Riesgos cardiometabólicos y obesidad

La prevalencia de la obesidad severa entre los niños y adultos jóvenes se incrementó en los años recientes y ha dado lugar a una mayor conciencia y preocupación por la salud cardiovascular y metabólica de las personas en este grupo de edad. En 1999-2004, casi el 4% de los niños y adultos jóvenes en los Estados Unidos de 2 a 19 años fueron clasificados como con obesidad severa, y tan recientemente como en 2011-2012, la prevalencia de obesidad severa aumentó a aproximadamente el 6% en este grupo de edad; sin embargo, no es clara la prevalencia de factores de riesgo cardiometabólico que acompaña a la obesidad grave en estos niños y adultos jóvenes.

Los factores de riesgo cardiometabólico son más frecuentes entre los niños y adultos jóvenes con sobrepeso u obesidad que entre los de peso saludable. Sin embargo, el uso de una única categoría para la obesidad no tiene en cuenta la diversa gravedad de la obesidad.

La Asociación Americana del Corazón identificó varios estudios relativamente pequeños que mostraron que las formas más graves de la obesidad se asocian con un mayor riesgo inmediato de complicaciones relacionadas con el peso, incluyendo niveles anormales de lípidos y glucosa en sangre y aumento de los niveles de presión arterial; sin embargo, en estos estudios fueron utilizadas varias definiciones de obesidad severa.

Los factores de riesgo cardiometabólico son más frecuentes entre los niños y adultos jóvenes con sobrepeso u obesidad que entre los de peso saludable.

Ahora existen guías claras para definir la obesidad severa como el 120% del percentil 95 del índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) y para definir la obesidad notablemente severa como el 140% del percentil 95.

Para los niños cerca de la edad adulta, estas curvas de percentil alto aproximan un IMC de al menos 35 para la obesidad severa (obesidad clase II) y un IMC de al menos 40 para la obesidad marcadamente severa (obesidad clase III). Para mejorar la comprensión de la distribución de los factores de riesgo cardiometabólicos, los autores examinaron la prevalencia de múltiples factores de riesgo cardiometabólico según la severidad de la obesidad usando datos representativos a nivel nacional.

Métodos:

Fuente de datos y diseño del estudio
Se obtuvieron datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES en inglés, 1999-2012). El NHANES incluye una muestra estratificada, de múltiples etapas probabilísticas de la población civil, no institucionalizada de los EE.UU... Los datos obtenidos incluyeron respuestas a una entrevista en el hogar de una variedad de variables demográficas y temas de salud, hallazgos de un examen físico realizado en un centro de exámenes móvil que incluyó talla y peso, y análisis de laboratorio.

El Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS en inglés) diseñó la NHANES y recogió los datos después de la obtención del consentimiento informado por escrito de los participantes o sus padres o tutores y el asentimiento de los menores de edad; la mayoría de los componentes de la NHANES, incluyendo los utilizados en el presente estudio, están públicamente disponibles.

El primer autor diseñó y realizó los análisis, sin entrada en la NCHS, y asume la responsabilidad del análisis. La junta de revisión institucional de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, de conformidad con el Código de Regulaciones Federales, considera que este estudio está exento de revisión adicional y de la obligación de obtener el consentimiento informado por escrito, ya que sólo utilizó datos secundarios desprovistos de identificación.

Muestra del estudio
La muestra del estudio incluyó a participantes de la NHANES que tenían de 3 a 19 años en el momento del examen. Los autores excluyeron 513 niños y adultos jóvenes en los que  faltaban los valores de IMC. Debido a que el enfoque de los autores era sobre la obesidad, se excluyeron 807 participantes que tenían bajo peso y 15469 participantes que tenían un peso saludable (es decir, todos los participantes que tenían un percentil de IMC por debajo de 85 para la edad y sexo específico, como se define a continuación). Por lo tanto, la muestra final fue de 8579 niños y adultos jóvenes. Debido a que ciertas medidas NHANES tienen un marco de muestreo más específico (por ejemplo, limitado a edades específicas), medidas reportadas específicas tenían diferentes tamaños de muestra.

