Revisión en profundidad | 06 DIC 18

Candidiasis invasiva

La candidiasis invasiva es la micosis más común entre los pacientes hospitalizados en los países desarrollados. Comprende la candidemia y la candidiasis de los tejidos profundos.
Autor/a: Kullberg BJ, Arendrup MC N Engl J Med 2015;373:1445-56.
INDICE:  1.  | 2. Bibliografia

La candidiasis invasiva es la micosis más común entre los pacientes hospitalizados en los países desarrollados. Comprende la candidemia y la candidiasis de los tejidos profundos. La candidemia es la más frecuente.

La candidiasis de los tejidos profundos proviene de la diseminación hematógena o de la inoculación directa de cándida en un lugar estéril, como la cavidad peritoneal.

La mortalidad entre los pacientes con candidiasis invasiva es de hasta el 40%, incluso en los pacientes que reciben tratamiento. Además, el desplazamiento global a favor de las especies de cándida no albicans es preocupante, al igual que la resistencia a los antimicóticos.

Epidemiología

La candidiasis invasiva afecta a más de 250.000 personas por año en todo el mundo y provoca más de 50.000 muertes. La candidemia a menudo se cita como la cuarta enfermedad más frecuente del torrente sanguíneo.

Aunque esta estadística corresponde a las unidades de cuidados intensivos (UCI), en la mayoría de los estudios demográficos la candidemia se encuentra entre la séptima y la décima infección hemática más frecuente. Las tasas de incidencia están en aumento o estables en casi todas las regiones, aunque se han informado tasas en disminución en zonas de alta incidencia tras mejoras en la higiene.

La incidencia de candidemia es específica para la edad. Las tasas máximas se observan en los extremos etarios. Los factores de riesgo más importantes para la candidiasis invasiva son los catéteres vasculares centrales, la cirugía reciente (especialmente la cirugía con filtraciones en las anastomosis) y la administración de antibióticos de amplio espectro.

Aunque la candidemia es la manifestación más común de la candidiasis invasiva, las formas con hemocultivos negativos son síndromes como la candidiasis diseminada crónica (hepatoesplénica) en pacientes con cáncer hematológico y la infección profunda de otros órganos o lugares, tales como huesos, músculos, articulaciones, ojos, o sistema nervioso central.

La mayoría de estas infecciones surgen a partir de una infección hemática anterior o no diagnosticada. A la inversa, puede haber introducción directa de cándida en un lugar estéril y producir, por ejemplo, candidiasis renal ascendente o peritonitis candidiásica tras la cirugía intestinal.

Las infecciones profundas pueden ser limitadas o generar candidemia secundaria. Los pocos datos publicados sugieren que la candidiasis abdominal invasiva puede ser mucho más frecuente de lo que se supone.

"Los factores de riesgo más importantes para la candidiasis invasiva son los catéteres vasculares centrales, la cirugía reciente (especialmente la cirugía con filtraciones en las anastomosis) y la administración de antibióticos de amplio espectro."

Especies de cándida
La distribución de las especies cambió en las últimas décadas. Tras ser las especie dominante, la Candida albicans hoy en día representa sólo la mitad de las cepas detectadas. La C. glabrata surgió como microrganismo importante en Europa del norte, los EEUU y Canadá, mientras que la C. parapsilosis predomina en el sur de Europa, en Asia y en América del sur. Estos cambios se deben tener en cuenta para el tratamiento, ya que cada especie tiene diferente sensibilidad.

La virulencia de cada especie también es muy diferente. C. parapsilosis y C. krusei son menos virulentas que C. albicans, C. tropicalis, y C. glabrata. A pesar de su baja virulencia, C. parapsilosis puede crecer muy bien en algunos ambientes debido a su capacidad para adherirse a los dispositivos médicos y su propensión a colonizar la piel, características que facilitan los brotes intrahospitalarios. Otras especies menos frecuentes son C. dubliniensis, C. lusitaniae, C. kefyr, y C. guilliermondii.

Immunogenética de las infecciones por Cándida
La mayoría de los pacientes de la UCI no adquieren candidiasis invasiva, aunque compartan los mismos factores de riesgo. Es probable que ciertos pacientes sean más proclives a la infección debido a la variación en los genes que confieren susceptibilidad a la infección.

Un gran estudio clínico reveló que la susceptibilidad a la candidemia era mayor entre pacientes de América del norte y de Europa que tenían polimorfismos de un solo nucleótido (PSN) en la vía del receptor tipo toll 1–interferon-γ, que en una cohorte de control emparejada para la enfermedad de base. En un estudio en el que se evaluó la susceptibilidad a la candidemia, se identificaron tres nuevos genes asociados con aumento del riesgo de enfermedad.

