación un menos de 140 mm Hg, en pacientes en alto riesgo de episodios cardiovasculares, pero sin diabetes, produjo menores tasas de episodios cardiovasculares importantes no mortales y de muerte por cualquier causa. Sin embargo, algunos efectos adversos se produjeron frecuencia significativamente mayor con el objetivo más bajo.

Comentario y resumen: Dr. Ricardo Ferreira

 

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