Estado del peso
Los autores clasificaron el estado del peso utilizando las mediciones de altura y peso obtenidas en el momento del examen físico realizado por la NHANES para calcular el IMC y para determinar el percentil de IMC, que derivaron de las tablas de crecimiento de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC en inglés) utilizando el código SAS que fue desarrollado para este propósito.

En 2011-2012, la NHANES informó la edad en años para los niños y adultos jóvenes de 2 a 19 años, en lugar de edad en meses como en versiones anteriores; la edad en meses se informó sólo para los niños desde el nacimiento hasta los 2 años. Para estimar la prevalencia de la obesidad consistentemente a través del período de estudio, los autores utilizaron los puntos medios de las edades de los niños en todos los cálculos (por ejemplo, un niño de 11 años, fue considerado como de 11,5 años). Este método de cálculo rindió las tasas de prevalencia que eran similares a los cálculos basados en la edad en meses, con diferencias de 0,1 a 0,2 puntos porcentuales, y fue utilizado para todos los ciclos de la NHANES de 2 años para garantizar la coherencia en las determinaciones de la condición de peso.

Las categorías de peso de acuerdo a los percentiles de IMC específicos por edad y sexo que se utilizaron en el presente estudio fueron los siguientes: sobrepeso (percentil ≥ 85 a <95), obesidad clase I (percentil ≥95 a <120 del percentil 95), obesidad clase II (≥120% a <140% del percentil 95, o IMC ≥35, lo que fuera inferior), y obesidad clase III (≥140% del percentil 95, o IMC ≥40, lo que fuera más bajo). Las definiciones de peso saludable, sobrepeso, y obesidad se basan en las recomendaciones del CDC, y la definición de obesidad clase II se basó en la recomendación de la Asociación Americana del Corazón.

Los autores utilizaron el rango de 120% a menos de 140% del percentil 95 para definir obesidad clase II en lugar del percentil 99 o superior, ya que la primera definición se ha demostrado que tiene una mayor estabilidad en los procedimientos de estimación. Los autores utilizaron el 140% del percentil 95 para definir obesidad clase III porque se aproxima a un IMC de 40 a finales de la adolescencia, la misma edad en la que el 120% del percentil 95 se aproxima a un IMC de 35.

Entre los adultos, las personas con estos rangos de IMC son considerados de mayor riesgo de muerte precoz. Los percentiles de IMC en el presente estudio no fueron derivados de la muestra del estudio que los autores evaluaron pero fueron definidos por las tablas de crecimiento del CDC que utilizaron una muestra histórica; esto permitió una categorización consistente de la condición del peso a lo largo de toda la muestra del estudio.

Factores de riesgo cardiometabólico
Debido a que se evaluaron niños y adultos jóvenes, los autores examinaron las variables que se asocian con riesgo cardiometabólico conocido en lugar de puntos finales duros de eventos cardiovasculares. Se midieron los niveles de colesterol total y la lipoproteína de alta densidad (HDL en inglés) en la muestra completa del estudio en los rangos de edad específicos, mientras que las mediciones de lipoproteína de baja densidad (LDL) y los niveles de triglicéridos se limitaron a un subgrupo de los participantes que se sometieron a un examen matutino como parte de los procedimientos del estudio NHANES.

Los tiempos de ayuno variaron entre los participantes en los que se realizaron los estudios de laboratorio en ayunas. Los autores utilizaron valores de corte estándar para los niveles de colesterol total (≥200 mg por decilitro [> 5,18 mmol por litro]), colesterol HDL (<35 mg por decilitro [<0,9 mmol por litro]), colesterol LDL (≥130 mg por decilitro [≥3,4 mmol por litro]), y triglicéridos (≥150 mg por decilitro [> 1,7 mmol por litro]) para definir valores anormales; cuando las recomendaciones para los valores de corte eran inconsistentes, eligieron la definición más conservadora.

