Antes de la intervención coronaria percutánea | 18 ABR 16

Efectos de la administración de dosis altas de rosuvastatina

El pretratamiento con dosis altas de rosuvastatina mejora la perfusión del miocardio y reduce la incidencia de eventos cardiovasculares mayores y el daño del miocardio en el contexto del procedimiento.
Resumen: Los resultados del metanálisis con 14 estudios indican que en los enfermos sometidos a intervención coronaria percutánea, el pretratamiento con dosis altas de rosuvastatina mejora la perfusión del miocardio y reduce la incidencia de eventos cardiovasculares mayores y el daño del miocardio en el contexto del procedimiento.

Introducción

Los pacientes con enfermedad coronaria (EC) habitualmente son sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). Si bien la ICP se considera una intervención segura, aun en la actualidad, el daño del miocardio en el contexto del procedimiento (DMP) es una complicación posible. El DMP obedece a oclusión, embolismo distal, disección coronaria e inflamación.

En un estudio, el DMP se asoció con aumento de los índices de mortalidad durante el seguimiento (hazard ratio [HR] = 1.2; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.04 a 1.39). Si bien el tratamiento antitrombótico y con vasodilatadores reduce el riesgo de DMP, diversos estudios recientes sugirieron que el pretratamiento con estatinas disminuye el riesgo de DMP y de eventos cardiovasculares mayores (ECVM), en los pacientes sometidos a ICP.

Igualmente, en un metanálisis de 13 estudios clínicos aleatorizados, con 3341 enfermos, la administración de dosis de carga de estatinas redujo sustancialmente los índices de ECVM a los 30 días y la incidencia de DMP, en pacientes sometidos a ICP. Sin embargo, en dicha investigación no se estableció la eficacia del tratamiento con estatinas en enfermos con angina de pecho estable o síndromes coronarios agudos (SCA), ya que los sujetos no fueron clasificados en grupos clínicos.

En cambio, en otro metanálisis con 5526 enfermos de 24 trabajos clínicos aleatorizados, los beneficios cardioprotectores de las estatinas se comprobaron en los enfermos que no habían recibido estos fármacos con anterioridad y en los pacientes con SCA. En ese estudio, no obstante, no se incluyeron los ensayos más recientes realizados en pacientes tratados con rosuvastatina en dosis altas.

Los autores recuerdan que la rosuvastatina ejerce efectos antioxidantes, antitrombóticos, antiinflamatorios y protectores cardiovasculares; en diversos trabajos, la administración de dosis altas de rosuvastatina se asoció con índices más bajos de ECVM y de DMP, en pacientes sometidos a ICP. Sin embargo, la mayoría de los estudios analizados incluyeron muestras reducidas de pacientes, de modo que los hallazgos fueron difíciles de interpretar. En la presente revisión sistemática se analizaron los beneficios clínicos de la administración de dosis altas de rosuvastatina antes de la ICP.
 
Métodos

Los artículos, publicados hasta junio de 2015, se identificaron a partir de una búsqueda bibliográfica en Pubmed, Embase, el Cochrane Central Register of Controlled Trials y la ISI Web of Science. Se incluyeron estudios clínicos aleatorizados (ECA) realizados en pacientes con SCA (infarto agudo de miocardio [IAM] con elevación del segmento ST [IAMEST], angina de pecho inestable, angina de pecho estable o IAM sin elevación del segmento ST [IAMSEST]).

En los trabajos se pudieron incluir enfermos que no habían sido tratados con estatinas o pacientes que recibían estatinas. Las investigaciones debían referir la incidencia de ECVM (mortalidad, IAM espontáneo, revascularización del vaso blanco o DMP, luego de la ICP). El flujo posterior a la ICP se clasificó según los criterios Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI).

Se tuvieron en cuenta el año de publicación, el tamaño de las muestras, el tipo de pacientes, los hallazgos clínicos, los esquemas de terapia con estatinas antes y después de la ICP, la duración del estudio y la definición del DMP. Se consideraron la mortalidad, los índices de IAM espontáneo, de revascularización del vaso blanco y de ECVM durante el período de seguimiento.

La calidad de los estudios se determinó con el Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Los criterios principales de valoración fueron los índices de ECVM y de DMP, definidos según los artículos originales.

El flujo TIMI final fue un criterio secundario de valoración. Se efectuaron análisis por subgrupos según la condición clínica basal (SCA o angina de pecho estable) y el tratamiento con estatinas (sin terapia previa o con tratamiento anterior). Se calcularon los odds ratio (OR), con IC 95%. La heterogeneidad entre los estudios se estableció con el estadístico I2 (I2 > 50%); según el grado de heterogeneidad se aplicaron modelos de efectos fijos o aleatorios. El sesgo de publicación se determinó con gráficos en embudo y pruebas de Egger.
 
Resultados

Se identificaron 366 artículos, 14 de los cuales fueron aptos para la presente revisión, con la inclusión de 3273 pacientes (1671 tratados con dosis altas de rosuvastatina y 1602 enfermos asignados a los grupos de control).

Los estudios se publicaron entre 2010 y 2014. En diez trabajos sólo se incluyeron enfermos sin tratamiento previo con estatinas; en un estudio se analizaron únicamente pacientes que recibían estatinas, mientras que en las tres investigaciones restantes se evaluaron los dos tipos de enfermos.

En cinco investigaciones se estudiaron pacientes con angina de pecho estable, en seis trabajos se incluyeron enfermos con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST), en dos ensayos se evaluaron sujetos con IAMEST y en un trabajo se incluyeron pacientes con SCA. En trece investigaciones se indicó pretratamiento con rosuvastatina durante un breve período (24 horas), en tanto que en el último estudio se indicó pretratamiento durante 5 a 7 días.

Alrededor de las dos terceras partes de los participantes eran de sexo masculino, la mayoría presentaba hipertensión arterial y la tercera parte tenía diabetes. Los pacientes evaluados en todos los estudios recibieron aspirina y clopidogrel antes de la ICP; en cuatro trabajos, los enfermos fueron tratados con una dosis de carga de clopidogrel de 600 mg. Los participantes de 11 estudios recibieron inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. En alrededor del 80% de los enfermos de siete estudios se colocaron stents liberadores de fármacos.

En diez investigaciones se evaluaron los efectos de la administración de dosis altas de rosuvastatina antes de la ICP sobre el flujo TIMI de grado 3, luego de la intervención; se aplicaron modelos de efectos fijos debido a que no se comprobó heterogeneidad importante (I2 = 0%; p = 0.91). El pretratamiento con rosuvastatina se asoció con un incremento relativo del 61% del flujo TIMI de grado 3, luego de la ICP (OR = 1.61; IC 95%: 1.09 a 2.38; p = 0.02).

En doce estudios se analizó, mediante modelos de efectos fijos (I2 = 0%; p = 0.89), la influencia de la rosuvastatina sobre el índice de ECVM. El pretratamiento con rosuvastatina indujo una disminución relativa del 58% en la incidencia de ECVM (OR = 0.42; IC 95%: 0.29 a 0.61; p < 0.00001).

En doce estudios se determinaron los efectos de la administración de dosis de carga de rosuvastatina antes de la ICP sobre el DMP; debido a que se comprobó heterogeneidad sustancial(I2 = 53%; p = 0.01) se aplicaron modelos de efectos aleatorios. El pretratamiento con rosuvastatina se acompañó de una reducción relativa del 60% en la frecuencia de DMP (OR = 0.40; IC 95%: 0.25 a 0.63; p < 0.0001).

 

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