Asimismo, la progresión de la enfermedad y la candidemia persistente a pesar del tratamiento se asociaron con polimorfismos de las citocinas que generaron aumento de los niveles circulantes de interleucina 10 antinflamatoria o disminución de los niveles de interleucina 12b proinflamatoria.

Estos datos señalan la importancia del equilibrio de las citocinas, tanto para la susceptibilidad a adquirir candidiasis invasiva como para la capacidad de eliminar la infección una vez que ésta se diseminó. La identificación de alelos específicos relacionados con el riesgo de enfermedad y de vías de las citocinas asociadas con resultados desfavorables sugiere que las estrategias de pesquisa basadas sobre la presencia o la ausencia de ciertos PSN pueden ayudar a identificar a pacientes en riesgo para los que el tratamiento antimicótico o la inmunoterapia complementaria podría ser útil.

Diagnóstico

Los hemocultivos pueden ser diagnósticos durante el período de candidemia, mientras que los hemocultivos obtenidos de pacientes con infecciones profundas, hematógenas, a menudo son negativos

La detección de la candidiasis invasiva puede ser directa, mediante el cultivo de muestras de sangre o de tejidos de lugares normalmente estériles, o indirecta, en la que se emplean marcadores indirectos y análisis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

El cultivo es actualmente el único método diagnóstico que permite pruebas de sensibilidad ulteriores. La sensibilidad de los hemocultivos es del 21 - 71%, según estudios de autopsias.

Los hemocultivos pueden ser diagnósticos durante el período de candidemia, mientras que los hemocultivos obtenidos de pacientes con infecciones profundas, hematógenas, a menudo son negativos. Una limitación de los hemocultivos es que los resultados demoran y el resultado positivo puede ser tardío.

El hemocultivo positivo obliga al inicio inmediato del tratamiento y a la búsqueda de focos metastáticos. Los antígenos de Cándida mannan y los anticuerpos antimannan y el β-d-glucano son los principales marcadores indirectos de la candidiasis invasiva.
La ventaja principal del β-d-glucano es su valor pronóstico negativo para la candidiasis invasiva en contextos donde la prevalencia es de baja a moderada.

Profilaxis
Hasta ahora, el empleo de profilaxis antimicótica en pacientes en la UCI ha recibido poco apoyo de estudios clínicos, excepto por su uso en grupos específicos de alto riesgo.

En pacientes sometidos a cirugía abdominal reciente y que sufren perforaciones gastrointestinales recurrentes o pérdidas a través de la anastomosis, la profilaxis con fluconazol fue eficaz. La profilaxis antimicótica generalmente tuvo tendencia a reducir la incidencia de candidemia en aproximadamente el 50%, pero esta estrategia no mejoró la supervivencia.

Un estudio reciente aleatorizado, controlado con placebo, empleó profilaxis con caspofungina en pacientes en la UCI con alto riesgo de candidiasis invasiva. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de candidemia, mortalidad por todas las causas, empleo de antimicóticos o duración de la hospitalización en la UCI. 

Por ahora, la profilaxis antimicótica se debe limitar a los pacientes en los que se demostró su utilidad: pacientes con pérdidas por anastomosis gastrointestinales, pacientes sometidos a trasplante de páncreas o de intestino delgado, determinados pacientes sometidos a trasplante de hígado que tienen alto riesgo de candidiasis y recién nacidos prematuros con bajo peso extremo en ambientes con alta incidencia de candidiasis neonatal.

Tratamiento temprano
Estudios de observación retrospectivos sugirieron que el tratamiento antimicótico temprano basado sobre los síntomas o los biomarcadores se asocia con reducción de la mortalidad entre pacientes con candidiasis invasiva.

Análisis multifactoriales recientes identificaron que el empleo temprano de tratamiento antimicótico apropiado y el control de la fuente de infección son los principales determinantes de supervivencia. Estas estrategias no han sido validadas por estudios prospectivos.

Otros enfoques más refinados son el tratamiento manejado por reglas pronósticas basadas sobre factores de riesgo clínicos, la presencia de la colonización por cándidas y los resultados de las pesquisas de β-d-glucano plasmático, pero hasta la fecha no se mostró disminución de la mortalidad o de la duración de la hospitalización en estudios prospectivos.

En lugar de considerarlas como herramientas diagnósticas definitivas, las reglas pronósticas y las pruebas no basadas sobre cultivos se deben ver como marcadores que ayudan a evaluar la posibilidad de que el paciente sufra candidiasis invasiva.

 

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