La presión sanguínea se registró como el valor medio de hasta tres mediciones o como una sola medida (86% de los niños y adultos jóvenes tenían tres mediciones, 8% tenía dos, y 6% tenía una). Para los niños menores de 18 años, los autores utilizaron tablas estandarizadas de presión arterial en las que se determinaron valores anormales de acuerdo a la edad, sexo y altura; se define valor anormal como cualquier valor que estaba en al menos el percentil 95 en aquellas tablas. Para los adultos jóvenes de 18 y 19 años, se utilizaron puntos de corte de 140 mmHg para la presión arterial sistólica y de 90 mmHg para la presión diastólica.

Se midieron los niveles de hemoglobina glicosilada en todos los participantes de 12 años o mayores, como parte de las mediciones estándar de laboratorio de la NHANES; un valor mayor de 5,7% se definió como anormal. La glucosa en ayunas se midió en el subgrupo de los participantes de NHANES que asistieron a la consulta por la mañana; se definió un valor de 100 mg por decilitro o mayor (≥5,6 mmol por litro) como anormal. Las definiciones de valores anormales para la hemoglobina glicosilada y la glucosa en ayunas se basaron en las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes para la identificación de personas en alto riesgo de diabetes.

La información detallada sobre la recolección y los procedimientos de medición de la NHANES pueden encontrarse en el Manual de Procedimientos de Laboratorio NHANES. Las medidas específicas obtenidas y el grupo de edad para el que se obtuvieron varían por ciclo de NHANES. El marco de muestreo para cada medida de laboratorio se detalla en el contenido del catálogo NHANES. Los autores no limitaron los valores de lípidos a los medidos cuando los participantes estaban en ayunas porque las investigaciones anteriores demostraron que las diferencias en los valores de acuerdo a la condición de ayuno son mínimas.

Análisis estadístico
Los resultados primarios del análisis bivariado son presentados como valores medios para las variables cardiometabólicas y para la prevalencia de los factores de riesgo cardiometabólico, de acuerdo con el estado del peso. Todas las diferencias fueron examinadas utilizando la prueba de Wald ajustada. Los autores solo presentaron los resultados de las pruebas de Wald articuladas de las diferencias entre las cuatro categorías de peso e incluyeron los intervalos de confianza del 95% para permitir una mayor interpretación de las diferencias entre grupos específicos (por ejemplo, la obesidad de clase II en comparación con la obesidad clase III).

Los autores presentaron valores medios para todos los niños y adultos jóvenes, así como para los hombres y mujeres participantes por separado. Debido a que la cuantificación del riesgo es fundamental para el desarrollo de políticas, los autores informaron los resultados de un nuevo examen de la prevalencia de factores de riesgo cardiometabólico por categoría de peso de acuerdo a los subgrupos definidos por edad, sexo, y raza o grupo étnico. Las categorías de edad, sexo y raza o grupo étnico se especificaron antes del análisis, y los autores reportaron todos los factores de riesgo cardiometabólico para cada uno. Los autores informan los tamaños de la muestra a lo largo de sus resultados como referencia, pero todos los valores promedio, porcentajes, valores de prevalencia y resultados de pruebas estadísticas reportados se ponderan para representar a la población de E.E.U.U.

Los análisis multivariables se realizaron utilizando modelos lineales generalizados con un enlace logarítmico. Se utilizó la exponenciación de los coeficientes para reportar los cocientes de riesgos para el efecto de la gravedad de la obesidad en los riesgos cardiometabólicos. Todos los análisis se ajustaron para los estratos,  las unidades de muestreo, y los pesos de probabilidad utilizados en el diseño de la encuesta compleja del NHANES y se llevaron a cabo utilizando las rutinas de estimación de la encuesta en el software Stata, versión 13.1 (StataCorp). Se agruparon todos los años y ajustaron el peso de probabilidad en consecuencia, según las indicaciones del NCHS.